Язвенные гатродуоденальные кровотечения.

Тяжесть кровотечения характеризует количество извергающейся наружу крови с рвотными массами и из прямой кишки, выраженность нарушения гемодинамики, интегральным показателем которой является индекс шока и анемия.

Классификация степени тяжести кровотечения (П.Н.Напалков, 1971).

1-я степень тяжести – легкое или острое малое кровотечение – до 500 мл (10% ОЦК) проявляется рвотой кровью или чаще оформленным темного цвета калом. Гемодинамика не страдает, индекс шока (ИШ) – отношение частоты пульса к систолическому артериального давлению равен 0,8.

2-я степень тяжести – потеря около 1000 мл крови (20% ОЦК) средней тяжести однократное или повторное кровотечение. Отмечается рвота кровью или неоформленный черного цвета кал. Возможны умеренные нарушения гемодинамики, что зависит от скорости кровопотери: ИШ – 0,9 –1,2.

3-я степень тяжести – тяжелое кровотечение – объем кровопотери составляет 1500-2000 мл (30% ОЦК). Наблюдается рвота сгустками крови: кал дегтеобразный. Выраженные нарушения гемодинамики, коллапс с падением давления до 80 мм рт. ст. ИШ – 1,3-1,4.

4-я степень тяжести – сверхострое (профузное) кровотечение с потерей до 2500-3000 мл крови (40-50% ОЦК). Обильная рвота сгустками крови, картина геморрагического шока с потерей сознания, непроизвольной дефекацией – кал жидкий, бурого цвета, малоизмененной кровью. ИШ 1,5-2,0.

Диагностика должна ответить на 3 основных вопроса: что послужило источником кровотечения, продолжается ли кровотечение и каков его темп, какая тяжесть перенесенного кровотечения.

Для постановки диагноза несомненно важны данные анамнеза, клинические проявления кровотечения, информация, полученная при физикальном обследовании больного. Из вспомогательных методов исследования наибольшее значение имеет эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), позволяющая установить причину кровотечения и, если кровотечение язвенной этиологии, то уточнить локализацию язвы, её размеры, состояние гемостаза в язве, а именно: гемостаз стабильный – дно язвы серого цвета, покрыто фибрином; нестабильный: дно язвы выполнено сгустком крови или виден тромбированный сосуд; продолжающееся кровотечение и его темп. Хирург обязан присутствовать при эндоскопическом исследовании. Рентгеновское исследование, как метод экстренной диагностики, отошел на второй план и применяется после остановки кровотечение по строгим показаниям. Исследование в динамике общего анализа крови с определением гематокрита отражает тяжесть кровопотери.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью гемостаза - временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. С этой целью применяется моноактивная диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование, инъекции абсолютного этанола.

Экстренная операция показана больным с продолжающимся кровотечением 3-й и, тем более, 4-й степени тяжести. Больным, перенесшим эпизод тяжелого кровотечения, при нестабильном гемостазе имеется возможность провести кратковременную предоперационную подготовку. Активной тактики следует придерживаться и в ситуации, когда за короткий промежуток времени наблюдалось несколько эпизодов кровотечения, каждый из которых был средней степени тяжести. При стабильном гемостазе оперативное вмешательство можно отложить и на сутки, если это необходимо для более тщательного обследования и подготовки. Операцию, которую приходится выполнять позже двух суток с момента возникновения эпизода кровотечения на фоне его рецидива С.С.Юдин назвал операцией «отчаяния».

Консервативной терапией ограничиваются у больных с кровотечением 1-й и у большинства больных со 2-й степенью тяжести. Однако, если имеются еще и другие осложнения язвенной болезни (пенетрация, стенозирование пилородуоденального канала) или если язва больших размеров, атипичной локализации, при длительном язвенном анамнезе и безуспешности проводимого лечения, то больной оперируется в отсроченном порядке – без выписки из стационара. Основным требованием к операции является удаление язвенного субстрата, обеспечение надежного, окончательного гемостаза. При локализации язвы в желудке обычно выполняется резекция 2/3 органа; при язве субкардиального отдела желудка – трубчатая резекция по Сумину; при язве ДПК, пенетрирующей в головку поджелудочной железы – резекция желудка с экстрадуоденизацией язвы. В случае локализации язвы на передней стенке луковицы ДПК адекватным вмешательством является иссечение язвы с пилоропластикой по Старр-Джадду и ваготомия. При низких, «парафателярных» язвах допустимо прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы и резекция на выключение. Ограничение оперативного вмешательства только прошиванием кровоточащего сосуда используется исключительно редко – при крайней тяжести состояния больного, недостаточном опыте хирурга, особенно при наличии инфильтрата или выраженном спаечном процессе, затрудняющим выполнение резекции желудка. Что касается иссечения язвы желудка при ее типичной локализации, то такой объем вмешательства может привести к резкой деформации желудка и, кроме того, техника его выполнения не так проста.