Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Острый живот» при эхинококкозе и альвеококкозе




Наиболее распространенные паразитарные заболева­ния печени (эхинококкоз и альвеококкоз) могут ослож­ниться явлениями острой внутрибрюшинной катастрофы, требующей срочного хирургического вмешательства.

При эхинококкозе такими осложнениями являются нагноение или перфорация паразитарной кисты, а при альвеококкозе — нагноение паразита или прорыв очага распада в брюшную полость. Нагноение эхинококковой кисты встречается от 15 до 34% всех случаев эхинококкоза (Р. П. Аскерханов, О. Б. Милонов, А. А. Шалимов). Обычно нагнаиваются «мертвые» кисты у лиц пожилого и старческого возраста. В нагноившихся кистах чаще обнаруживается кишечная палочка, стафилококк, стреп­тококк (И. Я. Дейнека, 1968).

Клинико-диагностическая программа. Нагноение эхи­нококковой кисты характеризуется внезапным ухудше­нием удовлетворительного до этого состояния больного. Появляются постоянные пульсирующие боли в правой верхней половине живота, температура приобретает гектический характер. Появляется пальпаторная болезнен­ность в правом подреберье тем значительнее, чем ближе к поверхности расположен гнойник. Нередко опреде­ляется увеличение той доли печени, где располагается киста. Резко болезненно поколачивание в области, нижних ребер. При легкой пальпации определяется часто вблизи кисты легкое мышечное напряжение. Отличием нагноившегося эхинококка от истинного микробного абсцесса печени является более мягкое клиническое тече­ние заболевания и менее выраженная гнойная интоксикация (Б. И. Альперович, 1978). Это объясняется нали­чием плотной фиброзной капсулы кисты, которая служит барьером для токсинов и продуктов распада.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение тени печени, высокое расположение купола диафрагмы, ограничение ее экскурсий или полное отсут­ствие ее подвижности. Иногда удается выявить кольце­видную тень хитиновой оболочки, и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости.

Нагноение эхинококковой кисты требует экстренного хирургического вмешательства, так как невозможно ис­ключить прорыв гнойника в свободную брюшную по­лость, плевру или желчные ходы.

Перфорация эхинококковых кист печени является другим грозным осложнением, нередко приводящим к смерти больного. Она наблюдается у 8,4% больных {И. Я. Дейнека, 1968). Перфорация кист может быть четырех видов (Н. М. Волынкин, 1949): 1) перфорации в свободную брюшную полость; 2) перфорации в зам­кнутую полость или просвет полых органов; 3) перфора­ции в желчные пути; 4) перфорации в забрюшинное про­странство и его органы.

Причиной перфорации может быть травма, мышечное напряжение, кашель, хотя прорыв кисты может насту­пить и самопроизвольно.

Клиническая картина прорыва кисты может наблю­даться в трех видах (Г. Мондор, 1936; И. Я. Дейнека, 1968; Б. И. Альперович, 1977). Первая — скрытая форма, когда перфорация возникает незаметно для больного Это происходит при перфорации кисты в пищеваритель­ный тракт. Вторая — при прорыве нагноившейся кисты в брюшную полость. При перфорации развивается огра­ниченный или разлитой гнойный перитонит со слабо вы­раженными, а иногда и совсем не выраженными при­знаками. Третья форма развивается у больных, сенсиби­лизированных к чужеродному белку. В таких случаях у больных развивается клиническая картина анафилак­тического шока с последующим развитием вяло текуще­го перитонита. У таких больных одновременно с болью появляются признаки острой аллергической реакции – зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия. Больной покрывается холодным потом, нередко теряет сознание, падает артериальное давление. Требуются экстренные противошоковые мероприятия и операция в связи с развитием гнойного перитонита и диссеминацией эхинококка.

Перфорация эхинококковых кист в желчные пути наблюдается у 0,15—8,15% больных (Э. С. Мартикян, 1964; Г. А. Дудкевич, 1964). Опасность этого осложне­ния заключается в том, что дочерние пузыри механиче­ски закупоривают желчные пути, вызывая механическую желтуху. Далее в результате присоединения инфекции развивается холангит, приводящий больных к гибели. Клиническая картина прорыва кисты в желчные пути определяется двумя факторами (Б. М. Альперович, 1978): 1) клиникой перфорации кисты; 2) острой механической желтухой.

Наиболее достоверными признаками поражения желчных путей эхинококкозом являются приступы болей в правом подреберье с желтухой, увеличение печени, на­личие кистозной опухоли, лихорадка, аллергические про­явления (сыпь, кожный зуд, эозинофилия, положительная реакция Каццони), наличие элементов эхинококка в желчи и данные анамнеза (профессия). Прорыв кисты в желчный пузырь характеризуется симптомами острого или хронического холецистита. Прорыв эхинококковой кисты во внепеченочные желчные пути протекает бурно. Вначале появляется чувство «взрыва» в животе и появ­ляются сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку (И, Я. Дейнека, 1972). Эти боли сопровождаются рвотой, крапивницей, жел­тухой, высокой температурой, поносом с примесью иног­да элементов эхинококковой кисты. Течение осложняется присоединением холангита, абсцедированием печени и сепсисом.

Лабораторные данные (определение эозинофилии, би­лирубина, изоферментов и др.) имеют относительное значение, поскольку не являются патогномоничными для этого заболевания. Большее значение имеют рентгенологические исследования, позволяющие выявить характерные для этого заболевания неподвиж­ность и приподнятость купола диафрагмы, наличие на фоне печени полости с горизонтальным уровнем, выявле­ние обызвествленной кисты. При подозрении на прорыв кисты в желчные пути показана холеграфия, кото­рая дает возможность определить проходимость желчных путей и сообщение их с кистой. Однако возможности ме­тода ограничены при желтухах. Большое диагностиче­ское значение при всех формах эхинококкоза печени имеет ультразвуковая локация, дающая чет­кое указание на наличие полости в паренхиме печени. В неясных случаях проводятся дополнительные инструментальные методы диагностики в виде лапароцентеза и лапароскопии.

Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза должно быть экстренным и зависит от вида осложнения,,

1. При нагноении кисты более предпочтительна полувакрытая эхинококкотомия с резекцией выступающей из паренхимы печени фиброзной оболочки и ушивание фиб­розной оболочки до полихлорвинилового дренажа, остав­ляемого на 5—7 дней, как рекомендуют Suarer-Melender(1947) и В. С. Помелов и Р. А. Абижанов (1979). Лишь у очень тяжелых больных применяется открытая эхинококкотомия с подшиванием, стенок полости к париеталь­ной брюшине. Предварительно киста пунктируется, вскрывается фиброзная капсула, удаляется хитиновая оболочка и полость обрабатывается 2% раствором фор­малина с глицерином. Остающаяся полость туго тампонируется, поскольку в послеоперационный период, как правило, наблюдается обильное желчеистечение. Очень полезным является дополнительное канюлирование пу­почной вены для последующего введения антибиотиков в портальную систему. Недостатком метода является длительное послеоперационное лечение и желчеистече­ние, истощающее больного.

2. При перфорации кисты в свободную брюшную по­лость операция проводится только через лапаротомный доступ. Целью ее является вмешательство не только на кисте печени, но и максимальное удаление сколексов и дочерних пузырей из брюшной полости. После ревизии в зависимости от расположения кисты и характера имею­щихся изменений производят предпочтительно закрытую эхинококкотомию или эхинококкотомию с частичным ис­сечением фиброзной капсулы. Оставшаяся полость ушивается кетгутовыми швами в 2—3 этажа или остатки фиброзной капсулы вворачиваются внутрь и ушиваются непрерывным кетгутовым швом. После этого проводится тщательная санация брюшной полости с промыванием ее антисептиком. Если нагноения эхинококковой кисты не было, брюшная полость зашивается наглухо.

3. При прорыве кисты в желчные пути объем оперативного вмешательства зависит от состояния больного, и потому оно может быть выполнено в трех вариантах:

A. При тяжелом состоянии больного и множествен­ном эхинококкозе производятся только ревизия и холедохотомия с наружным дренированием, чтобы обеспечить отток желчи и отмыть желчные пути от остатков хитиновой оболочки паразита. После улучшения состояния про­изводят при необходимости вторую операцию на боль­шом дуоденальном сосочке, поскольку пробыв кисты ведет к воспалительному процессу в протоках и стенозу БДС.

Б. Если киста расположена близко к печеночным про­токам, то эхинококкотомию сочетают с дренированием желчных путей через кисту. Для этого сначала кисту опорожняют, дренируют через кисту печеночный проток, а ложе кисты ушивают до дренажа.

B. Более радикальным является следующая опера­ция. Вначале производят закрытую эхинококкотомию. При этом в полость помещают дренаж, если в нее откры­вается крупный желчный проток. После этого делается холедохотомия, промываются желчные пути антисептиком, и операция заканчивается их наружным дренированием.

При альвеококкозе осложнения, вызывающие клини­ку острой внутрибрюшинной катастрофы, встречаются значительно реже, чем при эхинококкозе. К этим ослож­нениям относятся нагноение паразитарных каверн, кро­вотечение из них и прорыв их содержимого в соседние полости.

По мере роста паразитарного узла в центре его в ре­зультате недостаточного кровообращения происходит некроз его и гибель части пузырьков. В результате обра­зуется полость, заполненная прозрачной или мутной жидкостью, содержащей секвестры альвеококковой тка­ни различного размера и детрит. Содержание таких па­разитарных каверн, как правило, стерильное (И. П. Брегадзе). Периферическая же часть узла представляет со­бой слой активно размножающихся пузырьков паразита. При значительном деструктивном процессе стенка кавер­ны может, сильно истончаться, что создает предпосылки для ее разрыва.

Прорыв полости распада альвеококка в брюшную по­лость проявляется клиникой перфоративного перитонита. Однако острота клинических проявлений никогда не достигает такой интенсивности, как при перфорации гастродуоденальных язв. При небольшом перфорационном отверстии боли и мышечное напряжение бывают невыра­женными. Постановка диагноза перфорации каверн об­легчается, если известно, что больной страдает альвеококкозом.

При присоединении бактериальной инфекции содер­жимое каверны нагнаивается, что проявляется клиникой микробного абсцесса печени. Прорыв содержимого пара­зитарной кисты в желчные пути наблюдается очень ред­ко. Клиника прорыва каверны в желчные пути сочетает в себе симптомы альвеококкоза печени и признаки желч­ной колики (Ю. М. Дедерер и Н. П. Крылова).

Хирургическое лечение осуществляется по экстренным показаниям, при этих видах осложненного альвеококкоза состоит в следующем:

1. При прорыве кисты делается лапаротомия для ревизии печени и санации брюшной полости. Для удаления детрита и секвестров полость каверны широко раскры­вают, переднюю стенку полости иссекают, а края широко раскрытой полости подшивают к париетальной брюшине (марсупилизация кисты). Полость распада обрабатыва­ют йодом и тампонируют. В послеоперационном периоде полость обрабатывается 0,1% раствором трипафлавина. После операции марсупилизации отторжение омертвев­ших частей паразита происходит быстрее, чем после операции кускования паразитарного узла (Б. И. Альперович, 1972).

2. При механической желтухе и прорыве паразитарной кисты в желчные пути рекомендуется выполнение одного из видов желчеотводящих анастомозов: холангиоеюностомии, каверноеюностомии (при наличии в полости распада желчи), кавернохолецистоеюностомии, простой гепатостомии, чреспеченочной холедохостомии (операция Прадери) и др. (И. Л. Брегадзе, Э. Н. Ванцян, 1976). Наиболее благоприятное впечатление оставляет предло­женная И. Л. Брегадзе (1959) операция каверностомия, являющаяся модификацией операции Солливена — Вильмса — гепатохолангиоэнтеростомии. Для этого пос­ле опорожнения каверны в стенке ее делают отверстие длиной в 4—5 см и анастомозируют его с тощей кишкой, изолированной по Ру. У ряда больных хорошие резуль­таты может дать операция гепатохолецистостомии. С этой целью на близлежащем участке гипертрофирован­ной левой доли корнцангом делается тупой ход глубиной до 7 см. Затем края раневой поверхности печени анастомозируют с мобилизованным желчным пузырем.


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 262. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.021 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7