Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Виды и объем оперативных вмешательств и исходы при заболеваниях толстой кишки




  Виды и объем операций заболевания  
  Опухолевая ОКН После кровотечения После ликвидации ОКН Заворот сигмы Неспециф-ий язвенный колит Летальность
Операция гартмана - - -
Резекция сигмовидной кишки - - -
Резекция сигмовидной кишки с наложением У-образного анастомоза - - -
Право- или левосторонняя гемиколэктомия - - - -
Илеотрансверзо-анастомоз - - -
Различные разгрузочные свищи ободочной кишки - - - -
Брюшнопромеж-ностная экстирпация - - -
Передняя резекция - - - - -
Эксплоративная ляпаротомия - - - - -
ИТОГО

 

Острая непроходимость толстой кишки, вызванная опухолью, протекает чаще как обтурационная и реже как инвагинационная. Вид и объем оперативных вме­шательств при неотложных заболеваниях толстой киш­ки представлены в табл. 5.

Клинико-диагностическая программа.

1. Характерными особенностями опухолевой обтурационной непроходимости, по нашим данным, являются: а) наличие продромального синдрома в виде диспептических расстройств, проявляющихся сменяющимися запорами и поносами и стулом со слизью и кровью; б) не­резко выраженные схваткообразные боли с урчанием кишечника; в) вздутие живота и затрудненное отхождение стула и газов; г) асимметрия живота; д) прощупы­ваемая опухоль после купирования непроходимости; е) наличие уровней жидкости в кишечнике — чаш Клойберaи «светлый живот» при рентгенографии брюшной полости.

2. Инвагинационная непроходимость бывает преиму­щественно при экзофитных формах роста опухоли и при ее локализации преимущественно в илеоцекальном уг­лу. Клиническая картина такой опухоли ничем не отли­чается от обычной непроходимости другой этиологии.

3. Воспалительный процесс у больных раком тол­стой кишки наблюдается у каждого третьего больного, но лишь у 12,5% больных встречается острое воспале­ние (Н. Н. Блохин, 1981). Наиболее часто воспалитель­ный процесс правой половины толстой кишки проявлял­ся в виде аппендикулярного симтомокомплекса (Ю. А. Башков и соавт., 1978). Он объясняется вовле­чением в патологический процесс серозной оболочки от­ростка. Кроме того, перерасгяжение кишки также вы­зывает боль в правой подвздошной области.

4. Грозным осложнением рака ободочной кишки яв­ляется перфорация. Причиной ее может быть повышен­ное внутрикишечное давление в результате непроходи­мости. Подобный вид перфорации возникает чаще в слепой кишке. Однако перфорация может наступить и из-за нарушения пассажа кишечного содержимого в ре­зультате распада и изъязвления опухоли.

5. Хотя кровотечения при неотложных заболевани­ях толстой кишки встречаются часто, но, как правило, они не бывают обильными и хорошо поддаются консер­вативному лечению.

6. При подозрении на толстокишечную непроходи­мость значительную информацию можно получить при использовании экстренной ирригоскопий. Контрастная клизма позволяет уточнить локализацию, вид и протя­женность обтурации, выявить «дефект» наполнения и супрастенотическое расширение. Следует помнить, что в не­ясных случаях, протекающих с невыраженной клиниче­ской картиной, можно воспользоваться пробой с предва­рительной дачей внутрь бария, которая через 8—10 часов должна дополниться «встречной» контрастной клизмой.

7. Ценную информацию при непроходимости толстой кишки дает экстренная колоноскопия (Э. В. Луцевич и соавт., 1973; П. К. Воскресенский, 1975; В. С. Савельев и соавт., 1977). При этом во время эндоскопии на поч­ве заворота сигмы обращает внимание изменение ок­раски слизистой оболочки вблизи препятствия, обуслов­ленное циркуляторными расстройствами. Окраска сли­зистой оболочки багрово-синюшнай, иногда черного цве­та. Кишка атонична, просвет ее сужен за счет резкого отека. Нетрудно при колоноскопии поставить и диагноз копростаза. В петле удлиненной сигмовидной кишки, ко­торую с трудом удается выпрямить, обнаруживаются оформленные каловые массы плотной консистенции, не позволяющие провести эндоскоп дальше.

Принципы хирургического лечения. В настоя­щее время нет унифицированной хирургической тактики при опухолевой обтурации толстого кишечника. Однако мы в своей практике придерживаемся правила: не только спасти больного от острого ос­ложнения, но, если возможно, сразу радикально уда­лить опухоль, не накладывая внутрибрюшинного анастомоза. Однако это не означает отказа от многоэтапных операций, направленных вначале на устранение осложнений. Отсюда правильнее будет говорить об индивидуализацни тактики, определяющей вид и объем оперативного вмешательства в зависимости от состоя­ния больного, степени задержки пассажа кишечного содержимого, распространенности опухолевого процес­са. В конечном виде принципы хирургического лечения этой патологии могут быть сформулированы следующнм образом:

1. При острой обтурационной непроходимости пра­вой половины толстой кишки раковой этиологии одноэтапная радикальная операция часто невозможна, хотя и дает лучшие результаты. Поэтому приходится чаще всего прибегать к двухмоментной операции. Вна­чале на высоте непроходимости накладывается илео-трансверзоанастомоз. Через 2—3 недели после, ликви­дации непроходимости больной подлежит повторной радикальной операции.

2. При острой левосторонней непроходимости тол­стой кишки показана операция Цейдлер — Шлоффера. Вначале после ревизии брюшной полости накладыва­ется цекостома, через которую производится разгруз­ка кишечника в послеоперационном периоде. Через 2—3 недели делается радикальная операция — левосторон­няя гемиколэктомия, а спустя некоторое время — за­крытие цекостомы.

3. При хронической обтурационной непроходимости правой половины толстой кишки опухолевой природы следует выполнить одномоментную радикальную опе­рацию — гемиколэктомию, при левостороннем пораже­нии показана «обструктивная резекция» или операция Гартмана. При этом производится резекция опухоли, отступя 5—8 см от опухоли, после чего проксималь­ный конец сигмы выводится, наружу, а дистальный ушивается наглухо. Одномоментная операция должна применяться только при полном очищении кишечника.

4. При раке прямой кишки, осложненном непрохо­димостью, наиболее рациональным является формиро­вание противоестественного ануса с обязательным вы­ведением обоих концов кишки наружу,

5. При перфорации опухоли, разрыве кишки выше места опухолевого стеноза при удалимой опухоли по­казана первичная резекция с наложением двуствольно­го ануса. При тяжелом состоянии больного и неудалимой опухоли целесообразно наложение колостомии с ушиванием перфорации и тампонадой брюшной поло­сти (Б. Н. Эсперов, Е. Б. Березовский, 1979).

Особенности хирургического лечения осложненного дивертикулеза толстой кишки.Известно, что дивертику­лы толстой кишки по локализации занимают первое место (А. Г. Земляной, 1970), причем чаще встречают­ся множественные дивертикулы толстой кишки — дивертикулез. Большая часть дивертикулов (85—90%) располагается в сигмовидной кишке. Одной из глав­ных причин образования дивертикулов в толстой киш­ке (дивертикулезной болезни) считаются хронические запоры, при которых в результате застоя каловых масс повышается давление в просвете кишки. Определенная роль в этиологии дивертикулов толстой кишки отводит­ся кишечной сегментации, т. е. задержке содержимого кишечника в определенных сегментах, стенка которых теряет физиологическую упругость (А. Г. Земляной, 1970). Дивертикулы толстой кишки подразделяются по клиническому течению на 3 формы (Ellis, 1973; Berardi, 1978; М. X. Левитан и соавт., 1979): 1) асимптоматический дивертикулез, наиболее часто встречающая­ся форма; 2) дивертикулярная болезнь, характеризую­щаяся симптомокомплексом, который включает схваткообразные боли в животе, нарушением функции ки­шечника вплоть до развития кишечной непроходи­мости. Причем боли и другие симптомы возникают при этой форме не из-за воспалительного процесса, а в ре­зультате усиленной сегментации мышечных слоев ки­шечной стенки; 3) дивертикулит, характеризующийся воспалением и нагноением в области дивертикула и развитием периколита. Клинически эта форма напоми­нает «левосторонний аппендицит». Основными клйническими проявлениями дивертикулов толстой кишки являются боли в животе, запоры, реже поносы, метео­ризм, урчание, тенезмы и выделение слизи.

Имеется определенная связь между дивертикулезом толстой кишки, грыжей пищеводного отверстия диафраг­мы и желчнокаменной болезнью (триада Сейнта).

Среди осложнений дивертикулов встречаются крово­течения (4,8%), перфорация и перитонит (2,2%), абсцес­сы и инфильтраты (2%), свищи (1,6%).

В диагностике дивертикулеза толстой .кишки большое значение имеют ирригоскопия и ирригография, колоно-фиброскопия. При ирригоскопии заподозрить дивертику­лез позволяют следующие признаки: зазубренность гаустр, явления спазма, поперечная перестройка рельефа слизистой, нарушение смещаемости. Эти симптомы рас­сматриваются как признаки-сигналы. При наличии их рекомендуется проведение отсроченной рентгенографии (через 24—48 часов), фармакорентгенологического ис­следования, а также повторной ирригоскопии после кур­са спазмолитической и противовоспалительной терапии (С. И. Авдонин, 1979).

Принципы хирургического лечения. Вопрос о показа­ниях к консервативному и оперативному лечению, о ха­рактере консервативной терапии и объеме хирургического вмешательства при осложненных дивертикулах толстой кишки окончательно не решен. Не вызывает сомнений, что осложненный дивертикулез подлежит хирургическому лечению. Однако наибольшие трудности встречаются в вы­боре тактики лечения при кровотечениях. Известно, что кровоточащий участок найти очень сложно, а производить гемиколэктомию у ослабленных больных опасно. Поэтому большинство хирургов (В. Д. Федоров и соавт., 1979; О. К. Скобелкин и соавт., 1979; В. Г. Сахаутдинов и соавт., 1979, и др.) рекомендует сначала использовать все имеющиеся консервативные меры, включая заполне­ние дивертикулов бариевой взвесью, прямое переливание крови, введение обтурирующих баллонов, и лишь при отсутствии эффекта от проводимой терапии — операцию.

1. При дивертикулезе, осложненном кровотечением, должна быть произведена левосторонняя гемиколэктомия, так как дивертикулы чаще локализуются именно в этом отделе кишки.

2. При перфорациях дивертикула ушивание перфори­рованного дивертикула должно применяться исключитель­но редко, когда с момента перфорации прошло не более двух часов и нет признаков воспаления в зоне прорыва. Лучшей по безопасности методикой является резекция участка перфорации с наложением проксимальной колостомы.

3. При кишечной непроходимости вследствие дивертикулита лучшие результаты дают многоэтапные операции с резекцией пораженного участка и формированием колостомы. В связи с разницей диаметров проксимального и дистального отделов накладывать первичные внутрибрюшные анастомозы не рекомендуется.

4. При абсцедировании перифокалыюго инфильтрата показано дренирование полости абсцесса с обязательным отключением пораженного отдела кишки в виде прокси­мальной колостомы.


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 351. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.02 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7