ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МОЗГОВОГО ВЕЩЕСТВА НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Гиперфункция мозгового вещества надпочечников.

Самой частой причиной гиперфункции являются гормонобразующие доброкачественные, редко злокачественными опухоли, или хромаффиномы (хромаффинобластомы). Они могут локализоваться не только в мозговом веществе, но и в симпатических ганглиях и параганглиях (хемодектомы) и представляют собой, по сути, апудомы.

Хромаффиномы относят к наследственной патологии и могут сочетаться с гемангиобластомами ЦНС, сетчатки, поджелудочной железы, почек, яичек. Возможны спорадические случаи вненадпочечниковой локализации, в том числе и вне брюшной полости. Хромаффиномы секретируют в основном норадреналин, реже в сочетании с адреналином. Хромаффинобластомы способны к синтезу и других гормонов и биологически активных веществ – дофамина, энкефалина, АКТГ, ВИП, серотонина, эритропоэтина, интерлекина-6.

Патогенез определяется действием тех гормонов или биологически активных веществ, которые секретируются хромаффиномой, а клиническая картина – эффектами избытка катехоламинов. С одной стороны, это действие обусловлено количеством, соотношением (адреналина и норадреналина) и ритмом секреции катехоламинов, а, с другой, – состоянием α- и β-адренергических рецепторов миокарда и сосудистой стенки (от аорты и коронарных артерий до артериол скелетных мышц и внутренних органов). Характерны катехоламиновые кризы норадреналинового генеза, реже адреналиновые и вагальные (при избытке продукции энкефалинов).

Норадреналиновый криз. Часто регистрируется кризовая гипертензия, которая длится от 5 мин до суток и более под знаком избытка норадреналина в крови. Провоцирующими факторами криза являются механическое воздействие на опухоль, стресс, повышение внутрибрюшного давления, физические нагрузки, адренергические препараты, ингибиторы моноаминоокисидазы. Криз характеризуется резкими подъемами артериального давления (систолического до 320 мм рт.ст.). Обычно же катехоламиновый приступ длится в пределах 10-30 минут, при этом величина артериального давления у большинства больных превышает 180-200/100-110 мм рт.ст.

Криз сопровождается тахиаритмией, чувством жара, психомоторным возбуждением, паническим страхом, лихорадкой, болями в груди, животе. Зрачки широкие, транзиторная слепота из-за ишемии сетчатки, бледная, холодная кожа, влажные ладони вследствие периферического вазоспазма (преимущественное действие норадреналина на α₁-адренорецепторы). В крови гипергликемия, липидемия, метаболический ацидоз, гиперлактацидемия, эритроцитоз, нейтрофилез, лимфоцитоз, гиперкоагуляция. Избыток катехоламинов создает ситуацию острой коронарной недостаточности. Катехоламиновый криз заканчивается фазой «противорегуляции» – падает артериальное давление, краснеет лицо, появляются гиперсаливация, тошнота, рвота. Тахикардия сменяется брадикардией, олигурия – полиурией.

Для течения хромаффином вне катехоламиновых кризов характерны следующие синдромы:

Гипертензия. Патогенез определяется увеличением сердечного выброса, нарастанием периферического сопротивления, гиперренинемией, снижением активности натрийуретического разгрузочного механизма, прессорными центральными симпатоергическиими механизмами. Течение такой симптоматической гипертензии сопровождается на фоне гиперадренергической реакции обмороками и ортостатическим коллапсом. Вследствие высокого периферического сопротивления и возникающей в связи с этим гиповолемией теряется компенсация артериального давления объемом плазмы при вертикальном положении.

Нарушения в пищеварительном тракте. Характерны атонические запоры и даже кишечная непроходимость.

Мочевыделительная система. Развиваются спазм шейки мочевого пузыря и задержка мочеиспускания. На высоте криза возможна олигоанурия.

Углеводный обмен. Гипергликемия считалась одним из кардинальных признаков, характерных для катехоламинового криза. Адреналин и, в меньшей степени, норадреналин вызывают образование циклического монофосфата, который является активатором механизма гликогенолиза в печени и в мышцах. Известно также, что катехоламины угнетают секрецию инсулина, а адреналин дополнительно к этому тормозит его гипогликемический эффект. Снижается толерантность к глюкозе. Примерно у 10% больных хромаффиномой выявляется вторичный инсулиннезависимый сахарный диабет.

Абдоминальный синдром. Известен давно, но до сих пор его трудно диагностировать. Чаще всего проявляется симптомами «острого живота» – боли в брюшной полости без четкой локализации, тошнота, рвота, не связанные с приёмом пищи и ее характером.

Адреналиновый криз. Обусловлен чрезмерной продукцией адреналина адреналиновыми хромаффиномами. Кризы короче по времени и отличаются частыми последующими приступами гипотензии с красной, теплой кожей вследствие периферической вазодилатации. Может наступить коллапс, который обусловлен расширением сосудов скелетных мышц и падением периферического сосудистого сопротивления. Возможно развитие психомоторного возбуждения, расширение зрачков, тахикардии, гипергликемии, глюкозурии. Между кризами давление может нормализоваться. Однако метаболические сдвиги при адреналовых хромаффиномах более выражены.

Вагальные кризы. От типичных катехоламиновых кризов отличаются острой гипотензией. Вследствие избытка продукции энкефалинов создается картина пароксизма парасимпатической активности. Продукция вазоактивного интестинального пептида дополняет картину острой гипотензии диареей. Выброс АКТГ из хромаффиномы дополняет картину эктопическим гиперкортицизмом. Продолжительность жизни больных хромаффиномами ограничена из-за осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (острая сердечная недостаточность, отек легких, инфаркт миокарда, инсульт), желудочно-кишечного тракта (кишечная непроходимость), крови (трромбоэмболическая болезнь, ДВС-синдром). На высоте катехоламинового криза может развиться острая почечная недостаточность, острое нарушение гемодинамики и полиорганная патология. Такое терминальное состояние известно как «катехоламиновый шок».

Катехоламиновый шок. Наиболее тяжелое осложнение заболевания, которое встречается примерно у 10% больных, причем у детей несколько чаще, чем у взрослых. Помимо основных симптомов гипертонического криза, проявляющихся в наиболее острой форме, у больных наблюдается новое качественное состояние, получившее название «неуправляемой гемодинамики». Оно характеризуется частой и беспорядочной сменой гипертензивных и гипотензивных эпизодов, плохо или вовсе не поддающихся какой-либо терапии. Тенденция к гипотензии является грозным предвестником летального исхода и, как правило, уже не корригеруется введением вазопрессоров, стероидов, сердечных средств или использованием других противошоковых мероприятий.

Опухоли мозгового вещества надпочечников,не продуцирующие гормоны. Кроме гормональноактивных хромаффинном, возможны злокачественные гормоннепродуцирующие опухоли – невробластомы. Поражаются только дети до 5 лет. Характерен агрессивный рост опухоли с метастазированием в кости черепа, обусловливая небазедов экзофтальм, в печень, в костный мозг. Встречаются неметастазирующие доброкачественные опухоли – ганглионевромы, которые секретируют катехоламины и повышают их содержание в крови. Болеют и дети, и взрослые.