Хвороба Педжета

При хворобі Педжета під час гінекологічного огляду на шкірі вульви виявляють яскраво-червоні екземоподібні плями із зернистою поверхнею. Хвороби Боуена та Педжета є облігатними передраками (рис. 179). Лікування хірургічне, полягає у вульвектомії.

РАК ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ (ВУЛЬВИ)

Рак зовнішніх статевих органів (вульви) — злоякісна епітеліальна пух­лина, яка виникає у жінок під час менопаузи у вигляді інфільтратів, щільних вузлів або сосочкових розростань; можливе утворення виразки (рис. 180). Виникненню новоутворення передують передракові стани. Для хворих на рак вульви характерні пізнє статеве дозрівання, рання менопауза і висока фертильність. Нерідко рак вульви поєднується з ожирінням та цукровим діабетом.

Розрізняють екзофітну, вузлувату, виразкову та інфільтративну форми пухлини.

Клініка. Основні симптоми: свербіння, печія, біль, гнійно-кров'янисті виділення. Біль характерний для пухлин, що локалізуються в ділянці кліто­ра. При розпаді пухлини з'являються кров'янисті виділення.

Остаточний діагноз встановлюють на основі гістологічного дослідження. Метастазування відбувається у лімфовузли пахово-стегнового колектора. Лікування оперативне — вульвектомія плюс двобічна пахова лімфаденектомія (операція Дюкена) та комбіноване (вульвектомія та променева терапія). Променеву терапію проводять перед операцією, а потім після опе­рації, опромінюючи ділянки первинного вогнища та регіонарного метаста­зування.

Диспансерне спостереження за хворими, повинно проводитись упро­довж усього життя хворої.

РАК ПІХВИ

Рак піхви буває первинний і метастатичний. Частіше хворіють жінки у клімактеричному періоді та в менопаузі. Рак може розвиватися у жінок літнього віку з тривалим існуванням декубітальної виразки внаслідок її інфікування та травматизації (рис. 181). Спостерігається екзофітний (у виг­ляді цвітної капусти) або ендофітний інфільтруючий ріст.

За гістологічною структурою рак вагіни поділяють на плоскоклітинний роговіючий, нероговіючий та залозистий.

Клініка. Гнійно-кров'янисті виділення, біль, порушення сечовипускан­ня, ознаки загальної інтоксикації. При розпаді пухлини бувають кровотечі, Що можуть з'являтися зненацька. Якщо пухлина поширюється на підлеглі тканини, навколовагінальну клітковину, стискаються і руйнуються нервові стовбури і виникає біль. Раковий процес може переходити на сусідні орга­ни — сечовий міхур та пряму кишку. Розпад пухлини може призводити до утворення міхурово-вагінальних та ректо-вагінальних нориць. Якщо пере­тискаються сечоводи, може розвиватись гідро- і піонефроз, а згодом — уре­мія.

Рак піхви слід відрізняти від пролежнів, сифілітичної та туберкульоз­ної виразки, кондилом, ендометріозу, хоріонепітеліоми, метастазів раку тіла матки та шийки матки у вагіну.

Метастазування йде лімфатичними шляхами — з верхньої третини піхви в клубові та підчеревні лімфовузли; із середньої третини — в кри­жові; з нижньої третини — в пахвинні лімфовузли.

Остаточний діагноз ставлять після біопсії.

Лікування. Рак піхви лікують, використовуючи поєднану променеву терапію — рентгено- або телегамматерапію із введенням у вагіну радіо­активних препаратів.

Злоякісні новоутворення жіночих статевих органів

 

Широке розповсюдження злоякісних пухлин жіночих статевих органів

посідає провідне місце в структурі онкогінекологічної патології жінок.

 

Ефективність лікування злоякісних пухлин жіночих статевих органів

залежить від своєчасності і правильного встановлення діагнозу.

 

Ефективність лікування злоякісних пухлин жіночих статевих органів

залежить від своєчасності і правильного встановлення діагнозу.

 

Розрізняють три групи обстежень, які використовуються в

онкогінекологічній практиці:

 

1 гр.- загальноклінічні методи, які дозволяють визначити загальний стан

жінки і наявність пухлини;

 

2гр.- дозволяє провести дифдіагностику злоякісних пухлин і захворювань

іншої природи;

 

Згр.- використовується для уточнення розповсюдження пухлинного процесу;

 

Ігр.- анамнез, огляд, об'єктивне обстеження;

 

2гр.- гінекологічне обстеження, зондування матки, кольпоскопія,

кольпомікроскопія, цервікоскопія, гістероскопія, цитологічний метод,

лапороскопія, ультразвукова томографія, гістологічне дослідження,

гістерографія;

 

Згр.- ендоскопічні методи, рентгенографія тазу, тазова ангіографія,

комп'ютерна томографія, діагностична лапоротомія, радіоімунне

дослідження. II. Рак вульви - (зовнішніх статевих органів) є самою

рідкою локалізацією

 

злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Частота захворювання 2,2-

 

8%, частіше зустрічається у жінок старше 60 років. Перше місце по

 

локалізації займають великі статеві губи і клітор, друге - малі статеві

 

губи, третє - бартоліневі залози, сечовивідний канал.

 

Виділяють екзофітну форму, коли ракова пухлина має вид вузла, ендофітну

- з утворенням кратеровидної виразки зі щільними краями, дифузну форму -

щільний дифузний інфільтрат.

 

Розрізняють 4 стадії розповсюдження раку вульви:

 

I ст.- пухлина в діаметрі до 2см в діаметрі, обмежена вульвою;

 

II ст.- пухлина більше 2 см в діаметрі, обмежена вульвою;

 

III ст.- пухлина любого розміру, яка розповсюджена на піхву і/або на

нижню третину уретри і/або на анус. Є метастази в пахвинно-стегнові

лімфовузли;

 

IV ст.- пухлина будь розміру розповсюдження з віддаленими метастазами.

 

По гістологічній будові рак вульви може бути плоскоклітинним

орговіваючим, неорговіваючим, базальноклітинними, аденокарциномою,

меланобластомою.

 

Клініка і діагностика

 

Скарги на болючу пухлину в ділянці промежини, гнійні або кров'яні

виділення, подразнення, свербіж вульви. При проростанні пухлини в

сусідні тканини болі в крижах, утруднення сечовиділення, кахексія.

 

Діагностика - огляд зовнішніх статевих органів, огляд в дзеркалах,

цитологічне обстеження, біопсія з гістологічними дослідженням,

лімфографія.

 

Лікування.

 

При І-ІП стадіях - розширене видалення вульви та пахвинних лімфовузлів.

Через 2-3 тижні променева терапія. Променева терапія сумісно з

хіміотерапією використовується у хворих з І-ІП стадіями при

протипоказаннях до хірургічного лікування та у хворих з IV стадією.

 

Рак піхви може бути первинним та метастатичними (вторинним). Первинний

рак піхви складає 1 -2%.

В більшості випадків рак піхви є вторинним, це перехід злоякісного

процесу з шийки матки і тіла матки на стінку піхви. Первинний рак вражає

частіше передню стінку, особливо в задньому склепінні, потім бокові і

рідше передню стінку. Метастатичний рак вражає в ділянці склепінь і

нижній третині.

 

Розрізняють екзофітну форму росту, коли пухлина представлена папілярними

розростаннями, які нагадують кольорову капусту, і ендофітну форму, коли

пухлинний процес проростає сусідні тканини, інфільтруючи їх.

 

По гістологічній будові частіше це є плоскоклітинний рак з схильністю до

ороговіння і рідко аденокарциномою.

 

Класифікація раку піхви:

 

ст.- преінвазивна карцинома (внутрішньоепітеліальний рак);

 

ст.- пухлина діаметром 2 см, яка проростає не глибше підслизового

 

шару, регіональні метастази не визначаються;

 

II ст.- пухлина більше 2 см в діаметрі з також глибиною інвазії або

 

пухлина менших розмірів з паравагінальним інфільтратом, не

розповсюджується до стінок тазу, регіональні метастази не визначаються;

 

ст.- пухлина любого розміру з паравагінальним інфільтратом,

розповсюджується до стінок тазу, з рухомими регіонарними метастазами;

 

ст.- пухлина любого розміру, проростає сусідні органи (слизову оболонку

уретри, сечового міхура, прямої кишки) і тканини (промежину, кістки

тазу) з фіксованими регіонарними метастазами або віддаленими

метастазами.

 

Клініка і діагностика.

 

На ранніх стадіях перебіг безсимптомний. В подальшому з'являються білі,

спонтанні або контактні сукровичні виділення із статевих шляхів. По мірі

росту пухлини приєднуються болі в ділянці лобка, крижах і пахвинних

ділянках, порушуються функції сусідніх органів.

 

Діагностика.

 

-огляд;

 

-цитологічне обстеження;

 

-біопсія з гістологічним дослідженням;

 

Лікування.

 

При лікуванні 0 стадії використовують кріодеструкцію, терапію

вуглекислотним лазарем, хірургічне висічення в межах здорової тканини.

Променева терапія залишається основним методом лікування. Рак шийки

матки(РШМ) - одна з найбільш частих злоякісних пухлин жіночої

репродуктивної системи. В патогенезі РШМ основну роль відіграють

екзогенні фактори. Серед них головними рахуються віруси папіломи людини.

Не виключається також вірус герпеса 2 типу ті ін. інфекційні агенти.

 

Факторами ризику РШМ є:

 

-ранній початок статевого життя;

 

-рання перша вагітність;

 

-велика кількість статевих партнерів;

 

-венеричні захворювання в анамнезі;

 

-низька статева гігієна;

 

-довготривалий прийом оральних контрацептивів;

 

-куріння.

 

Гістологічно рак представлений плоскоклітинним раком(85-95%) і

аденокарциномою (5-15%). РШМ може бути екзофітним та ендофітним (рідше).

 

Класифікація.

 

0 ст.- рак іп 5ІШ;

 

Іст.- пухлина обмежена шийкою матки;

 

Іа ст.- мікроінвазивний рак шийки матки, який розділяється:

 

Іаі-глибина інвазії не більше 3 мм;

 

Іа2 -глибина інвазії від 3 до 5 мм при діаметрі пухлини 7-10 мм

 

16 ст.- інвазивний рак шийки матки (глибина інвазії більше 5 мм);

 

II ст.- пухлина поширюється за межі шийки матки:

 

Па ст.- інфільтрація верхньої та середньої третини піхви або тіла матки;

Пб ст.- інфільтрація параметріїв, не доходячи до стінок тазу;

 

III ст.- пухлина за межами шийки матки; Ша ст.- інфільтрація нижньої

третини піхви;

 

Шб ст.- розповсюдження інфільтрату на стінки тазу, інфільтрат з

гідронефрозом або вторинно зморщеної нирки;

 

IV ст.- пухлина проростає сусідні органи або розповсюджується за межі

тазу;

 

IV а ст.- проростання сечового міхура або прямої кишки;

 

IV б ст.- віддалені метастази.

 

Клініка.

 

Преінвазивний і мікоінвазивний рак перебігає безсимптомно приблизно у 40

% випадків. Біля 30% відмічають кров'янисті ациклічні виділення, а

15-20% лейкорею.

 

При інвазивному РШМ патогноманічним симптомом є кров'янисті виділення

різного ступеня інтенсивності. В репродуктивному віці вони носять

ациклічний характер. В клімактеричному періоді можуть спостерігаться

 

довготривалі кров'янисті виділення. Характерним для РШМ є наявність

контактних кровотеч, які обумовлені травмою при полових відносинах,

інструментального обстеження, підніманням важкості.

 

Білі - збільшується кількість, носять постійний характер, поява

"брудних", у зв'язку з приєднанням крові, нерідко з запахом.

 

Біль - в ділянці попереку, крижів, прямої кишки, які іррадіюють в нижні

кінцівки, характерні для розповсюдженої форми і виникають при втягненні

в процес параметральної клітковини, стисканні нервових стволів

інфільтратами, враженні метастазами кісток.

 

Діагностика.

 

Анамнез. Враховуються фактори ризику.

 

Об'єктивне обстеження. РШМ — це візуальна локалізація раку. Візуально

визначаються зміни шийки матки в 92-96 % хворих.

 

При візуально не зміненій шийці матки і ранні форми РШМ можуть бути

визначені при цитологічному обстеженні. Дисплазія і Са іп зіШ можуть

візуально виглядати як псевдоерозія або ерозія шийки матки, які є

фоновими процесами.

 

При екзофітній формі раку шийка матки деформована, горбиста, легко

кровоточить. При змішаній формі визначається кратероподібна виразка з

некротичними нашаруваннями, що нерідко переходить на склепіння. При

ендофітному рості пухлини або її локалізації в цервікальному каналі

зміни слизової оболонки можуть бути незначними, інколи нагадуючи

"червиве яблуко".

 

Важливим у встановленні стадії є ректовагінальне дослідження, яке

дозволяє виявить наявність інфільтратів в параметральній клітковині і

стінок тазу. Необхідно провести пальпацію периферичних лімфатичних

вузлів(пахвинних надключичних).

 

Кольпоскопія.

 

Цитологічне дослідження мазків шийки матки і цервікального

 

каналу.

 

Забір метеріалу потрібно проводити роздільно. Матеріал з ектоцервікса

забирають металічним або пластмасовим шпателем, а з ендоцервікса

ложечкою Фолькмана або спеціальними щіточками, що дозволяє взяти мазок

із середньої третини цервікального каналу.

 

Гістологічне дослідження.

 

Ділянка для біопсії вибирається при кольпоскопічному дослідженні.

 

Лікування.

 

Хірургічне лікування можливе тільки при І та На стадіях в комбінації з

променевою терапією.

 

°

 

М

 

$

 

®

 

К

 

М

 

пацієнток старше 50 років - екстирпація матки з додатками.

При Іа2 стадії молодим жінкам виконують екстирпацію матки з трубами.

Іншим пацієнткам проводять пангістеректомію. В подальшому променеву

терапію.

 

При стадіях Пб, Ша, Шб проводиться тільки променева терапія.

 

При IV стадії паліативна терапія.

 

Рак шийки матки і вагітність.

 

РШМ і вагітність — найбільш часто зустрічається із всіх можливих

поєднань вагітності і злоякісного процесу. Частота за даними різних

авторів коливається від 0,04 до 4,1% випадків. Преінвазивна форма раку

зустрічається частіше.

 

Поєднання РШМ і вагітності є несприятливим фактором для результату

лікування. При вагітності досить часто виникає метастазування навіть при

І стадії раку. При вагітності частіше виникають запущені форми раку.

 

Можливо збереження вагітності при преінвазивній формі раку, особливо,

якщо вона діагностована II або III триместрі вагітності. При умові

візуального, цитологічного такопоскопічного контролю. Лікування після

пологорозрішення. В І триместрі краще переривання вагітності і конізація

через 1,5 міс. після аборту. При діагностиці інвазивного раку

вичікувальна тактика тільки в II та III триместрах.

 

Рак яєчників.

 

Серед раків гінекологічної локалізації рак яєчників займає 2 місце після

раку шийки матки, але смертність від раку яєчників стоїть на першому

місці.

 

Є три основні гіпотези щодо виникнення раку яєчників. Пухлини яєчників

виникають в умовах гіперактивності гіпоталамо-гіпофізарної системи,

результатом якої є хронічна гіперестрогенія. Естрогени самі не

призводять до пухлинної трансформації клітин, але створюють умови, при

яких підвищується можливість виникнення раку в естрогенчутливих

тканинах. Друга гіпотеза основана на уяві про "неприпиняючу овуляцію"

(раннє менархе, пізня менопауза, мала кількість вагітностей, вкорочення

лактації). Постійні овуляції призводять до пошкодження епітелія

коркового шару яєчників, що в свою чергу збільшує можливість виникнення

пошкоджень ДНК з одночасною інактивацією пухлинсупресуючих генів. Третя

гіпотеза - спадковість раку яєчників.

 

Рак яєчників буває первинним, вторинним, метастатичним.

 

Первинний рак- первинно вражає яєчники. Гістологічно- залозистий або

папілярний.

 

Вторинний рак (цистаденокарцинома) - рак виникає на тлі доброякісни або

пограничних пухлин. Вторинний рак розвивається в сірозних папілярних,

рідше в муцинозних цистаденомах.

 

Метастатичний рак яєчників (пухлина Крукенберга) - метастаз первинного

вогнища, який частіше розташовується в ШКТ.

 

Класифікація.

 

I ст.- пухлина обмежена яєчником.

 

II ст.- пухлина вражає один або два яєчника з розповсюдженням на область

тазу.

 

ст. - розповсюдження на один або два яєчника з метастазами в очеревину

за межі тазу і/або метастази в заочеревинні лімфатичні вузли.

 

ст.- розповсюдження на один або два яєчники з віддаленими метастазами.

 

Клініка.

 

Патогноманічних ознак немає. Локалізовані форми раку яєчників

залишаються, як правило безсимптомними. У молодих пацієнток інколи

виникає больовий синдром, у зв'язку з перекрутом ніжки або перфорацією

 

пухлини. У інших симптоматика поширеності пухлинного процесу:

симптоматика поширеності пухлинного процесу:

інтоксикація, схуднення, загальна слабкість, зниження апетиту,

підвищення температури тіла, порушеня функції ЖКТ. Живіт збільшується за

рахунок асциту.

 

Діагностика.

 

Діагностика важка у зв'язку з відсутністю патогноманічних симптомів. При

вагінальному дослідженні визначаються частіше двобічні пухлини

неправильної форми, з горбистою поверхнею, щільної консистенції, різної

величини, обмежено рухомі або нерухомі. При раці яєчників виражений

асцит.

 

Транвагінальна ехографія і доплерографія.

 

Комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія.

 

Лапороскопія.

 

Біопсія з гістологічним дослідженням.

 

Лікування.

 

У молодих жінок при І стадії раку допускається видалення додатків

враженої сторони, резекція другого яєчника і субтотальна резекція

великого чіпця. При II стадії виконують екстерпацію матки з додатками і

резекцію чіпця.

 

Рак ендометрія.

 

Рак ендометрія в основному виникає у жінок постменопаузи. Середній вік

жінки складає 60-62 роки.

 

Є два патогенетичних варіанти раку тіла матки - гормонзалежний і

автономний.

 

Гормонзалежний рак матки зустрічається в 70 % спостережень, в патогенезі

цього раку важливу роль відіграє довготривала гіпеестогенія.

Гормонзалежній формі раку ендометрія, як правило передує виникнення

гіперпластичних і передракових процесів ендометрія.

 

Фактори ризику гормонзалежного раку матки:

 

-безпліддя;

 

-пізня менопауза;

 

-ожиріння;

 

-цукровий діабет;

 

-артеріальна гіпертензія;

 

-гормонпродукуючі пухлини яєчників;

 

замісна моногормотерапія естрогенами в менопаузі.

 

Автономний патогенетичний варіант виникає на тлі атрофії ендометрія при

відсутності гіперестрогенії без обмінно-ендокринних порушень. Рахується,

що у виникненні автономного раку матки відіграє роль виражена супресія

Т-системи імунітету. Цей варіант зустрічається менше ніж у 30% випадків.

 

Класифікація.

 

Клінічна класифікація використовується до операції або неоперабельних

хворих:

 

ст. - рак іп зіШ.

 

ст.- пухлина обмежена тілом матки.

 

ст. - пухлина розповсюджена на шийку матки, не виходить за межі матки.

 

ст. - пухлина розповсюджується в межах малого тазу.

 

IV ст.- пухлина проростає сусідні органи або розповсюджується за межі

малого тазу.

 

IV А ст.- пухлина вростає в сечовий міхур або пряму кишку.

 

IV В ст.- віддалені метастази.

 

Інтраопераційні дані і гістологічні дослідження дозволяють виділити

морфологічні стадії раку тіла матки (РІСО, 1988):

 

ІА ст.- пухлина в межах ендометрія.

 

ІВ ст. -інвазія в міометрій не більше ніж на Уг його товщини.

 

ІС ст.- інвазія в міометрій більше ніж на Уг його товщини.

 

ПА ст.- розповсюдження на залози шийки матки.

 

ПВ ст.- розповсюдження на строму шийки матки.

 

ША ст.- проростання пухлиною серозної оболонки матки, метастази в

маткові труби або яєчники.

 

ШВ ст.- розповсюдження на піхву.

 

НІС ст.- метастази в тазові та поперекові лімфатичні вузли.

 

IV А ст.- проростання слизової оболонки сечового міхура або прямої

кишки.

 

IV В ст.- віддалені метастази і в пахвинні лімфатичні вузли.

Гістологічно рак ендометрія представлений: -аденокарцинома;

 

-муцинозний рак; -папілярний серозний рак; -світлоклітинний рак;

-плоскоклітинний рак; -недиференційований рак. Клініка.

 

V менструюючтих жінок рак ендометрія проявляється рясними довготривалими

менструаціями, ациклічними кровотечами. В пост менопаузу виникають

кров'яні виділення із статевих шляхів. Крім кров'яних виділень, у хворих

можуть бути гнійні виділення. Болі з'являються пізно при поширенні

процесу з інфільтратами в малому тазу.

 

Діагностика.

 

Жінкам в постменопаузі показано УЗД органі малого тазу 1 раз в рік, а в

групі ризику з виникнення раку ендометрія 1 раз в 6 місяців. Включення в

структуру М-еха і потовщення М-еха більше 4 мм підозрілі на патологію

ендометрія.

 

При кровотечах показано гістероцевікоскопія і роздільне діагностичне

вишкрібання слизової оболонки матки.

 

Лікування.

 

При оперативному лікуванні виконують екстирпацію маткиз додатками, а при

факторах ризику виконують ще і селективну заочеревинну лімфаденектомію з

послідуючою променевою терапією.

 

Рак маткової труби.

 

Найбільш рідко зустрічається рак маткової труби і складає 0,11-1,18%.

Зустрічається у віці 50-52 роки, як правило, уражається одна труба. Рак

маткової труби може бути первинним, але частіше вторинний (із тіла

матки, яєчника). Зустрічаються метастази раку молочної залози і пухлин

 

ЖКТ(метастатичний). Класифікація.

 

I ст.- рак обмежений матковою трубою.

 

II ст.- рак обмежений однією або двома трубами і поширюється в межах

малого тазу.

 

ст.- пухлина вражає одну або дві труби, органи малого тазу (матка,

яєчники), є метастази в парааортальні і пахвинні лімфатичні вузли.

 

ст.- пухлина вражає одну або дві труби, органи малого тазу (матка,

яєчники), є метастази в парааортальні і пахвинні лімфатичні вузли,

віддалені метастази.

 

Клініка і діагностика.

 

Основним клінічним проявом є патологічні виділення із статевих шляхів:

серозні, серозно-гнійні, серозно-кров'янисті. Другим симптомом є болі

внизу живота, особливо на стороні враження. При гінекологічному

обстеженні пальпується утворення, інколи може бути асцит.

 

З метою діагностики рекомендується цитологічне дослідження, УЗД з

доплерометричним дослідженням.

 

Лікування.

 

Екстирпація матки з додатками і видалення великого чіпця, після операції

хіміотерапія, променева терапія.

 

Література

 

Василевская Г.Н. Гинекология. — М.: Медицина, 1985. - С.213.

 

Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Гинекология. — К., 1984. -

С.223-229.

 

Кулаков В.И., Селезнева И.Д., Краснопольский В.И. Оперативная

 

гинекология. — М.; Медицина, 1990. - С.236-239.

 

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. - Санкт-

 

Петербург: СОТИС, 1995. - С.255-259.