Сучасні класифікації солідних пухлинУспіх лікування онкологічних хворих, особливо зі злоякісними новоутвореннями, залежить насамперед від своєчасної і правильної постановки діагнозу. Це припускає визначення не тільки нозологічної форми і гістологічного типу пухлини, але і ступеня її поширення в організмі. Вирішальну роль як на першому, так і наступних етапах лікувально-діагностичного процесу покликана зіграти класифікація пухлин, що виступає в кожнім конкретному випадку як ключ до розкриття сутності пухлинного процесу. Класифікація пухлин - це своєрідна мова спілкування лікарів різних спеціальностей, за допомогою якої вони приходять до взаєморозуміння. Необхідність класифікувати онкологічні захворювання диктується великим різноманіттям різних форм пухлин, що розрізняються між собою гістогенезом, цитологічними і гістологічними характеристиками, особливостями виникнення, локалізації, метастазування, клінічного перебігу пухлинного процесу, що є визначальним у прогнозі хвороби, а також при виборі лікувальних заходів, тактики їхнього проведення і наступного динамічного спостереження за хворим. Незважаючи на різні підходи, використовувані при розподілі пухлин на групи, основними принципами їхньої класифікації залишаються морфологічний і клінічний. Протягом декількох десятиліть у ряді країн світу створювалися і перетерплювали зміни різні класифікації, одні з яких носили морфологічний, цитологічний, інші - клінічний чи змішаний клініко-морфологічний характер. Це свідчить про труднощі при систематизації пухлин людини, що виникають у зв'язку зі спірними і не до кінця вирішеними проблемами першочергової важливості. Однієї з них є проблема гістогенеза пухлин, тим більше що немає ясності щодо походження ряду нормальних клітин, тканинних структур, цілих органів, що можуть бути джерелами пухлин. Наприклад, неясне походження структур, здатних виробляти біологічно активні речовини, багато в чому не вирішене питання з так називаними стовбурними клітинами, що забезпечують регенерацію органів, і т.д. В даний час в онкології використовуються різні класифікації для розмежування виникаючих у людини пухлин. Одні з них охоплюють як доброякісні, так і злоякісні новоутворення, інші стосуються тільки злоякісних пухлин. Усе більше визнання у світі здобувають міжнародні класифікації пухлин. Це зумовлено прагненням лікарів-онкологів до єдності поглядів на характер і біологічну сутність пухлинного процесу і до взаєморозуміння в питаннях як діагностики, прогнозу захворювання, так і лікування хворих з використанням сучасних схем і методів, що відповідають міжнародним стандартам. Для судження про спектр і природу існуючих форм новоутворень, їх гістогенез, морфологічну будову, локалізації, особливості структури в окремих органах (органоспецифічність), а також доброякісність чи злоякісність використовується Міжнародна класифікація, відповідно до якої виділені 7 основних груп пухлин, що в цілому складає близько 300 нозологічних одиниць: - епітеліальні пухлини без специфічної локалізації (органонеспецифічні) - пухлини екзо- і ендокринних залоз, а також епітеліальних покривів (органо-специфічні) - мезенхімальні пухлини - пухлини з меланиноутворюючої тканини - пухлини нервової системи й оболонок мозку - пухлини системи крові - тератоми. Слід зазначити, що дана класифікація має лише орієнтовну, в основному морфологічну спрямованість, і тому не задовольняє вимогам усіх фахівців-онкологів, зокрема клініцистів. Спеціальними комісіями Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВОЗ) була створена Міжнародна гістологічна класифікація пухлин. Серія публікацій, що складає більш ніж з 20 самостійних книг, виданих протягом 80-х років XX сторіччя, являє собою результат значних міжнародних зусиль по створенню єдиних критеріїв для гістологічного визначення, номенклатури і класифікації доброякісних і злоякісних новоутворень. Кожна книга охоплює основну локалізацію пухлини чи систему органів. Незважаючи на те, що класифікація є базовою для верифікації пухлин насамперед патоморфологами, при її створенні передбачалося, що викладені дані будуть служити вихідними для клініцистів у діагностиці, лікуванні і прогнозуванні пухлинного процесу. Це знайшло відображення в передмові до видання: "Погоджена Міжнародна класифікація пухлин, прийнятна рівною мірою для лікарів, хірургів, рентгенологів, патоморфологів і статистиків, дасть можливість онкологам у всіх частинах світу порівнювати свої результати і полегшити співробітництво між ними". Проте зрозуміла і зручна для морфологів "Гістологічна класифікація пухлин" виявилася недостатньо інформативною і тому малоприйнятною для застосування в клінічній практиці лікарями-онкологами. У рамках зазначеної розробки ВОЗ була також видана "Цитологічна класифікація пухлин". За спостереженнями клініцистів важливими факторами прогнозу захворювання для більшості солідних злоякісних пухлин є їхній розмір, ступінь проростання в навколишні органи і тканини і поширення в організмі у вигляді регіонарних і віддалених метастазів. Це послужило підставою для градації пухлин у відповідності зі стадією їхнього розвитку. Такий розподіл базується на тім, що при локальних пухлинах відсоток виживаності хворих вище, ніж при ураженнях, що поширюються за межі органа. Виділювані стадії часто розцінюються як "ранні" чи "пізні" стосовно послідовності розвитку пухлинного процесу в часі. Вважають, що стадія процесу в момент встановлення діагнозу може відбивати не тільки поширеність і темп росту пухлини, але також її тип і взаємовідносини з нею організму. В Україні, як і в інших країнах колишнього СРСР, прийнята наступна класифікація злоякісних новоутворень по стадіях: - I стадія - пухлина розміром до 2 см без ураження регіонарних лімфовузлів; ця стадія для пухлин внутрішніх органів відповідає ранньому раку - II стадія - невелика пухлина діаметром від 2 до 5 см без метастазів у регіонарних лімфовузлах (стадія ІІА) чи з метастазами в одиничних рухливих регіонарних лімфатичних вузлах (стадія ІІБ) - III стадія - пухлина розміром більш 5 см, що проростає в навколишні тканини, з обмеженою рухливістю чи менших розмірів з метастазами в регіонарних лімфовузлах у виді конгломерату - IV стадія - пухлина будь-якого розміру з віддаленими метастазами чи з глибоким проростанням у сусідні органи і тканини. Незважаючи на простоту і зручність використання, приведена класифікація має визначені недоліки: з її допомогою важко оцінити результати лікування, що ускладнює розробку оптимальних схем лікування; вона недостатньо відбиває прогностичні дані (ступінь місцевого поширення пухлини і її диференціювання, характер ураження лімфатичних вузлів), що у свою чергу ускладнює аналіз віддалених результатів. Таким чином, класифікація по стадіях є недостатньо інформативною. Проте вона дотепер застосовується в клінічній практиці. За рубежем використовуються інші класифікації пухлин по стадіях. Нерідко вони передбачають виділення пухлин визначених локалізацій (наприклад, пухлин жіночої репродуктивної системи, відповідно до класифікацій AJCC, FIGO). Багато закордонних хірургів широко застосовують класифікацію Дюкса (Dukes), запропоновану для стадіювання рака товстої кишки, у той час як онкологи в нашій країні з нею мало знайомі. Відповідно до градації Дюкса, у розвитку колоректального рака відзначаються наступні стадії: А - пухлина обмежена стінкою кишки, не проростає в навколишні тканини, у регіонарних лімфатичних вузлах немає метастазів; В - пухлина проростає в навколишні тканини, але відсутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах; С1 - пухлину проростає чи не проростає в навколишні тканини, але в колокишковых лімфатичних вузлах маються метастази; С2 - пухлина пенетрує усі шари кишкової стінки; лімфатичні вузли, розташовані в області перев'язаних живильних судин, уражені метастазами; D - наявні віддалені метастази. Показники 5-літньої виживаності чітко корелюють зі стадією захворювання. Недосконалість існуючих класифікацій, відсутність належної систематизації якісних і кількісних характеристик злоякісного росту спричиняють різночитання клінічних даних, пов'язані з відсутністю уніфікованих критеріїв. Для того, щоб класифікація була доступної для розуміння усіма фахівцями, що беруть участь у діагностичному процесі, у ній повинна бути використані об'єктивна інформативна база морфологічних даних про анатомічне поширення ураження і загальноприйняті, лаконічні, інформативні термінологія і номенклатура. Цим вимогам відповідає класифікація злоякісних пухлин TNM, у появі якої велика роль належить Міжнародному протираковому союзу. Вона ґрунтується на детальному клінічному і, коли це можливо, гістологічному визначенні анатомічного поширення злоякісних пухлин. Те, що клінічна класифікація згодом може бути доповнена зведеннями, отриманими при патогістологічному дослідженні, і/чи даними хірургічного втручання, є найбільш важливою її особливістю, оскільки саме це є основою прогнозування хвороби. Система TNM базується на трьох компонентах: - Т (tumor) - поширення первинної пухлини (Т0, Tis, Т1, Т2, Т3, Т4) - N (nodulus) - відсутність чи наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах і ступінь ураження останніх (N0, N1, N2, N3, N4) - М (metastasis) - відсутність чи наявність віддалених метастазів (М0, M1). Остаточними, арбітражними критеріями агресивності пухлини є результати патоморфологічного дослідження гістологічного матеріалу, проведеного після хірургічного втручання, що оцінюють на підставі самостійної патогістологічної класифікації pTNM (pT, pN, pM), передбаченої в рамках системи TNM. Символ рТ відбиває глибину інвазії пухлини в шари органа чи тканини (шлунок, кишечник, стравохід, шкіра і т.д.), що встановлюють після хірургічного видалення препарату. Уяву про ступінь диференціювання пухлини дає символ G (G1 -висока, G2 - середня, G3 - низька, G4 - недиференційована пухлина). На підставі отриманих даних відповідно до системи TNM і pTNM злоякісні пухлини групують по стадіях. Формування таких груп орієнтовано на прогноз захворювання, що головним чином залежить від поширеності новоутворення до моменту встановлення діагнозу. Гарною підмогою у визначенні прогнозу захворювання є накопичений за останні роки спектр даних з молекулярної біології, імуногістохімії, цитогенетики, що широко використовуються патоморфологами і поступово здобувають практичну значимість. Тому для грамотної інтерпретації таких даних велике значення має тісне співробітництво між клініцистами і патоморфологами. При користуванні класифікацією TNM необхідно враховувати наступні правила. 1. В усіх випадках потрібно гістологічне підтвердження діагнозу; якщо його нема, випадки описуються окремо. 2. Для кожної локалізації використовують дві класифікації: а) клінічну, засновану на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного й інших методів дослідження, що проводилося до лікування; б) патогістологічну (pTNM), постхірургічну, що базується на даних хірургічного втручання, а також гістологічного дослідження вилученої пухлини. 3. До лікування необхідно установити анатомічне поширення пухлинного процесу згідно всім трьом компонентам системи TNM. 4. Потрібно пам'ятати, що клінічна класифікація особливо важлива для вибору й оцінки методів лікування, тоді як дані патогістологічного дослідження дозволяють одержати найбільше точні данні для прогнозу й аналізу віддалених результатів лікування. 5. Якщо є сумніви щодо того, чи правильно визначені компоненти категорії TNM, варто вибирати нижчу категорію - убік меншого поширення пухлинного процесу. Починаючи з I960 року дана класифікація багаторазово перевидавалася у зв'язку з внесенням виправлень і доповнень. Вихід кожної нової редакції узгоджується з відповідними системами таких авторитетних онкологічних організацій, як Американський об'єднаний комітет з онкології (AJCC) і Міжнародна федерація гінекологів і акушерів (FIGO). У 1997 р. вийшло у світ п'яте видання класифікації TNM, що одержало широке визнання в усьому світі і з успіхом використовується як у клінічній практиці, так і при проведенні наукових досліджень, у тому числі й в Україні, а в 2002 р, з'явилася TNM-6. У ній є ряд істотних особливостей і змін у порівнянні з попереднім виданням, що більше всього стосуються класифікації раку печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози, пухлин кісток, мезотеліоми плеври, злоякісної меланоми, метастазів у лімфатичні вузли при раку молочної залози. Для раку перерахованих нижче локализацій структура і зміст усіх категорій TNM-6 відповідають наведеним у TNM-5: стравохід, тонка кишка, анальний канал, легеня, шкіра (крім віка, вульви, пенису), піхва, шийка матки, тіло матки, яєчник, фаллопієві труби, статевий член, яєчко, ниркова балія, сечоводи, сечовий міхур, уретра. Великим прогресом є подальше впровадження в класифікацію TNM сучасних маркерів пухлинного росту. Так, якщо в TNM-5 при стадіюванні рака яєчника стали враховувати такі пухлинні маркери, як альфафетопротеін, хоріонічний гонадотропін і лактатдегідрогеназа, те в TNM-6 при класифікації раку молочної залози передбачається враховувати показник, іменований "окремі клітини пухлини". Це утворення, що не перевищують 0,2 мм, менших розмірів, ніж мікрометастази, що важко визначити традиційними методами гістологічного дослідження. Для їхньої ідентифікації необхідно імуногістохімічне чи молекулярно-біологічне дослідження. У 6-м виданні на відміну від 5-го враховуються так називані сторожові лімфатичні вузли - перші на шляху відтоку лімфи від пухлини. Результати їхнього дослідження мають важливе значення при встановленні категорії N у хворих раком молочної залози і меланомою шкіри. Щодо пухлини молочної залози крім перерахованих вище нововведень внесені також наступні зміни: - мікрометастази відділені від ізольованих клітин пухлини; - з урахуванням визначення сторожових вузлів і впровадження імуногістохімічних і молекулярно-біологічних технологій уведені відповідні підкатегорії (літеро-знакові позначення); - категорія N визначається в залежності від кількості уражених лімфовузлів: - уведена категорія N3 для підключичних метастазів; - змінене визначення категорій, що базуються на поразці лімфатичних вузлів усередині молочної залози; - метастази в підключичні лімфатичні вузли знову класифікуються як N3, а не M1. У новий варіант класифікації внесені істотні зміни, що стосуються меланоми шкіри: - при визначенні категорії Т варто враховувати товщину пухлини по Бреслоу; виключення складає категорія Т1, при якій як і раніше потрібно оцінювати рівень інвазії по Кларку; - при визначенні категорії N перевагу віддають кількості уражених лімфовузлів, а не їх величині; - у категорії М надають значення локалізації метастазів з поділом їх на три підгрупи (M1a - віддалені шкірні, підшкірні чи лімфатичні вузли; М1в - легені; М1с - всі інші вісцеральні метастази, інші віддалені метастази); - оцінюють рівень лактатдегідрогенази в плазмі крові; - якщо в хворого спостерігається виразка пухлини, то при стадійуванні стадію треба збільшити; - групування по стадіях передбачає клінічну і патоморфологічну частини. Поряд з розглянутими вище клініко-анатомічними класифікаціями, які потрібно обов'язково використовувати для правильного, однакового формулювання діагнозу, визначення стадії пухлинного процесу, в Україні застосовується клініко-статистична класифікація, що передбачає розподіл хворих зі злоякісними новоутвореннями по клінічних групах. В міру розвитку пухлинного процесу й у залежності від результатів лікування клінічна група для конкретного хворого змінюється. Виділяють наступні клінічні групи: 1а - хворі, у яких підозрюють рак; діагноз підлягає верифікації; 1б - хворі з різними передраковими станами, що потребують спостереження і відповідного лікування; II - хворі з установленим діагнозом "рак", що потребують застосування спеціальних методів лікування; серед них виділяють групу осіб, що підлягають радикальному лікуванню (ІІа); III - практично здорові особи, що пройшли радикальне лікування і не мають ознак, що свідчать про наявність у них пухлини; IV - хворі з первинно-занедбаним процесом і ті, для яких лікування виявилося неефективним. У процесі повсякденної роботи при проведенні клінічних досліджень у лікарів-онкологів нерідко виникає ряд питань, на які вимагаються конкретні відповіді; з'являється також необхідність зіставити свої дані чи прийняти визначені рішення відповідно до об'єктивних результатів спостережень, накопичених і узагальнених досвідченими, авторитетними фахівцями. Така можливість існує - завдяки колективу провідних спеціалістів Європейського суспільства медикаментозної онкології (ESMO), що розробили принципи добору клінічних доказів доцільності пропонованих ними стандартів діагностики й ефективного лікування хворих з основними типами злоякісних пухлин. Головним стрижнем цієї цінної розробки є стадійування пухлин з використанням сучасних міжнародних класифікацій рака. Запропоновані рекомендації видані за назвою "Мінімальні стандарти" і переведені на українську мову офіційним представником України в ESMO Ярославом Шпариком. По кожній з тих що ввійшли у видання нозологічних форм раку рекомендовані найбільш доцільні підходи до постановки правильного діагнозу і проведенню стадійування, а також до оцінки факторів ризику виникнення рака. Запропоновано стандартизований план лікування хворих і наступного спостереження за ними. Онкологи в більшій мері, чим фахівці інших областей медицини, мають успіхи не тільки в уніфікації бази даних клініко-морфологічних досліджень, але й у створенні уніфікованої статистичної інформації про онкологічні хвороби. Єдиний підхід до оцінки і документації відомостей про ступінь поширення пухлин необхідний як для формування діагнозу, планування лікування, аналізу його результатів, прогнозу захворювання, так і для обміну інформацією між медичними закладами, стимулювання подальших досліджень. Робоча група, затверджена Міжнародним агентством по вивченню раку, при активному сприянні Національного інституту рака США виконала велику роботу з формування й упорядкування Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) класу II (новоутворення) і створенню Міжнародної класифікації онкологічних хвороб - МКХ-0 (перше видання опубліковане в 1976 р., друге, англійською мовою, - у 1990 р.). МКХ-0 містить спеціальні інструкції по її використанню не тільки патоморфологами, фахівцями інших профілів, але і працівниками канцерів-регістрів. У цілому МКХ-0 базується на двох важливих аспектах медичної інформації про онкологічного хворого - про первинну локалізацію пухлини і сформульований патоморфологічний діагноз, що відбиває гістологічний тип новоутворення і ступінь його злоякісності - і призначена для кодування топографії і морфології пухлин. Злоякісні новоутворення позначаються буквою "С". Перші чотири з 10 знаків складають топографічний код - С00.0 - С80.9. Наступні шість знаків відбивають морфологічну природу пухлинного процесу. Шифри 8.000-9989 характеризують морфологічну картину, п'ята цифра після косої лінії вказує на характер процесу (0 - доброякісний, 1 - проміжний, 3 - злоякісний. 6 - метастатичний), шоста - ступінь зрілості. В основі морфологічного розділу МКХ-0 лежить гістологічна термінологія, що використана в серії "Міжнародна гістологічна класифікація пухлин" ВОЗ. Таким чином, сучасні "робочі" класифікації пухлин - це важливе джерело клініко-морфологічної інформації, що складає основу для своєчасної, правильної діагностики новоутворень, прогнозування захворювання, призначення раціонального комплексу лікувальних заходів, адекватних установленому діагнозу, і наступного динамічного спостереження за хворими. В міру нагромадження нових фундаментальних даних про морфолого-гістогенетичні особливості пухлин, їх імунологічні, молекулярно-генетичні характеристики в існуючі класифікації вносяться уточнення, зміни, доповнення, що в остаточному підсумку спрямовані на оптимізацію лікувально-діагностичної допомоги онкологічним хворим.
|
