Терминальные состояния

При своевременно начатом и грамотном лечении шокового состояния, прогноз, как правило, благоприятный. Однако тяжелые шоковые состояния (развившиеся в результате действия интенсивного этиологического фактора или в условиях ослабленного организма со сниженной реактивностью - дети, старики), могут привести к смерти. Вообще смерть - это процесс, развивающийся постепенно, и в этом процессе можно выделить несколько стадий -т.н. терминальных состояний, а именно: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть. Таким образом, терминальные состояния - это стадии развития смерти, характеризующиеся четкими патофизиологическими признаками.

Итак, преагония - первое терминальное состояние -характеризуется различной продолжительностью (часы, сутки), в этот период наблюдается одышка, снижение артериального давления (верхнее давление - 60 мм.рт.ст., тахикардия, наблюдается затемнение сознания). Преаго-нальное состояние продолжается не более суток и при отсутствии адекватной помощи переходит в агонию.

Агония - (от греч ἀγωνία -борьба) - постепенное выключение всех физиологических функций при крайнем напряжении защитных механизмов, которые утрачивают свою целесообразность - например, судороги (следствие безудержного распространения возбуждения), терминальное дыхание (как проявление повышенной возбудимости дыхательного центра). Продолжительность агонии -2- 4 мин.

Клинической смертью называют такое состояние, когда работа основных систем жизнеобеспечения - кровообращения и внешнего дыхания прекращена, но сохраняется определенный (минимальный) уровень обмена веществ в тканях. Необходимо помнить, что на этом этапе жизнь можно восстановить. Именно поэтому необходимо, чтобы каждый медицинский работник мог надежно диагностировать эту стадию.

Наконец, биологическая смерть - стадия необратимых изменений в организме.

Умирание процесс неоднородный в пространстве и времени. Как правило, распад целостности организма начинается с наиболее молодых в эволюционном отношении и наиболее дифференцированных по механизмам систем. Наиболее чувствительна - нервная система (4-5 мин. от начала клинической смерти - необратимые изменения). Это обусловлено тем, что в нейронах - нет запасов глюкозы. Умирание нейрона идет фазно: вначале - активация (парадоксальная фаза парабиоза), затем торможение. В ЦНС имеется очередность выключения отделов. Наиболее чувствительна к гипоксии кора больших полушарий. Затем выключается ближайшая подкорка, а далее уже более древние ствол и спинной мозг (он устойчив к действию гипоксии в течение 40 мин.).

Дыхание: вначале дыхание усиливается, становится все более глубоким (СО2), затем останавливается на 1 мин. - терминальная пауза, затем возобновляется - судорожное дыхание (гаспы) - из-за угнетения верхних отделов мозга, уменьшения координации со стороны моста. Вместе с дыхательным центром повыппается тонус сосудов, сокращения сердца усиливаются, но ненадолго. Включается гликолиз, но он низко эффективен - возникает ацидоз.

После остановки сердца оно продолжает генерировать импульсы в течение 30-60 мин., что подтверждается сохранением импульсов ЭКГ.

В процессе умирания происходят характерные изменения обмена веществ, обусловленные главным образом все углубляющимся кислородным голоданием. Окислительные пути метаболизма блокируются, и организм получает энергию за счет гликолиза. Включение этого древнего пути обмена веществ имеет компенсаторное значение, но низкая эффективность его приводит к усугублению ацидоза. Наступает клиническая смерть. В это время обмен веществ протекает на минимальном уровне и своевременное восстановление дыхания и кровообращения может привести к оживлению. Исследования В.А. Неговского показали, что надежное оживление возможно в течение 5 мин. после остановки сердца.

Реанимация включает ряд мероприятий, которые направлены на восстановление дыхания и кровообращения: массаж сердца, искусственное дыгхание. Поскольку, в терминальном периоде нередко наблюдается фибрилляция сердца, когда вследствие беспорядочного асинхронного сокращения отдельных мышечных групп, полноценная систола невозможна. В таких случаях применяют дефибрилляцию: на грудную клетку подается напряжение до 6 Кв продолжительностью 10 мс. Такой единичный разряд устраняет фибрилляцию и способствует восстановлению кровообращения.