Б. ОРГАНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Строго говоря, следует четко разграничивать пораже­ние мозга и дисфункцию мозга. В первом случае речь идет о струк­турных, а во втором — о функциональных нарушениях (например, аномальная ЭЭГ-активность). Каковы же подходы к диагностике?

1. Анамнез со слов родителей. Эта информация сама по себе ненадежна. Minde et al. (1968) посвятили этому вопросу отдель­ное исследование. Пре- и перинатальные факторы, сообщенные родителями, коррелировали с гиперактивностью у детей, но эту корреляцию нельзя было доказать данными медицинской доку­ментации, имеющимися в истории болезни.

2. Медицинская документация. В истории болезни часто от­сутствуют решающие документы, необходимые для постановки диагноза поражения мозга. Кроме того, взаимоотношения между осложнениями при родах и фактическим поражением мозга дале­ко не просты. В-третьих, неизвестно, в каком проценте пораже­ния мозга ведут также к определенным нарушениям поведения.

3. Физическое и неврологическое обследование. Эти обследо­вания позволяют объективизировать аномалии, в случае если они выявляют такие специфические симптомы, как, например, реф­лекс Бабинского. Вместе с тем такие «жесткие знаки» обнаружи­ваются лишь у небольшого количества детей с психическими расстройствами. В связи с этим было введено в употребление поня­тие «мягких» знаков для обозначения «легкого» или «минималь­ного» поражения мозга у детей с аномальным поведением. К сожа­лению, отсутствуют четкие критерии выделения «мягких знаков».

4. Электроэнцефалография (ЭЭГ)- Сомнительно значение ЭЭГ для диагностики поражений мозга у детей. Werry et al. (1972, I) обнару­жили больше ЭЭГ-изменений у детей с невротическими расстрой­ствами, чем у детей с гиперкинетическим синдромом, несмотря на то что у детей с гиперкинетическим синдромом предполагается при­сутствие «минимального поражения мозга» или «минимальной моз­говой дисфункции» (ММД), в то время как при неврозах подразуме­вается наличие внутрипсихического конфликта. Кроме того, среди исследователей отсутствует единство мнений относительно критери­ев того, что мы называем аномальной ЭЭГ, а также по поводу значе­ния аномальной ЭЭГ для неврологического статуса.

5. Психологические исследования как показатель дисфунк­ции мозга. В данном направлении ситуация еще хуже. Несколь­ко исследователей (Cantwell & Tarjan, 1979) показали, что ва-лидность тестов не доказана. Тесты предназначены для диффе­ренциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом. Кро­ме того, можно возразить против двух изначальных положений:

а) что у детей с поражениями мозга должен быть единый психологический профиль;

б) что психологический эффект у детей с поражениями го­ловного мозга должен качественно отличаться от того, что мы находим у нормальных детей.

Werry (1972, II) пишет следующее: «Диагноз поражения го­ловного мозга или церебральной дисфункции, за исключением случаев выраженных аномалий, основывается на различных анам­нестических, медицинских или психологических измерениях, большей частью недостоверных, которые плохо дифференцируют нормальную популяцию и популяцию с поражениями головного мозга и которые скорее измеряют некоторые взаимозависимые функции вместо гомогенной переменной, носящей название "по­ражение головного мозга". На настоящей стадии исследований этот диагноз у детей с отклоняющимся поведением в большин­стве случаев является лишь игрой».

В заключение можно сказать, что даже в случаях, когда нет сомнений в диагнозе поражения головного мозга, совершенно невозможно в отдельно взятом случае доказать, что данное по­ражение головного мозга является причиной, а не второстепен­ным фактором нарушения поведения.

Чаще ли психические нарушения встречаются среди детей с поражениями головного мозга? В ходе крупномасштабного ис­следования, проведенного на острове Уайт, была обследована большая группа из 3300 детей в возрасте 10—11 лет {Rutter et al._r 1970). Результаты исследования обобщены в таблице 2.

Встречаются ли поражения/дисфункции головного мозга чаще среди детей с психическими нарушениями, чем среди дру­гих детей?

Werry изучил большой объем литературы по данному воп­росу. Он пришел к выводу, что у детей с психическими нару­шениями, возможно, чаще бывают неврологические и ЭЭГ-ано-малии. Из исследования Rutter et al. на острове Уайт следует, что почти у 5% детей с психическими расстройствами встреча­ются также отчетливые поражения головного мозга, т. е. в 12 раз чаще, чем среди детей без психических расстройств. Вместе с тем было ясно, что выявленные нарушения не являются специ­фическим синдромом. В первую очередь это относится к типам поведения, которые связываются родителями и педагогами с це­ребральными поражениями и которые часто наблюдаются у де­тей с поражениями мозга и/или эпилепсией {расторможенность, плохая концентрация внимания, раздражительность и агрессив­ность), но которые, похоже, встречаются с такой же частотой среди детей с невротическим или антисоциальным поведением без каких-либо неврологических симптомов. Шансы на выявле ние органического поражения мозга или дисфункции, возмож­но, особенно велики среди детей с олигофренией и значитель­но ниже среди детей с так называемым гиперкинетическим син­ил

дромом (или синдромом дефицита внимания); они еще меньше среди детей с нарушениями поведения и являются минималь­ными для детей с неврозами.

Таблица 2