В ФОРМИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

Значительно большее значение принадлежит возраст­ному фактору в формировании клинической картины болезни.

С. С. Корсаков писал: «Всякий возраст обусловливает осо­бую для каждого периода жизни неустойчивость и ранимость, вследствие чего, с одной стороны, болезненные явления вызы­ваются причинами, особенно сильно действующими именно в данном возрасте, а с другой — и' картина болезни изменяется соответственно возрасту».

Данные детской клиники устанавливают, что клиническая картина одного и того же психического заболевания у ребенка и у взрослого различна; в то же время она имеет все черты, более или менее специфичные для данной нозологической фор­мы. Поэтому, несмотря на все возрастные различия клиничес­кой картины, основные признаки заболеваний (например, рев­матического или гриппозного энцефалита, сифилиса мозга или прогрессивного паралича) наблюдаются и у детей.

Естественно возникает вопрос: на чем зиждется сходство и различие клинической картины заболевания у больных разного возраста? Чтобы подойти к разрешению этого вопроса, считаем нужным напомнить основные положения эволюционно-биологи-ческой концепции о развитии болезни.

Если учесть, что в патогенезе болезни наряду с деструктив­ными явлениями, вызванными патологическим процессом в соб­ственном смысле слова, действуют и физиологические защит­ные механизмы, то станет понятно, что возрастная изменчивость клинической картины болезни определяется главным образом различной организацией физиологических мер защиты у ребен­ка и у взрослого.

При относительном несовершенстве функции коры, ее выс­ших отделов у ребенка большую роль, чем у взрослых, играет подкорковая форма нервной регуляции. Корковый контроль над деятельностью внутренних органов у детей менее устойчив. Так­же еще недостаточно устойчиво тормозящее и регулирующее влияние коры над деятельностью вегетативной и эндокринной систем. Функции последних чаще, чем у взрослых, принимают автономный характер. Это находит свое отражение в большой лабильности обмена веществ у детей, в неустойчивости вегета­тивных реакций, в относительно часто встречающемся наруше­нии терморегуляции (повышение температуры центрального про­исхождения) и др.

Наряду с перечисленными особенностями возрастной реактив­ности, которые можно было бы расценить как негативные, сущест­вует ряд других, позитивных, наличие которых объясняется вы­сокой пластичностью нервной системы в молодом организме.

Возрастными особенностями ребенка определяется не толь­ко характер реакции нервной системы на болезнетворное воз­действие, но и тип развития болезненных механизмов и форма компенсации нанесенного ущерба. Это находит свое отражение в изменчивости клинической картины одной и той же болезни на различных этапах развития ребенка. В картине болезни на­ряду с основными признаками наблюдается и ряд других синд­ромов, отображающих не столько особенности нозологической природы болезни, сколько особый тип реагирования нервной системы, характерный для данной возрастной фазы развития ребенка. Эти признаки можно назвать преимущественными син­дромами детского возраста.

Для того чтобы понять корни возникновения этих «преиму­щественных» возрастных синдромов, необходимо учесть преж­де всего физиологические особенности высшей нервной деятель­ности ребенка.

Первые исследования условных рефлексов у детей были проведены Н. И. Красногорским в детской больнице К. А. Раухфуса в 1907 г. Для изу­чения условных и безусловных рефлексов он использовал секреты слюн­ных желез, двигательные, пищевые и оборонительные реакции.

В 1917г. А.Г.Иванов-Смоленский стал изучать условные рефлек­сы у детей при помощи предложенной им речедвигательной методики. Ему удалось получить ценные факты о взаимоотношении второй и пер­вой сигнальных систем у детей в различные возрастные периоды и при различных состояниях.

Изучение высшей нервной деятельности у детей раннего возраста в последние годы ведется также Н. И. Касаткиным в Институте педиат­рии АМН СССР в лаборатории М. Н. Щелованова.

Данные об онтогенезе высшей нервной деятельности ребенка, по­лученные путем условно-рефлекторного метода, показали, что особен­ностями условных рефлексов у детей являются быстрота их образова­ния и высокая стабильность. У нормальных детей обычно достаточно от 2 до 10 раз сочетать действие какого-либо раздражителя с безуслов­ным двигательным рефлексом, чтобы этот ранее индифферентный раз­дражитель превратился в условный и начал вызывать двигательный акт. Новообразованный условный рефлекс существует у нормальных детей долгое время, однако в любой момент он может быть угашен и снова восстановлен.

А. Г. Иванов-Смоленский и его ученики изучали онтогенез корко­вой динамики человека, исследуя условно-рефлекторную деятельность у детей различного возраста, и показали, что образование простой условной связи у детей всех возрастных групп происходит довольно быстро и тем быстрее, чем меньше возраст.

Несколько уклоняется от этой закономерности лишь пубертатный возраст, когда отмечается значительное нарушение правильного взаи­модействия, раздражительного и тормозного процессов {Р. М.Пэн). Сопоставляя экспериментальные данные, полученные при изучении осо­бенностей различных форм кортикального торможения, А, Г. Иванов-Смоленский приходит к заключению, что при неуклонно прогрессиру­ющем развитии процессов активного торможения, по мере подъема по ступеням онтогенетической лестницы, яркость явлений пассивного тор­можения все более ослабевает.

Из приведенных литературных данных следует, что динами­ка нервных процессов в коре больших полушарий, процессы их иррадиации⁶ и концентрации у детей различны. Для периода ново-рожденности характерна слабая функциональная активность коры больших полушарий, пониженная возбудимость. В грудном возрас­те активность коры повышается, но наблюдается повышенная иррадиация как раздражительного, так и тормозного процессов.

В течение дальнейшего развития происходит постепенное совершенствование коры больших полушарий, повышение ее тор­мозящих, регулирующих и контролирующих функций и посте­пенно развивается процесс активного торможения. Однако еще и в дошкольном возрасте отмечается повышенная иррадиация нервных процессов. С началом школьного периода все большее значение приобретает нарастающая параллельно с возрастом роль второй сигнальной системы.

Данными об онтогенезе высшей нервной деятельности ре­бенка определяется и возрастная изменчивость клинической кар­тины, преобладание в ней тех или других синдромов.

Так, например, часто наблюдающиеся у детей младенческо­го и младшего возраста судорожные состояния объясняются по­вышенной иррадиацией раздражительного процесса, а также особенностями мозгового метаболизма. Повышенная судорожная готовность обусловливается особенностями обмена веществ в данном возрасте: лабильность кальциевого обмена, повышенное содержание воды в тканях мозга, а также наклонность к рас­стройствам питания и диатезам.

Судорожные состояния отмечаются у детей при инфекциях, интоксикациях, пищевых отравлениях и физических травмах. Иногда обычные физиологические раздражители как внешней, так и внутренней среды организма приобретают для ребенка

Иррадиация — способность нервного процесса распространяться из ме­ста своего возникновения на другие нервные элементы [примеч. ред.).

значение сверхсильных раздражителей и обусловливают возник­новение судорог (так, например, у детей младшего возраста су­дорожные припадки возникают при резком звуке).

Наряду с большими судорожными припадками в младшем возрасте часто встречаются также различные формы атипичных, рудиментарных эпилептиформных приступов и малые припад­ки. Последние особенно характерны для дошкольного возраста.

Повышенной иррадиацией тормозного процесса объясняет­ся также то, что у детей при пониженной возбудимости коры полушарий легко наступает сон. У детей младшего возраста при инфекциях и интоксикациях расстройства сознания (начиная от грубых форм полного выключения сознания и кончая легкими формами оглушенного сознания) наблюдаются сравнительно чаще, чем у взрослых.

Слабостью коркового контроля обусловливается и другая осо­бенность клинической картины психических заболеваний у де­тей— преобладание соматических и вегетативных расстройств, тогда как выраженные психопатологические синдромы у них встречаются относительно редко. У детей легко возникают раз­нообразные функциональные расстройства деятельности внут­ренних органов под влиянием различных психогенных факто­ров. В младшем возрасте чаще всего нарушаются функции же­лудочно-кишечного тракта (срыгивание, поносы, запоры, рвота), в старшем — чаще наблюдаются расстройства функций сердеч­но-сосудистой системы (приступы пароксизмальной тахикардии, привычные обмороки, головные боли, головокружения и др.).

Расстройства аппетита возникают у детей под влиянием незначительных причин и достигают иногда значительной сте­пени, вплоть до полной анорексии. Анорексия у детей может быть вызвана различными причинами: обеднением организма хлором, понижением содержания соляной кислоты в желудоч­ном соке, изменением обмена веществ при гельминтозах, пси­хогенными факторами.

Одной из частых причин длительной анорексии (по Н. И. Крас­ногорскому) является гипосекреция слюнных желез. Она может быть вызвана неправильным питанием ребенка (большое коли­чество сахара, конфет, шоколада).

Различные формы двигательных расстройств также относятся к числу «преимущественных» синдромов детского возраста, так как они наблюдаются у детей значительно чаще, чем у взрос­лых, при заболеваниях различной природы.

Наиболее характерными для детей являются проявления дви­гательного возбуждения, достигающие различной степени. Наи-

более тяжелые формы двигательного (хаотического) возбужде­ния наблюдаются при энцефалите, черепно-мозговых травмах и тяжело протекающих инфекциях; легкие — в форме своеобраз­ного двигательного беспокойства с обилием лишних движений — нередко отмечаются и у здоровых детей младшего возраста. Дви­гательное беспокойство может быть основным признаком асте­нического состояния ребенка, тогда как у взрослых больных¹ при астении преобладают вялость и недостаток движений.

Для детей характерна также наклонность к повторению од­них и тех же движений: ритмическое покачивание во сне, двига­тельные автоматизмы в дневные часы. Насильственные движе­ния в форме тиков, тикоидные, хореические, хореоформные, мио-клонические движения у них наблюдаются чаще, чем у взрослых.

Некоторые из однотипных непроизвольных движений пред­ставляют собой незаметные переходы к навязчивым движениям. Они сопровождаются чувством несвободы, навязанности извне. Таковыми являются некоторые формы сложных тиков и так на­зываемые патологические привычки (привычка грызть ногти, со­сать пальцы, ковырять в носу). Выраженные формы навязчивых движений, носящие характер защитных ритуалов, также неред­ко наблюдаются у больных, начиная с дошкольного, чаще млад­шего школьного возраста (навязчивое мытье рук, ритуалы в еде, походке и др.).

Молодые в онтогенетическом отношении условные связи ре­бенка являются менее устойчивыми, более хрупкими. Этот факт находит свое отражение в клинике психических расстройств у детей: нарушения приобретенных двигательных навыков и навы­ков опрятности являются довольно частыми признаками различ­ных психических заболеваний (энурез, недержание кала и др.). Под влиянием инфекции, травмы мозга, психической травмы у ребенка, овладевшего уже навыками ходьбы, они снова теряют­ся на более или менее длительный срок. Особенно часто на­блюдается потеря навыков опрятности.

Ночной энурез у детей младшего возраста может возникнуть под влиянием самых разнообразных патогенных факторов.

В основе расстройства процесса произвольного опорожне­ния мочевого пузыря лежит нарушение сложных физиологичес­ких нервно-регуляторных функций. Это нарушение может иметь место в различных инстанциях нервной системы — в перифе­рических нервных аппаратах мочевого пузыря, в ядрах и про­водящих путях спинного мозга, ядрах межуточного мозга и в коре больших полушарий. В небольшой части случаев недержа­ние мочи является следствием поражения нижних отделов

Ой

позвоночника (spinobifidae) с последующими изменениями в спин­ном мозгу. У большинства детей, страдающих недержанием мочи, патофизиологическую основу этого нарушения следует искать не в периферических аппаратах, а в нарушении центральной регуляции (в корковых и подкорковых центрах). Ночной энурез может наблюдаться как скоропроходящее болезненное явление и как стойкий симптом, продолжающийся в течение многих лет. Причины ночного энуреза разнообразны: органические пораже­ния головного мозга, аномалии развития, нарушения водно-со­левого обмена, инфекции и травмы, эпилепсия, психическая трав-матизация, неправильное воспитание. Энурез наблюдается не­редко при олигофрении, психопатиях и неврозах, а иногда и у здоровых детей, отличающихся неустойчивостью, повышенной возбудимостью.

Расстройства речи, также должны быть отнесены к «пре­имущественным» синдромам детского возраста. Речь является поздней в эволюционном отношении, наиболее хрупкой и лег­коранимой функцией. Она тесно связана с деятельностью вто­рой сигнальной системы (отвлеченным мышлением) и проходит длительный период своего формирования. В основе обучения речи лежит подражание. Речь развивается у ребенка по зако­нам образования условных связей — между сочетанием звуков, которые он слышит, и предметами, появляющимися в его поле зрения. Развитие речи требует участия ряда систем и аппара­тов периферических (язык, губы, мягкое и твердое небо, гор­тань, голосовые связки) и центральных (корковые, речедвига-тельные анализаторы). Нарушение любого звена в этой системе может привести к расстройству речевой функции. Развитие фун­кции речи, богатство словарного фонда находятся в тесной за­висимости от среды, в которой живет ребенок, от условий его воспитания и обучения.

Расстройства речи могут наблюдаться при самых разнооб­разных заболеваниях; наиболее часто они имеют место у детей, страдающих психическим недоразвитием (синдром слабоумия). При грубых формах слабоумия речь совершенно отсутствует, при менее выраженных формах речь появляется, но в более поздние сроки (к 3—4 годам) и отличается бедным запасом слов, непра­вильным построением фраз (аграмматизмы). Обычно страдает и звукопроизношение (косноязычие и шепелявость).

Значительно реже недоразвитие речи встречается как изо­лированный синдром у детей, не обнаруживающих явлений сла­боумия. Эти дети хорошо понимают обращенный к ним вопрос, выполняют предложенные им задания, но ответить не могут. От-

сутствие речи приводит в дальнейшем к задержке психическо­го развития.

Расстройства речи могут возникать как последствие пере­несенных мозговых инфекций и травм. В тех случаях, когда ин­фекции и травмы имели место в раннем возрасте, нарушение речи также носит характер недоразвития (алалия), реже имеют место очаговые расстройства в отдельных звеньях речевой систе­мы. Возникают различные формы афазии (моторная и сензорная}.

Одной из частых причин недоразвития и расстройства речи является поражение слухового анализатора. При полной глухоте, наступившей в раннем возрасте, имеет место глухонемота. При резкой тугоухости речь также страдает (позднее развитие, бед­ный запас слов, аграмматизм, нарушение звукопроизношения).

Нарушения ритма и темпа речи проявляются главным об­разом в форме заакания, которое рассматривается как особая форма невроза. Отметим, что эта форма расстройства речи чаще возникает под влиянием психогенных факторов у детей асте-ничных или чрезмерно возбудимых.

Дефекты звукопроизношения могут быть и у здоровых де­тей (не выговаривают звуки «л», «р», шипящие; шепелявость, детская сюсюкающая речь), но значительно чаще они наблюда­ются у детей с задержанным развитием.

Важно отметить, что при шизофрении в раннем детском воз­расте расстройство речи нередко является первым симптомом. Ребенок перестает говорить. В дальнейшем речь иногда возвра­щается, но уже с бедным запасом слов и неологизмами. В неко­торых неясных по своей этиологии формах с прогрессирующим слабоумием постепенный распад речи является в клинической картине основным синдромом (так называемая Dementia infantilis).

Под влиянием психической травмы у детей нередко возни­кает расстройство речи в форме заикания или мутизма⁷ (часто избирательный мутизм, возникающий только в условиях, напо­минающих травмирующую ситуацию).

Расстройства речи в детском возрасте имеют большое значе­ние. В тех случаях, где на них не обращено должного внимания и не начата своевременная терапия, может наступить дальней­шая задержка развития мышления ребенка. Неправильная речь является моментом, тормозящим дальнейшее обучение ребенка чтению и письму. Более старшие и интеллектуально сохранные

Мутизм — нарушение волевой сферы, проявляющееся отсутствием от­ветной или спонтанной речи при сохранении способности разговари­вать и понимать обращенную к больному речь {примеч. peg,}.

дети часто тяжело переживают свою речевую несостоятельность, становятся более замкнутыми, стеснительными, нередко у них возникают и невротические реакции.

В течение школьного периода продолжается быстрое разви­тие функции головного мозга. В это время усиливается комп­лексная деятельность больших полушарий, создаются новые ус­ловно-рефлекторные системы коры. Однако активное торможе­ние еще страдает. Соотношение сигнальных корковых систем у детей младшего школьного возраста иное, чем у взрослых. Вто­рая сигнальная система еще не получила руководящей роли, как у взрослых. Поэтому хотя основные патологические синдромы можно отметить и у ребенка школьного периода, но клиничес­кая картина болезни проявляется у него в более элементарных симптомах. Сложные психопатологические образования у детей встречаются еще редко.

Клиническая картина психозов, наступающих в пубертатном периоде, уже близка к той, которая встречается при психозах у взрослых больных. Однако особенности пубертатного периода — наклонность к мудрствованию, резонерству — часто дают свое­образную шизофреноподобную окраску самым разнообразным за­болеваниям, начинающимся в этом возрасте. Гебефренические черты — наклонность к манерничанию, дурашливости — еще боль­ше затрудняют дифференциальный диагноз с шизофренией.