Учебные ситуационные задачи.При проверке конструкции протеза выявлено его балансировка и плохая фиксация. Что необходимо сделать в этом случае?
Контрольные ситуационные задачи. Больная А., 50 лет, обратилась с жалобами на подвижность передних зубов нижней челюсти, кровоточивость десен. При осмотре полости рта отмечается подвижность передних зубов в области 321Т123, III степени. Поставьте диагноз. Зубная формула:
Литература. Обязательная:
Дополнительная:
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ЗАНЯТИЮ № 10
1. Тема занятия: Припасовка и проверка каркаса бюгельного протеза в клинике, критерии оценки его качества. Клинический этап припасовки и наложения бюгельного протеза. Коррекция.
2. Цель занятия: Студент должен знать: методику проведения припасовки и наложения каркаса бюгельного протеза. Студент должен уметь: произвести припасовку каркаса бюгельного протеза. Студент должен ознакомиться: с методикой наложения бюгельного протеза.
Структура практического занятия.
Вопросы для повторения. 1. Конструктивные элементы бюгельного протеза. 2. Клинико-лабораторные этапы изготовления бюгельного протеза. 3. Конструкционные материалы, используемые при изготовлении бюгельного протеза.
Вопросы для контроля знаний. 1. Материалы, необходимые для припасовки. 2. Инструменты, необходимые для припасовки. 3. Последовательность проведения припасовки бюгельного протеза. 4. Критерии правильной припасовки каркаса бюгельного протеза. 5. Расположение элементов каркаса бюгельного протеза по отношению к протезному ложу. 6. Технология литья металла.
Краткое содержание занятия. Качество литья и точность геометрических размеров каркаса протеза проверяют после предшествующей механической обработки поверхности литка. Проверку качества осуществляют визуальным путем, точность геометрических размеров - путем инструментального и визуального контроля на рабочей модели челюсти и на опорных зубах в полости рта. При контроле качества и размерная точность литья выясняют наличие дефектов поверхности литья (химический или механический пригар, засоры, неровность и шершавость поверхности); внутренних дефектов литья (спаи, усадочные раковины и пористость, песчаные и газовые раковины); дефектов размеров и форм литья (усадки, коробление, недоливы, уменьшение размеров деталей протеза или их деформации после механической обработки); дефектов свойств металла (несоответствие химического состава, структуры и механических свойств сплава). Готовое литьё в зависимости от их качества можно разделить на 3 группы: пригодное литьё, которое имеет дефекты, которые поддаются исправлению и брак - литьё с дефектами непоправимыми. Литьё с дефектами поверхности считаются условно пригодными, если недостатки литья могут быть устранены при окончательной механической обработке без нарушения геометрических размеров кламмеров и дуг. Внутренние дефекты литья на дугах и кламмерах являются браком литья. Эти дефекты допустимые только на каркасах базисов протеза в местах минимального напряжения, то есть на концах их. Значительную усадку литья, коробление дуг и кламмеров, недоливы окклюзионных накладок и плечей, а также деформацию дуг и кламмеров во время механической обработки следует рассматривать как брак. При применении бюгельного протеза обязательно проводят этап проверки качества металлического каркаса. Каркас должен с легким усилием накладываться на зубной ряд, кламмеры плотно охватывать зубы, а окклюзионные накладки хорошо прилегать к окклюзионным поверхностям и не нарушать смыкания естественных зубов при всех окклюзионных движениях. Каркас не должен балансировать, дуга должна равномерно отстоять от слизистой оболочки. Если каркас протеза не размещается на зубах, то необходимо изменить путь введения его и, если надо, провести припасовку: с помощью копировальной бумаги выявить участки, мешающие наложению каркаса. Выявленные участки, а ими могут быть некоторые участки непружинящих частей кламмеров, стачивают карборундовыми фасонными головками. Если фиксация каркаса на зубах плохая, устанавливают причину. Плохая фиксация каркаса может быть обусловлена неправильно определенной или выполненной ретенционной частью кламмера. Если каркас балансирует, то необходимо изготовить новый каркас, для чего следует вновь снять слепки. Заключительный клинический этап — припасовка и наложение протезов во рту, рекомендации пациенту о правилах пользования протезами и гигиене полости рта. При правильно проведенной параллелометрии и соблюдении всех технологических процессов в лаборатории съемные пластиночные протезы и бюгельные протезы без труда погружаются на протезное ложе и хорошо фиксируются. Необходимо лишь проверить характер смыкания зубных рядов не только в центральной, но и в передних и боковых окклюзиях. Цель — исключить возникновение контактов на отдельных зубах, добиться «скользящей» окклюзии, что достигается с помощью копировальной бумаги, методом окклюзиограммы. При сложности погружения протезов визуально, а также с помощью копировальной бумаги определяют ретенционные точки, устраняют их металлической фрезой, фиссурными борами, исключив симптом «баланса» неравномерного прилегания базиса. Следует внимательно осмотреть поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке, устранить артефакты, бережно относясь ко всей поверхности в целом. Необходимо проверить правильность положения фиксирующих и опорных элементов, качество фиксации протезов и, наконец, точность границ базиса соответственно переходной складке, уздечкам и тяжам слизистой оболочки. Убеждаются в правильности положения протеза, отсутствии жалоб у больного и дают пациенту рекомендации о правилах пользования протезом. Этапы припасовки каркаса бюгельного протеза Получив из зуботехнической лаборатории припасованный зубным техником на комбинированной модели и обработанный каркас бюгельного протеза, врач припасовывает его во рту больного. Сначала проверяют правильность посадки каркаса на челюсти, придерживаясь выбранного пути введения протеза. Протез необходимо накладывать на опорные зубы без большого усилия. Больной не должен ощущать боли в зубах. Возникновение боли свидетельствует о наличии помех для посадки протеза. Помехи следует устранить сошлифованием металла. Места, препятствующие посадке протеза, удобно выявить с помощью копировальной бумаги. Для этого полоску копировальной бумаги складывают вдвое пишущей стороной наружу, помещают на каркас в области предполагаемой помехи и пытаются посадить каркас на челюсть. На местах, которые необходимо сошлифовать, будут следы от копировальной бумаги. Припасовав каркас бюгельного протеза в полости рта пациента, врач должен убедиться в том, что все его детали расположены правильно: кламмеры находятся на положенном месте, окклюзионные накладки не препятствуют прикусу, а между дугами, решетками и слизистой оболочкой имеется необходимый зазор. После этого каркас отправляют зубному технику для окончательной полировки, термической обработки, конструирования искусственных зубных рядов и базиса протеза. Каркас, припасованный в полости рта, должен быть установлен в таком же положении на гипсовой модели челюсти, на которой выполняют остальные этапы изготовления протеза. Этот этап не следует передоверять технику, так как малейшее отклонение от данного положения может привести к непригодности протеза. Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров. Особенно важно качество полировки межзубных промежутков. При нарушении режима полимеризации или соотношений между весовым содержанием полимера и мономера в базисе протеза появляются поры, раковины, трещины и другие дефекты. При полировке в них набивается полировочная масса и протез приобретает неопрятный вид. Поры могут занимать небольшой участок, и тога их легко устранить наслоением самотвердеющей пластмассы с полимеризацией под давлением. Когда же они разбросаны по всей поверхности протеза, его следует переделать. Часто в краях протеза, огибающих альвеолярный бугор верхней челюсти, встречаются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения протеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму. Кламмеры также должны стать предметом обследования. Следует обращать особое внимание на их концы. Острые, незакругленные концы кламмеров опасны. Ими можно поранить слизистую оболочку губ при введении и выведении протеза. Обращают внимание на цвет зубов, их размер и постановку. После этого приступают к введению протеза в рот, предварительно обработав его ватным тампоном, смоченным 3% перекисью водорода, раствором марганцовки. Как бы аккуратно ни был сделан протез, он никогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит прежде всего на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить с помощью копировальной бумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Излишки пластмассы удаляют постепенно, в несколько приемов с помощью фрез или шаровидных головок. Протез следует припасовать так, чтобы он без особых усилий вводился и выводился из полости рта не только врачом, но и пациентом. При удалении излишков пластмассы, мешаюших наложению протеза, возможны погрешности, которые приведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. В образовавшиеся щели будет попадать пиша. Разлагаясь, она ухудшит гигиену рта. Особенно опасны эти щели около зубов, являющихся опорой для кламмеров. Базис протеза должен находиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует контролировать с помощью зеркала при хорошем освещении. При этом осматривают прилегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной сторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и протезом указывает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти причину и устранить ее. Однако следует иметь в виду, что у больных, впервые пользующихся съемными протезами пластиночного типа, окончательную окклюзионную коррекцию следует проводить на следующий день после наложения протеза из-за неизбежного его оседания в слизистую оболочку. Дисгальный край верхнего протеза истончают, чтобы создавался плавный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки слизистой оболочки освобождают. В противном случае во время разговора, смеха они будут повреждаться краем протеза. При наложении бюгельного протеза, прежде всего, руководствуясь данными параллелометрии, записывают в истории болезни и просят заповнить пациента путь введения протеза. Обычно путь введения имеет направление, противоположное выбранному наклону модели. При припасовке дугового протеза обращют внимание на положение дуги на верхней и нижній челюсти. Между дугой и слизистой оболочкой должен быть просвет, величину которого можно проверить угловым зондом. При плотном прилегании дуги возникают пролежни, особенно при налички на твердом небе малоподатливой слизистой оболочки. Большой просвет между дугой и слизистой оболочкой при расположении ее в средней и задній трети неба также неудобен. Для того, чтобы понять это, следует вспомнить путь движения пищевого комка. Как известно, последний после его сформирования прижимается языком к твердому небу, по которому он скользит по направлению к глотке. Низкое стояние дуги создает препятствие скольжению пищевого комка и мешает во время глотания языку. На нижней челюсти значительное отстояние дуги от слизистой оболочки альвеолярного отростка также может мешать языку. Низкое расположение ее приведет к повреждению язычной уздечки. Если при проверке каркаса дугового протеза прилегание дуг и кламмеров было правильным, то положение их может измениться лишь при грубых нарушениях техники изготовления протеза. Следующим этапом припасовки протеза является проверка кламмеров. Кламмеры, особенно удерживающие, при отделке протеза могут отгибаться. При исправлении их не следует излишне подгибать,поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее давление на эмаль зубов. Затем проверяется устойчивость протеза. В случае балансирования необходимо установить причину его. Балансирование возникает от различных причин: неправильной склейки частей гіпсового оттиска, деформации рабочей модели, небрежности во время полировки. Наконец, балансирование возможно при недостаточной припасовке протеза. Нередкой причиной жалоб больных на неудовлетворительную фиксацию съемного протеза является баланс его на верхней челюсти при отсутствии изоляции выраженного небного торуса. Для предупреждения этого осложнения необходимо на этапе проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза проводить пальпацию неба с целью выявления торуса, очерчивать его на модели и указывать в наряде зубному технику степень его изоляции (число слоев лейкопластыря или фольги). При обнаружении подобного баланса в клинике следует попытаться изолировать торус с соответствующей переделкой базиса. Если плохая фиксация протеза обусловлена неправильной постановкой искусственных зубов смещением в вестибулярную сторону относительно вершины (середины) гребня альвеолярного отростка, необходимо искусственные зубы снять с базиса, переопределить центральную окклюзию и повторно поставить искусственные зубы с учетом вышеприведенного требования. Такая погрешность является следствием ошибки зубного техника, своевременно непро-контролированной врачом на этапе проверки восковой композиции, и как правило, встречается при изготовлении съемных протезов сразу ≪на готово≫, без проверки постановки зубов во рту. Неудовлетворительная фиксация протеза возможна и при невыверенных окклюзионных взаимоотношениях в различные фазы всех видов окклюзии, особенно при применении фарфоровых зубов. Поэтому необходимо тщательно проводить окклюзионную припасовку искусственных естественных зубов при всех движениях нижней челюсти. Для профилактики подобных осложнений целесообразно проводить постановку в артикуляторе. Окклюзионные взаимоотношения вначале проверяет в центральной окклюзии. Замеченные погрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах проверяют с помощью копировальной бумаги. Бугры, повышающие прикус, сошлифовывают. В случае значительного увеличения высоты прикуса (межальвеолярной) нецелесообразно сошлифовывать бугры ряда зубов. Лучше удалить все зубы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики и вновь определить межальвеолярную высоту. При снижении высоты повторное определение производят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. Затем проводят новую постановку зубов. При проверке боковых окклюзии надо устранить блокирующие моменты, не нарушая при этом множественных контактов. Исправляя окклюзию при боковых движениях, не следует отшлифовывать бугры, которые удерживают высоту прикуса. На нижней челюсти это щечные, а на верхней небные бугры. Сошлифовывание их ведет к понижению мсжальвеолярной высоты, а если она удерживается на естественных зубах, между искусственными появляется щель в положении центральной окклюзии. Это понижает функциональные свойства протеза. При выдвижении нижней челюсти вперед блокирующие моменты могут возникнуть в переднем отделе в результате глубокого перекрытия. В этом случае следует укоротить передние зубы. При этом изменяется их размер и форма, что не всегда желательно. Однако, если резцовое перекрытие во время проверки конструкции было правильным, то в готовом протезе соотношения передних зубов вряд ли изменятся. Следовательно, блокирование нижнего зубного ряда верхними передними зубами возможно лишь при ошибке, допущенной во время постановки зубов и незамеченой при проверке конструкции протеза. Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неудовлетворительной постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров. Подбору цвета искусственной десны в практической стоматологии уделяется мало внимания, хотя современные базисные пластмассы выпускаются разных оттенков и интенсивностей, а в пластмассе ≪Бакрил≫ возможна различная окраска базиса самим техником с помощью прилагаемого к пластмассе красителя. При восстановлении зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке следует из эстетических соображений чаше использовать протезы с зубами на ≪приточке≫, особенно при прогнатии, короткой губе, грибовидной форме альвеолярного отростка. Для исключения ошибок при выборе цвета искусственных зубов следует придерживаться определенных правил: проверять соответствие цвета естественных зубов эталону расцветки, который должен быть увлажнен, на дневном свете, при неярком рассеянном освещении. При восстановлении фронтального участка зубного ряда ориентиром может в некоторой мере служить фотография больного с естественными зубами. В то же время необходимо учитывать, что клиническая ситуация не всегда позволяет точно воссоздавать прежнюю форму зубного ряда и его размеры, о чем необходимо заранее информировать больного. После припасовки обучают больного самостоятельно надевать протез и дают советы, как им пользоваться. С протезом можно есть холодную и горячую пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты и др.) Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т. е. твердые продукты, требующие значительных жевательных усилий. За протезами нужно ухаживать. Их следует чистить зубной щеткой в проточной воде до и после еды. Не следует протез мыть в горячей воде или кипятить в ней. От этого протезы деформируются и становятся негодными. Для хранения протезы следует вычистить и положить в пластмассовую коробку, а утром смочить водой и ввести в рот. Лучше всего пользоватьсяспециальным сосудом ≪Дента≫. Следует предупредить пациента о том, что в первое время он будет испытывать неудобства от протеза как от чужеродного тела. Работа, отвлекающие занятия помогут преодолеть неловкость, наступит привыкание и ощущение протеза исчезнет. Могут появиться боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез и вставить его за 3— часа до приема у врача. После наложения съемного протеза в большинстве случаев требуются последующие коррекции. Это связано с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью полностью учесть этот фактор при конструировании съемных протезов. Каждый врач должен умело проводить эти дополнительные этапы. Вначале тщательно анализируют жалобы больных, вычленяя жалобы фонетического, эстетического и функционального характера (плохая фиксация при откусывании или пережевывании), боль (при разговоре, еде) и др. Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя характер боли, ее локализацию, степень. Вначале осматривают протезы во рту, не вынимая их. Обращают внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень фиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки устраняют коррекцией окклюзионных контактов, активацией удерживающих элементов. Затем тщательно осматривают протезное ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, эрозии или язвы, очерчивают химическим карандашом и переносят на базис протеза, которые сошлифовывают. В настоящее время отечественная промышленность освоила выпуск специальной индикаторной пасты. Паста накладывается на зону Поврежденной слизистой оболочки, покрывается протезом и оставляет на базисе точный видимый стел, указывая на зону необходимой коррекции. При наличии контраста между обилием жалоб больного и отсутствием видимых патологических изменений слизистой оболочки выясняют, пользовался ли боль ной ранее подобными конструкциями зубных протезов, проводят подробную беседу с больным о сложности и индивидуальности процесса адапта-__ции к съемным протезам, разьясняют правила ухода и пользования ими. Относительно необходимости снятия протезов на период ночного сна среди специалистов нет единогласия. С одной стороны, извлечение съемных протезов на ночь в случаях наличия во рту одиночно сохранившихся зубовс пораженным опорным аппаратом может приводить к их травме и последующей быстрой потере. С другой стороны, постоянное сдавливание базисом протеза сосудов подслизистого слоя может приводить к ухудшению трофики тканей, усилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо выбирать наиболее оптимальный вариант для больного. При лечении больных с помощью съемных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей или вследствие побочного действия материала протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность фиксации протезов; нарушение дикции; боль или жжение; поломки деталей протезов; эстетические дефекты.
|
