Перечислите патологические состояния, при которых имеют место расщепление или раздвоение I тона, расщепление или раздвоение II тона.

Раздвоение тонов сердца появляется при неодновременном воз­никновении составляющих тон звуковых компонентов, т. е. при асинхронной работе правой и левой половин сердца. Если обе части раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных тона, говорят о расщеплении тона.

Раздвоение (расщепление) тонов может быть физиологическим и патологическим.

Раздвоение (расщепление) I тона - обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов, воспринимается как трехчленный ритм, при этом звуки напоминают слитное произношение звукосочетания тра - та с ударением на 2 звуке: «тра – та».

Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов. Во время очень глубокого выдоха из-за повышения давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана, поэтому клапанный компонент левого желудоч­ка отщепляется и воспринимается как отдельный тон.

Патологическое раздвоение (расщепление) I тона может возникать в результа­те задержки систолы одного из желудочков, что наблюдается при нару­шении внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса), артериальной гипертензии, аортальной недостаточности.

Раздвоение II тона встречается значительно чаще, чем I, возникает за счет неодновременного закрытия клапана аорты и легочного ствола, что обусловливается неодинаковой продолжительностью сокращения левого и правого желудочков. Продолжительность систолы желудочка определяется объемом выбрасываемой им крови и давлением в том сосуде (аорте или легоч­ной артерии), куда эта кровь поступает. Поэтому раздвоение или расщепление II то­на может появиться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либо при изменении давления в аорте или легочной артерии.

Физиологическое раздвоение (расщепление) II тона связано с раз­личными фазами дыхания; на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желу­дочков, а следовательно, и продолжительность их систолы и время закрытия полулунных клапанов. Во время вдоха уменьшается количество крови, прите­кающей к левому желудочку, так как часть ее задерживается в расширенных со­судах легких; систолический объем крови левого желудочка во время вдоха уменьшается, систола его заканчивается раньше, поэтому аортальный клапан закрывается раньше. В то же время ударный объем крови правого желудочка увеличивается, систола его удлиняется, клапан легочного ствола закрывается позже, что и приводит к раздвоению II тона.

Патологическое раздвоение (расщепление) II тона наблюдаться при от­ставании захлопывания аортального клапана у больных со стенозом аорталь­ного устья, при артериальной гипертензии, при повышении давления в малом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе, митральной недостаточности, легочном сердце) из-за отставания закрытия клапа­на легочного ствола, при отставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса.

От истинного раздвоения тонов следует отличать кажущееся раздвое­ние, связанное с появлением добавочных тонов.

 

21. Что такое систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление?

Под термином “артериальное давление” понимается давление крови внутри артерий. Масса крови, находящаяся в сосудистой системе, обладает инерцией, поэтому во время каждого сердечного сокращения ускорение получает не вся жидкость в сосудах. Вначале ток крови ускоряется только в проксимальном сегменте аорты, где наблюдается кратковременное повышение артериального давления, называемое пульсовое колебание давления.

При этом, давление сначала возрастает столь же быстро, как и кровоток, затем скорость его нарастания снижается. В конце систолы наблюдается быстрый кратковременный спад давления, обусловленный расслаблением левого желудочка и частичным обратным током крови.

Во время диастолы артериальное давление равномерно снижается, однако в отличие от скорости кровотока оно не падает до нуля. Это связано с действием аортальных клапанов, эластическими свойствами артерий и общим периферическим сопротивлением.

Таким образом, около 50% сердечного выброса оттекает в периферические реактивные сосуды во время систолы, остальные 50% - во время диастолы.

Максимальное давление артериальной кроив, регистрируемое во время систолы, называется систолическое артериальное давление, минимальное давление в диастолу – диастолическое. Среднее артериальное давление, наиболее точно отражающее движущую силу кровотока – это давление, усредненное по времени сердечного цикла, рассчитывается по формуле: АД средн. = ДАД + (САД – ДАД)/3.

Пульсовое артериальное давление – это разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением.

Необходимо отметить, что на настоящем этапе развития кардиологии, диастолическое артериальное давление не считается более значимым показателем, чем систолическое. Также, установлена роль пульсового артериального давления как независимого фактора риска неблагоприятного долгострочного прогноза в отношении смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

 

22. Какова техника измерения артериального давления? Причины повышения и снижения артериального давления.

Правила измерения артериального давления:

- положение больного — сидя в удобной позе, рука на столе;

- манжета накладывается на пле­чо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба;

- исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

- исключается курение в течение 30 минут до измерения АД;

- отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

- АД измеряется в покое после 5-минутного от­дыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая нагрузка или эмоци­ональная нагрузка, период отдыха следует уве­личивать до 15-30 мин;

- размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты долж­на охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);

- столбик ртути или стрелка тонометра перед на­чалом измерения должны находиться на нуле­вой отметке;

- для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнять не менее двух измерений с интервалом не менее 1 минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. – производя 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

- для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измере­ний с интервалом между ними не менее недели;

- быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст., превышающего систолического артериального давления;

- АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

- снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в 1 секунду;

- уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению (1 фаза тонов Короткова);

- уровень давления, при котором происходит ис­чезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому артериальному давлению;

- у детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

- если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кис­тью, а затем измерение повторяют;

- не следует силь­но сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

- при первичном осмотре пациента следует изме­рить давление на обеих руках. В дальнейшем из­мерения производят на той руке, где АД выше;

- у больных старше 65лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя;

- целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных старше 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манже­ты (той же, что и у лиц с ожирением); фонен­доскоп располагается в подколенной ямке;

- уровень АД 135/85 мм рт.ст., измеренного пациентом в домашних условия, соответствует АД 140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача;

- следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти (высокая неточностью получаемых значений АД).

Нормальные значения АД составляют: систолическое 110-139мм.рт.ст, диастолическое 70-89 мм.рт.ст. Уровень АД определяется величиной сердечного выброса, общим периферическим сопротивлением, оказываемым кровотоку на уровне артериол, и соотношением этих величин.

Причины повышения артериального давления (артериальной гипертензии).

Артериальная гипертензия – это стойкое повышение артериального давления систолического свыше или равно 140 мм.рт.ст. и диастолического свыше или равно 90 мм.рт.ст., зарегистрированное при не менее 2 измерениях, не менее 2 визитах больного к врачу с интервалом не менее 1 недели.

Среди артериальных гипертензий выделяют эссенциальную артериальную гипертензию (90-96% всех случаев артериальной гипертензии) и симптоматические артериальные гипертензия.

Варианты симптоматической АГ.

- нефрогенные ренопаренхиматозные - хронический пиело- и гломерулонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия и др.;

- реноваскулярные – атеросклероз и фибромаскулярная дисплазия почечных артерий;

- ренопривная – при удалении обеих почек;

- кардиоваскулярные (гемодинамические) - коарктация аорты, аортоартериит, недостаточность аортального клапана, открытый артериальный проток;

- эндокринные: надпочечниковые - синдром Кона (гиперсекреция альдостерона), синдром Иценко-Кушинга (гиперсекреция кортикостероидов), феохромоцитома (гиперсекреция катехоламинов), опухоль Вильмса (гиперсекреция ренина); тиреоидные - тиреотоксикоз, гипотиреоз; гипофизарные (акромегалия); метаболические (сахарный диабет);

- неврогенные (центральные) - опухоли и травмы головного мозга, энцефалиты, арахноидиты;

- лекарственные (ятрогенные) - длительный прием оральных контрацептивов, кортикостероидных гормонов, симпатомиметиков;

- гемические (при заболеваниях крови) - полицитемия.

Причины снижения артериального давления (артериальной гипотензии).

Артериальная гипотензия – это снижение систолического давления ниже 100 мм.рт.ст, диастолического – ниже 60 мм.рт.ст. Гипотензия может быть физиологическая и патологическая. К физиологической гипотензии относится кратковременное понижение артериального давления преходящего характера, которое не сопровождается жалобами (например, гипотензия, развивающаяся в процессе акклиматизации к условиям высокогорья, в результате повышенной тренированности).

Патологическая артериальная гипотензия подразделяется на:

- первичная (нейроциркуляторная) гипотензия;

- вторичная (симптоматическая) гипотензия:

- острые гипотензии (обморок, коллапс, шок);

- гипотензии при эндокринных нарушениях (Аддисонова болезнь – недостаточность коры надпочечников, болезнь Симмондса недостаточнсоть гипофиза, микседема, гипотиреоз;

- гипотензии у больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;

- гипотензии при некоторых заболеваниях органов дыхания и кровообращения (туберкулез, нарушения ритма, инфаркт миокарда, вследствие снижения сократительной способности миокарда);

- гипотензии при интоксикациях (органических соединений ртути, свинца);

- гипотензии при некоторых других заболеваниях (инфекционных, инфекционно-аллергических, психоневрологических);

- ортостатические гипотензии (после длительного постельного режима, при повышении температуры тела, значительном снижении массы тела и др.).