Пункции и блокады при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

При лечении местного суставного процесса в полость сустава вводят лекарственные вещества – обезболивающие и противовоспалительные средства: новокаин, гормональные препараты, альфахимотрипсин, артепарон, гордокс, глюкозу и др. Наибольшее распространение в спортивной практике получили гидрокортизон, артепарон, киналог, альфахимотрипсин и др.

С целью обезболивания вводят в сустав или периартикулярно новокаин, лидокаин и др.

Локально препараты применяют при заболеваниях периартикулярных тканей с выраженным болевым синдромом: периартрите, бурейте, тендовагините, паратеноните и др. При периартрите их вводят в болезненные точки с новокаином. При бурейте препараты вводят в бурсу, откачав вначале содержимое. Паратенонит ахиллова сухожилия требует обкалывания околосухожильной клетчатки, а тендовагинит – околосухожильных влагалищ. При реактивном тендовагините в области сухожилий разгибателей стопы и кисти препараты вводят внутрь сустава.

При остром синовите в полости сустава скапливается большое количество воспалительной жидкости, что ведет к значительному растяжению капсулы и напряжению мягких периатрикулярных тканей, а это, в свою очередь, вызывает резкие боли в пораженном суставе и значительно ограничивает, а иногда и полностью исключает подвижность в нем. Пункция сустава с последующим удалением выпота приносит значительное облегчение. Если экссудат накопился вновь, извлечение его можно повторить. Удаление экссудата сочетают с введением различных лекарственных веществ.

При кровоизлиянии в полость сустава (гемартрозе) также производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся жидкость.

Область сустава, подлежащего пункции, обрабатывают 5-процентным раствором йода, избыток его снимают спиртом. Сустав отгораживают стерильными салфетками. При наличии экссудата его следует по возможности полностью эвакуировать. После пункции, вынув иглу, место укола обрабатывают раствором йода и накладывают асептическую повязку или бактерицидный лейкопластырь.

При введении в сустав лекарственных веществ особое внимание следует обращать на обработку флаконов, в которых они содержатся. Шприцы, иглы стерилизуют. Категорически запрещается пользоваться одним шприцом для введения препаратов нескольким спортсменам, даже при смене игл.

Противопоказаниями к внутрисуставным инъекциям являются: непереносимость лекарственных препаратов (аллергия), наличие вблизи сустава фурункулов, фолликулитов, инфицированных искариаций, ранок и пр., внутрисуставной перелом с вторичным артритом, гнойные процессы.

Для ликвидации или обезболивания гематом, появляющихся при ушибах крупных мышц, применяют новокаин, лидокаин и альфахимотрипсин или метипред, гидрокорти-зон. Над областью гематомы 0,5–1-процентным раствором новокаина анестезируют кожу и подлежащие мягкие ткани, затем через этот участок иглу продвигают в направлении гематомы. Убедившись, что игла находится в гематоме, насасывают из нее кровь и, оставляя иглу, выливают ее из шприца. Так повторяют несколько раз. Затем, не смещая иглы, из другого шприца вводят в гематому от 2 до 10 мл 0,5–1-процентного раствора новокаина (в зависимости от локализации гематомы) и 1–2 мл артепаро-на или альфахимотрипсина и накладывают асептическую фиксирующую повязку. Вводить иглу в гематому нужно очень осторожно, чтобы не повредить крупный сосуд или нервный ствол. Наименее опасно в этом отношении введение иглы на предплечье и кисти – с тыльной поверхности, на плече – с наружной, на бедре – с передненаружной, на голени – с передневнутренней, на стопе – с тыльной.

Рис 12. А — пункция плечевого сустава (сбоку и сзади); Б — болезненные зоны, проецируемые на область плечевого сустава по передней и задней поверхности: 1 — чувствительная зона, соответствующая большому бугорку; 2 — болезненный участок у места прикрепления дельтовидной мышцы; 3 — область межбугорковой борозды; 4 — болевая зона при коракоиде; 5 — область малого бугорка; б — болезненная точка плече- вого сплетения; 7 — зона чувствительности акромиально-ключичного сплетения; 8 — болевая точка подакромиального пространства; 9 — зона подкрыльцового нерва и нижнего заворота; 10 — зона иррадиирующих болей на задней поверхности шеи; В — пункция локтевого сустава (спереди и сзади); Г — пункция коленного сустава (с наружной стороны, в середине внутреннего края надколенника и ниже надколенника по краю его собственной связки)

Техника введения анестезирующего вещества зависит от того, в полость какого сустава оно вводится.

При введении препаратов в полость плечевого сустава прокол иглой производят непосредственно под акромиальным отростком лопатки так, чтобы при проникновении в сустав игла прошла между ним и головкой плечевой кости (рис. 12, А, Б). Прокалывая суставную капсулу, врач должен чувствовать препятствие.

В локтевой сустав можно проникнуть спереди и сзади. В первом случае руку разгибают или слегка сгибают в положении почти полной супинации, пальцем определяют линию сгиба локтевого сустава и вводят иглу с латеральной стороны между головкой лучевой кости и наружным мыщелком плечевой кости спереди назад. Во втором случае сустав должен быть согнут под углом 90–130°. Пальцем нащупывают верхушку локтевого отростка и иглу вводят непосредственно над ним в направлении сверху вниз и сзади вперед. Если игла встречает твердое препятствие (кость или хрящ), надо слегка оттянуть ее и после коррекции направления осторожно ввести в сустав (рис. 12-В;13-Б ).

Рис. 13. Пункции и блокады лучезапястного(А), локтевого(Б), голеностопного(В) суставов, и плюснефалангового сочленения(Г)

В лучезапястный сустав иглу вводят с тыльно-лучевой поверхности на линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей между лучевой костью с одной стороны и ладьевидной и полулунной костями с другой. Кисть должна быть в положении пронации и велярной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона суставной щели (рис. 13, А).

Для введения препаратов в полость коленного сустава нащупывают верхненаружный край надколенника и вводят под него иглу в направлении книзу и назад (рис. 12,Г).

В голеностопный сустав иглу вводят спереди, направляя ее перпендикулярно кзади так, чтобы она прошла между большеберцовой и таранной костями (рис. 13, В ).

Техника обкалывания периартикулярных тканей зависит от заболевания.

Плечелопаточный периартрит. Пальпаторно определяют болезненные точки и вводят в них лекарственные препараты (см. рис. 12).

Эпикондилит плечевой кости. Препараты вводят в область наружного надмыщелка плечевой кости у места прикрепления лучевых разгибателей предплечья.

Пяточная шпора. На рентгенограмме пяточная шпора определяется в виде ограниченного костного выступа (экзостоза) пяточного бугра на подошвенной стороне. На верхнем крае пяточного бугра у места прикрепления ахиллова сухожилия также иногда встречается шпора. Субъективно заболевание характеризуется нарастанием болей в пятке и невозможностью наступить на нее.

Иннервация области пяточной шпоры осуществляется двумя нервными веточками, идущими от большого берцового нерва. Поэтому вначале производят обычную блокаду новокаином или лидокаином большеберцового нерва в нижней его трети. Анестетик и альфахимотрипсин вводят в область пяточной шпоры, предварительно сделав ин-фильтративную анестсчню кожи пяточной области и подлежащих слоев ее подотнепнои стороны. Укол делают с внутренней стороны ниточной области, где кожа тонка и поднижи” и постепенно переходит на подошвенную поверхность. Затем ниоднт один из препаратов (гидрокортизон, альфахимотрипсин, метипред и др.) к пяточной шпоре, пальпаторно определив наиболее болезненную точку (можно использовать рентгеновский метод).

Шпора у верхнего края пяточного бугра (у места прикрепления ахиллова сухожилия) нередко сочетается с бурситом ахиллова сухожилия. Иглу вводят с наружной поверхности стопы параллельно подошвенной поверхности ниточной кости. При попадании иглы в периост ее следует оттянуть, и провести дистальнее, параллельно скользя по периосту.

Деформирующий артроз. При данном заболевании происходят атрофические, дегенеративные и пролиферативные изменения со стороны хрящей и костей. В плюснефаланговый сустав I пальца стопы после небольшой инфильтрации 0,5-процентным раствором новокаина вводят от 1 до 2 мл препарата под омозолелость и в околосуставную сумку.

В пястно-фаланговый и межфаланговый суставы кисти после предварительной местной инфильтрации 0,5-процентным раствором новокаина вводят 0,5–1 мл препарата (альфахимотрипсина, артепарона, метипреда и др.).

Перелом ребер. Блокада дает возможность предотвратить осложнения со стороны органов грудной клетки. Блокада осуществляется введением новокаина в месте перелома или анестезией межреберного нерва.

Проводниковая анестезия представляет собой введение небольшого количества анестезирующего вещества в нервные стволы и окружающую их клетчатку. При этом прерывается рефлекторная дуга.

В качестве обезболивающих средств применяют 1–2-процентный раствор новокаина, 1,5-процентный раствор тримекаина, лидокаин, анальгин и др. Для увеличения продолжительности анестезии на каждые 10 мл новокаина добавляют по 1 мл раствора адреналина (1:1000). Обезболивание наступает через 10–15 мин и длится 1–2 ч, а при, добавлении адреналина анестезия длится 2,5–4 ч.

Применение проводниковой анестезии показано при повреждениях мягких тканей, вывихах и др. В спортивной травматологии наиболее часто применяют следующие виды проводниковой анестезии.

Анестезия срединного нерва. Выполняется в нижней трети предплечья. Иглу вводят на 1 см выше линии лучсчапястного сустава (кожной складки, отделяющей кит. от предплечья), па середине расстояния между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы. Игла должна быть наклонена к лучевой кости на 60–70°. В этом направлении прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья на глубину 0,5–0,75 см. Если у спортсмена возникает ощущение парастезии, продвижение иглы прекращают и вводят 5 мл 0,5–2-процентного раствора новокаина. При извлечении иглы 3 мл вводят подкожно (в области ладонной ветви срединного нерва).

Анестезия локтевого нерва. Иглу вводят на 2 см выше кожной складки, отделяющей кисть от предплечья, у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти под углом 60–70°, косо проводят под ним так, что конец ее ощущается у локтевого края этого сухожилия. Желательно отметить момент прокола глубокого листка собственной фасции предплечья (этому соответствует ощущение спортсменом парастезии). По всему пути движения иглы равномерно вводят 5 мл 0,5–2-процентного раствора новокаина. При извлечении иглы 2 мл его вводят в подкожную клетчатку (в области ладонной ветви локтевого нерва).

Анестезия пальцев кисти. У основания пальца накладывают жгут и делают 2 укола в тыльно-бо-ковой поверхности по обеим сторонам пальца. Вводят 2–3 мл 1-процентного раствора новокаина с каждой стороны основной или средней фаланги. Обезболивание пальца наступает через 8–12 мин.