Общее понятие о психотерапии

Психологическая коррекция — это направленное
психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Существует несколько точек зрения на соотношение понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия».

Одно из них заключается в признании полной идентичности этих двух понятий, однако при этом не учитывается|, что психологическая коррекция, как направленное

психологическое воздействие, реализуется не только в медицине. В медицине можно указать две основные областях ее применения: психопрофилактика и психотерапия.

Другая точка зрения основана на том, что психологическаякоррекция призвана решать задачи психопрофилактические на всех ее этапах. Однако ограничение сферы применения психологической коррекции не верно. Скажем,
области неврозов полностью развести понятия «психическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «про­филактика» довольно трудно, так как невроз это заболевшие в динамике, где не всегда можно отделит состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. В настоящее время в системе востановительного лечения различных заболеваний шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и

социального факторов, каждый из которых нуждается в
лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе.

Если, скажем, психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадают с содержанием психотерапии. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно психотерапевтических задач.

Задачи психологической коррекции могут варьироваться от направленности на вторичную и третичную про­филактику основного заболевания и первичную профилак­тику возможных в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной их идентичности задачам психотерапии при неврозах. Скажем, в рамках различных личностно-ориентированных систем психотерапии.

и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что указывает на разноуровневый, динамический характер соотно­шения задач и методов Необходимо подчеркнуть, что как психотерапия, так психологической коррекции, пси­хотерапии и психопрофилактики, которые взаимопере­секаются.

Психотерапия включает дифференцированный и чут­кий подход к больному, влияние режима, но главное комплекс мероприятий, направленных на воздействие словом, — логотерапию.

Психотерапия — это комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

История психотерапии уходит в глубь веков — в древний Египет, Индию, Грецию. Систематическое изучение явлений внушения и гипноза началось с конца XVIII п. Вообще, психотерапию рассматривают как привлечение врачом всех возможностей лечебного влияния на больного, воздействуя через его эмоциональные реакции, ис­пользуя интеллектуальные возможности и условно-рефлекторные связи с первосигнальным и второсигнальным значением. В каждом лечебном воздействии должен иметь место и психотерапевтический компонент.

Но психотерапия существует и как самостоятельный метод лечения. При некоторых заболеваниях ей принадлежит решающая роль. Например. В медицинском папи­русе Эберс (XVI в. до н. э.) вместе с 900 прописями целеб­ных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, ко­торые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным членам. Научно объяснить психические мето­ды лечения попытался венский врач А. Месмер в конце XVIII в. Психическое воздействие он объяснил действи­ем «магнетического флюида» — особой жидкости, как бы разлитой во вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому.

Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX в и связано с именами В. А. Ма-пссеина, С. П. Боткина, Г. А Захарьина, С. С. Корсако-.1, Левенфельда, Мебиуса, которые высказывали мнение возможности психических воздействий при лечении различных заболеваний. В дальнейшем психотерапия развевалась в тесной зависимости от изучения гипноза. «Гипноз)» — греческое слово, означающее сон. Название это предложено английским хирургом Джемсом Бредом в 843 г. и прочно вошло в медицинскую практику.

В данное время психотерапия не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой их сочетание и частично взаимодействие. Психотерапия отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения.

Впервые термин «психотерапия» был введен в конце IX в. Тьюком в опубликованной им в 1872 г. книге Иллюстрации влияния разума на тело». Общеупотребительным термин «психотерапия» становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза.

Психотерапия, рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые эмпании. Результатом такого понимания психотерапии современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение: «Психотерапия — это взаимодействие между одним или несколькими пациентами одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной) с применении доступных больным приемов, с вполне определенной «лью и на основе теории нормального и аномального

поведения». В англоязычной литературе этот термин так­же имеет медицинское значение. Это понятие употребля­ется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоана­литических способов терапии отказом от попыток иссле­дования глубинных слоев психики больного. А для пси­хотерапии с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин «психоанализ».

Термин «психотерапия» не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную фи­лософскую и психологическую модель психотерапии. Эта модель основана на первичном значении этого слова — «исцеление душой». Основная цель этого подхода — не излечение от психических расстройств, а помощь в про­цессе становления сознания и личности, при которой пси­хотерапевт предстает спутником больного, другом, настав­ником. Условиями, необходимыми для успешной деятель­ности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его та­ким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания психотерапии является распростране­ние ее методов в различных областях в педагогике, соци­альной работе, практической психологии и пр.

Об этом свидетельствует содержание Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией пси­хотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации: 1) психотерапия является особой дисципли­ной из области гуманитарных наук, занятие которой пред­ставляет собой свободную и независимую профессию; 2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности; 3) гаран­тированным является разнообразие психотерапевтических методов; 4) образование в области одного из психотерапев­тических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приоб­ретаются широкие представления о других методах; 5) доступ к такому образованию возможен при условии ши­рокой предварительной подготовки, в частности, в облас­ти гуманитарных и общественных наук.

Психотерапия отличается от других методов лечения, по крайней мере, тремя особенностями: 1) при ее проведе­нии применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психоло­гии (в отличие от используемых в медицине, фармаколо­гии, педагогике, социологии и юриспруденции); 2) при­меняются эти средства и методы профессионально, т. е. подготовленными специалистами и персоналом, действу­ющим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии с различными пациентами и оценивать их; 3) с помощью психотерапии лечат лиц, страдающих расстройствами психики.

Психотерапевтическое лечение специфично, оно ос­новано на психологических методах воздействия на кли­нические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др.

Можно сказать, что происходит экспансия психоте­рапии во внеклиническую среду {реадаптация и реаби­литация после пребывания в лечебном учреждении, ка­бинеты, социально-психологической помощи, семейных от­ношений и др.).

Надо сказать, что, учитывая многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультуральных феноменов, можно говорить о существовании психотерапии в трех основных сферах общественного со­знания:

1. академической, которая предполагает разработку
научно обоснованных подходов на базе научного миро­
воззрения;

2. альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях
и религиозных системах;

 

3. интуитивной, которая является результатом влия­ния первых двух на обыденное сознание большинства об­щества и выражается в явлениях психологической куль­туры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой психотерапии и помощи в решениях психологических затруднений.

При современном уровне развития медицины, широ­ком использовании психотерапии в соматических кли­никах определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в сис­теме лечения больного.

Ведущие тенденции развития психотерапии в полной мере отражают общенаучное содержание понятия интег­рации. С одной стороны, это тенденция к выделению пси­хотерапии в самостоятельную область медицины, преж­де всего из психиатрии, с другой — интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов.

С учетом основных факторов психотерапии вне конк­ретных ее направлений и форм можно выделить форми­рующиеся модели интегративной психотерапии: гумани­стическую, инстру-ментально-интеракционную и инстру­ментально-техническую (Ташлыков В. А., 1992). В гума­нистической модели интегративной психотерапии реша­ющим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт — паци­ент». В инструментально-интеракционной модели пред­почтение отдается не техническим приемам, а использо­ванию взаимоотношений «психотерапевт — пациент» как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально техническая модель психотерапии интегративного типа по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимо­отношениях с пациентом, более структурированным про­цессом психотерапии. В этой модели значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов. В этом случае с пациентом обсуждаются альтер­нативные формы лечения, согласовываются цели психотерапии ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии.

В. Е. Рожнов (1983) разделял психотерапию на об­щую и частную, или специальную.

Под общей психотерапией, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью. Общая психотерапия включает комплекс психичес­ких воздействий на больного, направленный на повыше­ние его сил в борьбе с болезнью, на создание охранитель­но-восстановительного режима, исключающего психичес­кую травматизацию и ятрогению.

При этом психотерапия является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применя­ются другие виды лечения.

Специальная, или частная, психотерапия применяет­ся в клинике таких заболеваний, при которых психичес­кие методы лечения выступают на первое место и состав­ляют то основное лечение, которым пользуется врач.

С этой целью используются различные методики пси­хотерапии. Б. Д. Карвасарский подразделяет психотера­пию на: 1) методы личностно-ориентированной психоте­рапии; 2) методы суггестивной психотерапии; 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психотерапии.

Принято рассматривать психотерапию как симптомо-ориентированную и личностно-ориентированную. К пер­вой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. Психотерапия, ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течени­ях современной психологии, и соответственно этому вы­деляются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления.

В данное время в России отмечается все большая ин­теграция психотерапии в здравоохранение, складывают­ся основные системы оказания психотерапевтической по­мощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания: 1) психотерапевтический кабинет, 2) психотерапевтическое отделение; 3) психотерапевтический центр.

Выбор конкретного метода психотерапии, постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в слу­чае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болез­ни, особенностями его личности и других психологичес­ких характеристик, а также уровнем социально-психо­логической адаптации пациента, и структурно-организа­ционной формой проведения психотерапии.

Вариант проведения психотерапии и связанных с ней консультативно-диагностических мероприятий для при­ходящих пациентов или на дому без госпитализации.

В условиях этапной формы организации психотера­певтической службы амбулаторной психотерапии в ос­новном проводится в кабинетах психотерапии амбулатор­ных лечебно-профилактических учреждений как общего профиля (территориальные поликлиники, медико-са­нитарные части крупных промышленных предприятий), так и специализированных (психоневрологические дис­пансеры, территориальные центры психотерапии). Еще одна форма организации амбулаторной психотерапии — полустационарные психотерапевтические отделения, орга­низуемые при территориальных психоневрологических диспансерах, центрах психического здоровья, психоте­рапевтических центрах. Вне территориальных психоте­рапевтических служб амбулаторная психотерапия прово­дится в кабинетах частнопрактикующих врачей, меди­цинских кооперативах и лечебно-диагностических учреж­дениях не муниципальных (не государственных) форм соб­ственности.

Особенность психотерапевтической специальности предполагает проведение психотерапии именно в амбулаторных условиях. Поэтому, в отличие от других

медицинских специальностей, амбулаторный вариант оказания психотерапевтической помощи является основ­ным.

Преимуществами амбулаторной психотерапии по срав­нению со стационарной являются: сохранение имеюще­гося уровня социальной адаптации, изменение системы отношений внутри реально существующих взаимосвязей и отношений с социальным окружением, отсутствие яв­лений госпитализма, особенно вероятных при неврозах из-за адаптивного характера клинических проявлений и имеющихся у больных тенденций к ограничительному поведению, доступность и приближенность к людям.

Стационарно лечатся пациенты с хроническими и тя­желыми формами неврозов, осложненными органической патологией центральной нервной системы и соматичес­кими заболеваниями, либо такие больные, социальное окружение которых представляет собой постоянный ис­точник декомпенсации и настолько тяжелого эмоцио­нального стресса, что амбулаторная психотерапия являет­ся невозможной.

Реабилитация больного — это часто сложный процесс, требующий большого напряжения воли и врача, и боль­ного. Нередко именно психогенная реакция больного на дефект вызывает большую потерю трудоспособности, чем сам дефект. Не каждый больной может легко смириться с дефектом, привыкнуть к нему, найти для себя пути компенсации. Во время Великой Отечественной войн и других войн можно было видеть, как сильные натуры усилием воли преодолевали значительные дефекты. Опи­сание таких фактов нашло отражение даже в художе­ственной литературе.

Для успешной работы с больными необходимо исполь­зовать все виды психического воздействия: книги, жур­налы, кино, психотерапевтические беседы, но всегда учи­тывать возможности больного, его интересы, интеллек­туальный уровень и жизненную установку.

Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специаль­ных медицинских технологий, позволяющих с при-

влечением гибкой управленческой структуры и коорди­нации значительно повысить качество психотерапевти­ческого обслуживания, преодолеть свойственную организации психотерапии раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих пси­хотерапевтическую помощь. Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах.

В 1995 г. Федеральным центром по психотерапии Ми­нистерства здравоохранения были разработаны требова­ния к образовательному стандарту, определяющему ми­нимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотера­певтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам: навыков обучение; обу­чение на уровне клинического применения психотерапии; обучение, учитывающее индивидуальные особенности лич­ности психотерапевта.

В деятельность российских психотерапевтов практи­чески в полном объеме вошли все известные в мировой психотерапии методы и подходы. Важным успехом в обла­сти психотерапии явилось введение в конце 90-х гг. про­шлого столетия преподавания психотерапии и медицинс­кой психологии в медицинских вузах, движение к со­вершенствованию психотерапии за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога.

Общепризнанным является применение психотерапии при широком круге расстройств.

В первую очередь это касается невротических состоя­ний и других пограничных расстройств психогенной эти­ологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакций дезадаптации, кризисных состояний.

Психотерапии применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими рас­стройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимос­ти. Хотя психотерапия используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникнове­ние и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе забо­леваний психотерапия может выступать в виде един­ственного метода лечения или включаться в систему ком­плексного лечения.

В отношении назначения психотерапии принято гово­рить о трех уровнях ее проведения: 1),профессиональная психотерапия осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ве­дет пациента; 2) психотерапия как вспомогательный ме­тод может проводиться как психотерапевтом-профессио­налом, так и узким специалистом; 3) психотерапия в обще­медицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосоциальный подход в ме­дицине.

Четкое определение уровня проведения психотерапии способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка воз­можностей психотерапии негативно сказываются на эф­фективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы.

Распространено разграничение «большой» и «малой» психотерапии. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй — рациональную психо­терапию (беседы с больным), а также способы, основан­ные на внушении релаксации.

В зависимости от условий, в которых проводится пси­хотерапия, и врачебной подготовки психотерапевта раз­личают психотерапию, проводимую врачом-специалистом, и психотерапию, осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля.

Различают психотерапию, проводимую в амбулатор­ных условиях, и психотерапию, осуществляемую в услови­ях стационара (последняя предполагает характерные ус­ловия лечения и применение определенных методов воз­действия). На практике имеет также значение отличие групповой психотерапии от индивидуальной, поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками