(номинация конкурса)
| Фамилия, имя, отчество участника
|
|
| Адрес постоянной регистрации по месту жительства
|
|
| Телефон
|
|
| Сайт в сети Интернет
|
|
| Адрес электронной почты
|
|
| Дата рождения
|
|
| ИНН
|
|
| Номер расчетного/лицевого счета
|
|
| Наименование банка
|
|
| БИК
|
|
| Номер корреспондентского счета
|
|
| Информация о проекте
|
| Название проекта
|
|
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться проект
|
|
| Краткое описание проекта
|
|
| Сроки реализации проекта
|
|
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
|
|
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
|
|
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников
|
|
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе молодежных проектов подтверждаю.
С Правилами проведения Всероссийского конкурса молодежных проектов и условиями предоставления Гранта ознакомлен и согласен.
Настоящим даю согласие Федеральному агентству по делам молодежи или уполномоченному органу на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в конкурсе молодежных проектов.
Федеральное агентство по делам молодежи не несет ответственности за недостоверность сведений, представленных участниками Конкурса.
«___»___________ 2013 г. __________________________ ____________________
подпись Ф.И.О.
|
|
|
| Приложение № 3
| |
|
|
|
| к Порядку проведения
| |
|
|
|
| Всероссийского конкурса
| |
|
|
|
| молодежных проектов
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| Описание проекта физического лица
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Номинация Конкурса
|
| |
|
| |
| Название проекта
|
| |
|
| |
| Оргкомитет проекта
|
| |
| Ф.И.О. руководителя проекта
| |
|
| |
| Адрес проживания с индексом
| |
|
| |
| Городской (с кодом) и мобильный телефоны
| |
|
| |
| Адрес электронной почты (обязательно)
| |
|
| |
| Адрес персонального сайта (сайта проекта)
| |
|
| |
| Адреса социальных сетей (ЖЖ, Твиттер, Вконтакте и др.)
| |
|
| |
| География проекта
|
| |
| |
| перечислить все субъекты РФ, на которые распространяется проект
| |
|
| |
| Срок реализации проекта
|
| |
| продолжительность проекта (в месяцах)
| |
|
| |
| Начало реализации проекта (день, месяц, год)
| |
|
| |
| Окончание реализации проекта (день, месяц, год)
| |
|
| |
| 1. Краткая аннотация
|
| |
|
| |
| 2. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект Актуальность проекта для молодежи Соответствие проекта «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р), «Стратегии инновационного развития России до 2020 года» (Распоряжение Правительства РФ от 08.12.2011 № 2227-р) (не более 1 страницы) Для бизнес-проекта вместо описания проблемы указывается описание потребности в данном продукте/услуге, результаты маркетинговых исследований и иное
|
| |
|
| |
| 3. Основные целевые группы, на которые направлен проект
| 1.
| |
| 2.
| |
|
| |
| 4.
| |
| 5.
| |
|
| |
| 4. Основная цель проекта
|
| |
|
| |
| 5. Задачи проекта
| 1.
| |
| 2.
| |
|
| |
| 4.
| |
| 5.
| |
|
| |
| 6. Методы реализации проекта
| |
| (описание методов реализации проекта, ведущих к решению поставленных задач)
| |
| 1. Название метода
|
| |
| Описание метода
|
| |
| 2. Название метода
|
| |
| Описание метода
|
| |
| 3. Название метода
|
| |
| Описание метода
|
| |
|
| |
| 7. Календарный план реализации проекта
| |
| (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
| |
| №
| Мероприятие
| Сроки (дд.мм.гг)
| Количественные показатели реализации
| |
| 1.
|
|
|
| |
| 2.
|
|
|
| |
| 3.
|
|
|
| |
| 4.
|
|
|
| |
| 5.
|
|
|
| |
| 6.
|
|
|
| |
| 7.
|
|
|
| |
| 8.
|
|
|
| |
| 9.
|
|
|
| |
| 10.
|
|
|
| |
| 11.
|
|
|
| |
| 12.
|
|
|
| |
| 13.
|
|
|
| |
| 14.
|
|
|
| |
| 15.
|
|
|
| |
|
| |
| 8. Ожидаемые результаты
| |
| (Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе)
| |
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты, включая численность вовлечения молодежи в мероприятия проекта)
| 1.
| |
| 2.
| |
| 3.
| |
| 4.
| |
| 5.
| |
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения)
| 1.
| |
| 2.
| |
| 3.
| |
| 4.
| |
| 5.
| |
|
| |
| 9. Мультипликативность
|
| |
|
| |
| 10. Детализированная смета расходов
| |
| (подробно указываются все расходы. Включаются только статьи, на которые планируется потратить денежную часть гранта)
| |
|
| |
| №
| Статья расходов
| Стоимость (ед.), руб.
| Кол-во единиц
| Всего, руб.
| |
| 1.
|
|
|
|
| |
| 2.
|
|
|
|
| |
| 3.
|
|
|
|
| |
| 4.
|
|
|
|
| |
| 5.
|
|
|
|
| |
| 6.
|
|
|
|
| |
| 7.
|
|
|
|
| |
| 8.
|
|
|
|
| |
| 9.
|
|
|
|
| |
| 10.
|
|
|
|
| |
| 11.
|
|
|
|
| |
| 12.
|
|
|
|
| |
| 13.
|
|
|
|
| |
| 14.
|
|
|
|
| |
| 15.
|
|
|
|
| |
|
| ИТОГО:
|
|
|
| |
|
| |
| 11. Приложения
| |
| (Список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ, ссылки на сообщения о проекте и т.д., если такие имеются к моменту начала реализации проекта)
| |
| 1.
|
| |
| 2.
|
| |
| 3.
|
| |
| 4.
|
| |
| 5.
|
| |
|
| «___»____________________ 2013 г.
|
|
|
| |
|
|
|
| ________________________Ф.И.О. подпись
|
|
| |
| | | | | | | | | | |
|
