Компульсивность-импульсивностьНаиболее ранним источником сегодняшних представлений о клинической дифференциации компульсивных и импульсивных форм аномального сексуального поведения являлась постановка проблемы эксцессивного сексуального поведения как психопатологической. Первоначально использовавшиеся обозначения его как нимфомании, эротомании, синдромов Казановы и Дон Жуана исходили из понимания эксцессивного сексуального поведения как аморальных и антисоциальных актов. Позднее появившиеся термины "гиперэротизм", "гиперлибидо", "гиперсексуальность" были скорее ориентированы на представления о подобном поведении в рамках континуума с поведением нормальным. В 1980-х годах произошел характерный пересмотр старых подходов, ознаменовавшийся введением термина "сексуальная аддикция", устанавливавшего сходство гиперсексуальной активности с химической аддикцией (алкогольной, лекарственной). Согласно A.Goodman (1993), сексуальная аддикция определяется как сексуальное поведение, направленное на получение удовольствия и на устранение внутреннего дискомфорта. P.Carnes (1989) выделил ключевые аспекты поведения сексуального аддикта: озабоченность, когда мысли аддикта фокусируются на поведении; ритуализация, когда индивидуум следует однотипному методу подготовки к сексуальной активности; сексуальная компульсивность, когда сексуальное поведение становится неподвластным контролю индивидуума; стыд и отчаяние, возникающие в результате сексуального поведения. A.Goodman (1992) сформулировал перечень диагностических критериев для сексуальной аддикции, базирующийся на критериях, которые прежде были им предложены для аддиктивных расстройств: (а) Периодическая неспособность противостоять импульсам к специфическому сексуальному поведению; (б) Нарастание ощущения напряжения, непосредственно предшествующего началу сексуального поведения; (в) Удовольствие или облегчение во время осуществления сексуального поведения; (г) По меньшей мере пять из следующих: (1) частая озабоченность сексуальным поведением или подготовительной к нему активностью; (2) частое осуществление сексуального поведения в более значительной степени или более длительный период, нежели предполагалось; (3) повторяющиеся усилия по уменьшению, контролю или устранению сексуального поведения; (4) много времени тратится на деятельность, связанную с сексуальным поведением, реализацией сексуального поведения, или на то, чтобы оправиться от его эффектов; (5) частое осуществление сексуального поведения, когда ожидается выполнение профессиональных, учебных, семейных или социальных обязанностей; (6) важная социальная, профессиональная или рекреационная активность откладываются или прекращаются из-за сексуального поведения; (7) продолжение сексуального поведения, несмотря на знание об имеющихся постоянных или периодических социальных, финансовых, психологических или физических проблемах, связанных или возникающих вследствие сексуального поведения; (8) толерантность: потребность увеличить интенсивность или частоту сексуального поведения для достижения желаемого эффекта или ограниченный эффект при продолжающемся сексуальном поведении сходной интенсивности; (9) нетерпеливость или раздражительность в случае невозможности реализовать сексуальное поведение. (д) Некоторые симптомы расстройства проявляются по меньшей мере один месяц или повторяются периодически в течение более длительного периода времени. R.J.Barth & B.N.Kinder (1987) полагали, что сексуальный аддикт использует секс для избавления от таких тревожно-провоцирующих ситуаций, как социальный стресс, негативные эмоции, одиночество, скука, напряжение или гнев. Согласно A.Goodman (1992) и P.Carnes (1989), индивидуум может стать аддиктивным к любому виду сексуального поведения. Например, P.Carnes (1983) выделил три уровня аддиктивного сексуального поведения. Первый уровень включает мастурбацию, гетеросексуальность, гомосексуальность и проституцию. Виды поведения этого уровня рассматриваются как нормальные, приемлемые или толерантные, когда осуществляются "умеренно". Второй уровень состоит из форм поведения, которые уже считаются противоправными, например, эксгибиционизм и вуайеризм. Третий уровень включает инцест, злоупотребление детьми и изнасилование. Эти виды поведения описываются как имеющие серьезные последствия как для сексуального аддикта, так и для жертвы. P.Carnes подчеркивал, что эти уровни представляют нарастание рискующего поведения. По мнению многих исследователей (Quadland M.C., 1985; McCarthy B.W., 1994), гиперсексуальность, однако, лучше понимаема как компульсия, в связи с чем появился термин "сексуальная компульсивность". M.C.Quadland (1985) выделил следующие характеристики как центральные для этого расстройства: снижение контроля над сексуальным поведением; низкая сексуальная удовлетворенность и, наконец, диссоциация между любовью, эмоциональной привязанностью и сексуальным поведением. Он утверждал, что гиперсексуальное поведение вызывается высоким уровнем тревоги, от которой эксцессивное сексуальное поведение и избавляет индивидуума. Подобное описание напоминает как раз поведенческие паттерны обсессивно-компульсивных расстройств. Это положение о тесной связи аномального сексуального поведения с аффективными расстройствами остается наименее оспариваемым. Основным же пунктом расхождения является возможность при подобном поведении получения удовольствия. Именно этот факт послужил основанием для отграничения целого ряда поведенческих вариаций (расстройства приема пищи, парафилии, патологическое воровство, алкогольная зависимость) от "истинных" компульсий, в отличие от которых желание противостоять возникающим побуждениям появляется только вследствие осознания вторичного вреда (DSM-III-R). Между тем подобное категорическое отрицание компульсивной природы парафилий вряд ли обосновано. Сам по себе используемый в данном случае критерий дифференциации довольно сомнителен с клинической точки зрения, поскольку сразу же возникает вопрос о смысловом содержании понятия "удовлетворения". С одной стороны, целый ряд пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством испытывает облегчение в результате исполнения своих ритуалов, с другой - лица с аномальным сексуальным поведением описывают свои переживания в ходе девиантных реализаций как не имеющие ничего общего с нормативной сексуальной разрядкой, а у некоторых они приводят к выраженному эмоциональному дискомфорту. Более серьезным клиническим признаком, сближающим обсессивно-компульсивные расстройства и компульсивную сексуальность, является чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Мы не приводим здесь развернутые клинические описания компульсивного сексуального поведения, которые ранее были представлены достаточно детально (Ткаченко А.А., 1989; Шостакович Б.В., Ткаченко А.А., 1992). Стоит лишь указать, что клиническая реальность убедительно свидетельствует о том, что вышеуказанное разграничение игнорирует психопатологическое разнообразие даже однородных форм парафильного поведения. Причем это не удивительно, поскольку психопатологическая форма выявления независима от содержания клинического феномена. Это замечание справедливо и в отношении возможности импульсивного сексуального поведения. R.J.Barth & B.N.Kinder (1987) утверждали, что характеристики, связанные с экцессивным сексуальным поведением, наиболее точно могут быть описаны как атипичные расстройства контроля импульса. При этом они ориентировались на следующие критерии DSM-III-R для расстройств контроля импульса: 1) Неспособность противостоять импульсу, влечению или искушению, которые пагубны для индивидуума или других людей. Может быть, а может и не быть сознательное сопротивление импульсу. Акт может быть, однако, может и не быть преднамеренным или спланированным. 2) Нарастание ощущения напряжения перед совершением акта. 3) Переживание удовольствия, удовлетворения или облегчения во время совершения акта. Действие является эго-синтоническим, т.е. согласующимся с непосредственно осознаваемыми желаниями индивидуума. Непосредственно после акта может быть, хотя может и отсутствовать неподдельное раскаяние, самобичевание и переживание вины. Если сравнить используемые критерии всех трех обозначений аномального сексуального поведения, то нетрудно усмотреть существенное сходство в целом ряде признаков. Однако это не должно вести к полному их отождествлению, как это иногда происходит. Как представляется, аддиктивность, или зависимость, - более обобщающее понятие, которое применимо и к компульсивным, и к импульсивным формам парафилий. Последние же, хотя и могут являться этапами динамики патологического влечения, по клинической своей сути представляют различные психопатологические состояния. Не случайно и своеобразие парафильной активности, свойственное каждому из них. Например, в отличие от жестко фиксированного сценария, целиком определяемого внутренней ритуальной программой при компульсивных парафилиях, импульсивное сексуальное поведение нередко модифицируется в соответствии с характером внешнего стимула, варьируя от чисто педофильной до садистической активности.
|
