Студопедия — Узелковый полиартериит
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Узелковый полиартериит






 

Это заболевание, называющееся (не вполне точно) до недав­него времени узелковым периартериитом, в действительности представляет собой панартериит, поскольку для него характерно вовлечение в процесс всех слоев сосудистой стенки. В наибольшей степени этому заболеванию свойственно поражение мелких и сред­них артерий. Гистологически отмечается воспалительная клеточ­ная инфильтрация и фибриноидный некроз адвентиции, медии и эндотелия. В активной стадии болезни, особенно на ранних этапах, преобладают нейтрофилы, причем обращает внимание обилие «обрывков» клеточных ядер из распадающихся клеток. На поздних стадиях болезни в инфильтратах заметны также мононуклеарные клетки, возможно умеренное количество эозинофилов. В ред­ких случаях обнаруживают единичные гигантские клетки. При завершении воспаления в конкретном участке сосуда воспа­лительный инфильтрат исчезает, развивается фиброзное замеще­ние пораженного очага (особенно субэндотелиального слоя) с разрушением внутренней эластической мембраны. Характерно одновременное наличие у одного больного различных стадий арте­риального поражения. Образование периваскулярных крупных узелков (аневризм или воспалительных инфильтратов), давшее первое название болезни, в действительности является редкостью. Глубокое поражение артериальной стенки приводит как к тромбированию сосудов, так и к образованию аневризм. Результатом этих процессов оказываются частые инфаркты и геморрагии, столь ти­пичные для узелкового полиартериита.

Полиартериит — довольно редкое заболевание. Его частота оценивается приблизительно как 1:100 000, а развитие новых слу­чаев болезни — как 2—3:1 000 000. Мужчины болеют в 3 раза ча­ще, чем женщины. Могут поражаться любые возрастные группы, но особенно часто заболевание начинается между 40 и 60 годами.

Этиология и патогенез. Взгляды на патогенез полиартериита по существу едины — большинство авторов считают, что в основе его лежат иммунные механизмы. Впервые такая точка зрения возникла в 20х годах ввиду сходства морфологических сосуди­стых изменений при этом заболевании и типичных иммунопатологических синдромов, возникающих в результате сенсибилизации чужеродным белком, в частности, при феномене Артюса и сыво­роточной болезни. Принципиальное значение имели исследования A. Rich и J. Gregory (1943), которые впервые получили модель узелкового периартериита в экспериментах на кроликах путем их сенсибилизации лошадиной сывороткой и сульфадиазином. A. Rich (1942, 1945) показал также, что у некоторых больных заболевание развивается по типу иммунной реакции на введение лечебных сы­вороток, сульфаниламидов и йодистых препаратов. В дальнейшем представления об иммунном патогенезе узелкового периартериита еще более упрочились. Появилось множество описаний развития этой болезни после применения лекарственных средств, оказы­вающих сенсибилизирующее действие. К ним относятся различные химиотерапевтические препараты, антибиотики, вакцины, сыво­ротки, галоиды и др. Учащение случаев полиартериита за послед­ние десятилетия связывают именно с возрастающим использова­нием новых фармакологических средств. В ряде клинических на­блюдений полиартериит развивался после перенесенных бакте­риальных или вирусных инфекций, что позволяло поставить во­прос об этиологической роли соответствующих антигенов.

Более поздние исследования показали, что в патогенезе поли­артериита существенное значение имеет III тип иммунного повреждения тканей (см. Общую часть) — отложение иммунных комплексов антиген — антитело в артериальных стенках. Эти комплексы способны активировать комплемент, в результате чего возможно прямое повреждение тканей, а также образование хемотаксических веществ, привлекающих в очаг поражения нейтрофилы. Последние фагоцитируют отложенные иммунные комплексы, в результате чего освобождаются лизосомные ферменты, способ­ные разрушать основную мембрану и внутреннюю эластическую мембрану сосудистой стенки. Активация комплемента и инфильт­рация нейтрофилами играют важнейшую роль в становлении поли­артериита. Удаление из организма экспериментальных животных компонентов комплемента (с С3 по С9) или нейтрофилов предот­вращает развитие васкулита, несмотря на отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке. Определенное значение имеет взаимодействие иммунных комплексов и нейтрофилов с эндотелиальными клетками. Последние имеют рецепторы для Fс-фрагмента человеческого IgG и для первого компонента комплемен­та (C1q), что облегчает связывание с иммунными комплексами. Нейтрофилы способны активно «прилипать» к эндотелию и в при­сутствии комплемента быть цитотоксическими за счет освобожде­ния активированных кислородных радикалов. Эндотелиальные клетки вырабатывают ряд факторов, участвующих в свертывании крови и способствующих тромбообразованию в условиях воспале­ния сосудистой стенки.

Среди немногочисленных конкретных антигенов, участие кото­рых в патологическом процессе при полиартериите доказано объ­ективно, особое внимание привлекает поверхностный антиген ге­патита В (HBs-Ag). В 1970 г. D. Gocke и соавт. впервые описали отложение в артериальной стенке больного полиартериитом HBs-Ag и IgM. В последующем этот факт был подтвержден применительно к пораженным артериям разного калибра и локализации. Сочета­ние таких результатов с уменьшением концентрации комплемента в сыворотке и нарастанием циркулирующих иммунных комплек­сов привело к предположению, что полиартериит может быть иммунокомплексной болезнью, в которой HBs-Ag способен ока­заться пусковым антигеном, т. е. главным этиологическим факто­ром. В то же время не следует считать, что HBs-Ag играет специ­фическую роль в развитии полиартериита. Гораздо более вероятно, что он является одним из наиболее частых антигенов, вызываю­щих развитие болезни, но отнюдь не единственно возможным этиологическим фактором. Это доказывается наличием больных полиартериитом, у которых обнаружены иммунные комплексы (циркулирующие и в стенках артерий), не содержащие HBs-Ag. В большинстве подобных случаев конкретный антиген не удается установить, но у отдельных больных он идентифицируется. Име­ется сообщение о больном раком и полиартериитом, у которого в иммунные комплексы входил опухолевый антиген [Andrasch R. et al., 1976]. Следует также иметь в виду, что многие люди явля­ются носителями HBs-Ag и он не вызывает у них патологического процесса. Известны лица с полиартериитом, у которых соответ­ствующий антиген обнаруживали в крови, но иммунные комплек­сы не регистрировали. В соответствии с этими данными наиболее вероятно считать полиартериит преимущественно иммунокомплексной болезнью, вызванной различными антигенами: бактери­альными, вирусными, лекарственными, опухолевыми и т. д. В то же время нет оснований полагать, что образование и отложение им­мунных комплексов являются единственно возможным механиз­мом развития болезни. Весьма вероятно, что различные патогене­тические пути приводят к системному воспалению артерий с очень близкой или даже идентичной клинической картиной. Во всяком случае отсутствие отложений иммунных комплексов в сосудах у больных полиартериитом не является особой редкостью. Интерес­но, что в эксперименте удалось показать возможность развития как иммунокомплексного вирусного васкулита (у мышей, зара­женных вирусом лимфохориоменингита), так и васкулита за счет прямого вирусного повреждения эндотелия и интимы сосудов (при вирусном артериите лошадей). Полагают, что у людей пря­мое повреждение малых артерий с их некрозом могут вызывать вирусы краснухи и цитомегаловирус.

В эксперименте изменения артерий, неотличимые от морфоло­гических признаков полиартериита, вызываются различными неим­мунными воздействиями: высокой артериальной гипертонией, ин­дуцируемой сдавлением почечных артерий; введением дезоксикортикостерона ацетата совместно с хлоридом натрия; назначением экстракта передней доли гипофиза на фоне односторонней нефрэктомии. По-видимому, основным общим фактором является влия­ние резкого повышения тонуса артерий с возможными некроти­ческими изменениями их стенок. Примечательно, что антитела к компонентам артериальных стенок у больных полиартериитом не удалось обнаружить. Имеются описания этого заболевания у лиц с врожденным дефицитом второго компонента комплемента или естественного ингибитора протеолитических ферментов (a iанти­трипсина). Связь с конкретными антигенами гистосовместимости не вполне отчетлива; имеются отдельные наблюдения о сочетании с HLA-DR-7 [Scott D. et al., 1982].

Таким образом, есть основания считать, что полиартериит яв­ляется гетерогенным заболеванием, в развитии которого возможно участие различных причинных и патогенетических факторов, среди которых наиболее частым и существенным представляется иммунокомплексный механизм.

 

Клиническая картина полиартериита определяется в основном локализацией, распространенностью и степенью сосудистых по­вреждений. Сами по себе симптомы болезни не являются сколько-нибудь характерными, но их сочетания и значительное разнообра­зие имеют существенное диагностическое значение. Начало болез­ни часто острое или по крайней мере достаточно отчетливое. Постепенное развитие болезни встречается реже.

Среди первых признаков характерно повышение температуры тела от периодических подъемов, не превышающих 38 °С, до гектической или постоянной, напоминающей в тяжелых случаях та­ковую при сепсисе, милиарном туберкулезе или брюшном тифе. Сходство с этими заболеваниями иногда усугубляется также об­щим состоянием больных полиартериитом (особенно при его наи­более неблагоприятном течении: прострация, затуманенное созна­ние, сухой обложенный язык, одышка, олигурия). Более чем у половины больных отмечается значительное и быстрое похудание. Очень часто выражен болевой синдром различной локализации (прежде всего сильные и длительные боли в мышцах и суставах, реже в животе, в области сердца, головы и т. д.). Лихорадка и миалгии — наиболее важные клинические признаки, позволяющие дифференцировать полиартериит от ревматоидного и геморрагиче­ского васкулита.

Остановимся на частных проявлениях полиартериита.

Поражения кожи встречаются приблизительно у ¼ больных прлиартериитом, являясь иногда одним из начальных симптомов болезни. Преобладание кожных изменений в отдельных случаях привело некоторых авторов к выделению преимущественно «кож­ной формы» полиартериита. Характер кожной патологии может быть самым различным: крапивница, многоформная эритема, пятнистопапулезная сыпь, сетчатое ливедо с выраженной картиной «мраморности» кожи, некрупные геморрагии. Весьма редко в под­кожной клетчатке удается пальпировать небольшие узелки разме­ром до 5 5 мм (иногда слабо болезненные или зудящие), являю­щиеся аневризмами мелких или средних артерий либо гранулема­ми, локализованными в их наружной оболочке. Относительно характерны нечасто встречающиеся некротические изменения ко­жи вследствие инфарктов кожных сосудов и проявляющиеся изъязвлениями. Обычно они бывают множественными и неболь­шими, но в случае закупорки более крупных артерий оказываются обширными и сочетаются с периферической гангреной тканей ко­нечностей. Пузырьковые и буллёзные высыпания встречаются ис­ключительно редко.

Кожные изменения (прежде всего язвы, узелки, ливедо) с ти­пичной гистологической картиной полиартериита иногда встреча­ются без признаков системного заболевания либо сочетаются с умеренными мышечными и неврологическими симптомами (но от­носящимися только к той конечности, на которой локализованы указанные кожные изменения). У подобных больных уровень комплемента нормальный, иммунные нарушения и HB^Ag не обна­руживаются. Эти формы болезни имеют хроническое благоприят­ное течение, их прогноз хороший. Имеются указания на их воз­можное сочетание с воспалительными заболеваниями кишечника.

Изменения локомоторной системы связаны прежде всего с вовлечением в процесс сосудов мышц и синовиальной оболочки суставов. Миалгии — очень частая и ранняя жалоба; встречаются у 65—70% больных; особенно характерны они в мышцах ног. Приблизительно в половине подобных случаев симптомы участия мышц не ограничиваются болями (спонтанными и при движениях), а включают также болезненность при пальпации, не связанную с невритом атрофию, очаговые уплотнения, мышечную слабость, т. е. клинические признаки миозита. Эти данные объясняют труд­ности, которые возникают иногда при дифференцировании поли­артериита и дерматомиозита.

Поражения суставов также встречаются весьма часто и иногда бывают первыми симптомами болезни. Артралгии свойственны большинству больных. Нередки также истинные артриты, которые на фоне общего тяжелого состояния и выраженных мышечных болей могут выпадать из поля зрения. Характерны обратимые артриты крупных суставов, не приводящие к деформациям и эро­зивным костным изменениям. Артриты чаще встречаются в ранние периоды болезни, склонны поражать нижние конечности и могут быть асимметричными. При анализе синовиального экссудата об­наруживают неспецифические воспалительные изменения с уме­ренным нейтрофильным лейкоцитозом. С помощью биопсии сино­виальной оболочки удается установить типичные для полиарте­риита изменения сосудов.

Поражение почек при полиартериите наблюдается в 80—85% случаев. Наибольшее значение имеют изменения сосудов клубоч­ков, протекающие клинически, как правило, по типу гломерулонефрита и имеющие при значительной выраженности неблаго­приятное прогностическое значение..

В начальных стадиях основными признаками поражения почек бывает гематурия и протеинурия, в том числе и весьма уме­ренные. Отеки нехарактерны. Гипертония встречается часто, но нормальное АД не исключает почечной патологии. По мере прогрессирования изменений почечных клубочков снижается фильтрационная способность почек, повышается креатининемия и срав­нительно быстро развивается почечная недостаточность. Этим объясняется высокая смертность больных полиартериитом от уремии — приблизительно 20—25% всех случаев с летальным исходом.

Помимо характерных для полиартериита клубочковых изме­нений, описываются и другие, встречающиеся гораздо реже и свя­занные обычно с повреждением более крупных сосудов. Так, арте­риальный тромбоз может быть причиной инфаркта почки с появ­лением сильной боли в поясничной области и массивной гематурии. Возможен некроз сосочков. Разрыв аневризмы сравнительно крупного артериального ствола иногда служит причиной профузной, угрожающей жизни гематурии. В других случаях при этом возникают обширные кровоизлияния в ткань почек и окружающую клетчатку с образованием периренальной или ретроперитонеальной гематомы. Последняя может симулировать паранефральный абс­цесс, учитывая свойственную полиартерииту высокую лихорадку.

Нефротический синдром встречается редко и обычно является следствием тромбоза почечной вены. Из прочих поражений си­стемы мочеотделения изредка отмечается участие сосудов мочевого пузыря (клинически проявляющееся дизурией) и мочеточ­ников. В последнем случае с помощью уретерографии удается установить спазм мочеточников с расширением вышележащих отделов. Нарушение оттока мочи вследствие функциональных су­жений мочеточников угрожает развитием гидронефроза с весьма вероятным вторичным инфицированием.

Сердечно-сосудистая система поражается при полиартериите, по данным патологоанатомических исследований, приблизительно у 70% больных. В качестве основной причины смерти эти пораже­ния занимают второе место, уступая лишь почечной патологии. Высокая частота вовлечения в процесс артерий сердца законо­мерно приводит к коронарной недостаточности, клинические про­явления которой далеко не всегда отчетливы, а иногда полностью отсутствуют. Эта особенность болезни объясняется преимущест­венным поражением мелких и средних артерий, которое у многих больных не сопровождается типичными стенокардическими боля­ми. При полиартериите описаны некрупные безболевые инфаркты миокарда. В подобных случаях существенную помощь оказывает электрокардиографическое исследование.

Наиболее часто развивается застойная недостаточность кро­вообращения, плохо поддающаяся терапии. Характерны различ­ные нарушения ритма и проводимости, особенно суправентрикулярные экстрасистолы и тахикардия. Подобные расстройства рит­ма могут быть следствием поражения сосудов синоатриального узла, который очень активно васкуляризирован. У отдельных боль­ных причиной смерти оказываются разрывы аневризм коронарных сосудов, наблюдающиеся даже у грудных детей. Вопреки прежним представлениям экссудативный перикардит встречается часто — почти у 1/3 больных. Однако выпот обычно небольшой и клиниче­ски проявляется мало. Поэтому эхокардиографическое исследова­ние показано всем больным полиартериитом. Эндокардит (чаще митрального клапана) нехарактерен для полиартериита и при жизни обычно не диагностируется.

В генезе недостаточности кровообращения, помимо коронар­ного артериита, важное значение имеет гипертония, возникающая у большинства больных вследствие одновременного поражения почек. Отрицательное влияние повышенного АД усугубляется тем, что оно обычно развивается сравнительно остро, затрудняя реа­лизацию компенсаторных механизмов. Гипертрофия миокарда (если она успевает развиться) или его дилатация в большой сте­пени связана именно е гипертонией почечного происхождения.

Поражение венозных стволов, протекающее иногда по типу мигрирующего флебита, и синдром Рейно относятся к редким про­явлениям полиартериита.

Поражения легких мало характерны для классического поли­артериита, но свойственны другим васкулитам (см. ниже). Тем не менее и при истинном полиартериите в редких случаях встреча­ются артерииты ветвей легочной артерии с их тромбозами, крово­харканьем и диффузными внутрилегочными геморрагиями. Органы пищеварения и брюшной полости. Поражение сосудов пищеварительного тракта встречается почти у половины больных и дает выраженную клиническую симптоматику. Локализация по­вреждений разнообразна; чаще всего обнаруживают изменения в артериях тонкого кишечника и мезентериальных, желудок страда­ет реже. Тромбозы и разрывы пораженных сосудов являются причиной чрезвычайно характерных для полиартериита болевого синдрома и кровотечений (кишечных, реже — желудочных). Со­четание этих признаков имеет для диагностики особую ценность. Тромбозы артерий способны приводить к некрозам кишечных стенок с их разрывом и развитием перитонита.

Наиболее ранними и частыми признаками вовлечения в про­цесс желудочно-кишечного тракта оказываются боли в брюшной полости, которые могут имитировать острый живот. Часто в по­добных случаях проводят хирургическое вмешательство, причем нередко лишь после биопсии удаленной ткани удается поставить правильный диагноз. Большое диагностическое значение имеет ангиография, позволяющая обнаружить аневризмы артерий брюш­ной полости (в частности, кишечных и печеночных) у большин­ства больных.

Боль в животе может быть обусловлена ишемией или микро­инфарктами печени, селезенки или брыжейки. Поражение сосудов печени, помимо инфарктов и некрозов, иногда сопровождается пролиферативными реакциями в интерстициальной ткани органа, что способствует развитию гематомегалии. Относительно частой причиной последней бывает и недостаточность кровообращения вследствие поражения сердца. Функциональные пробы печени час­то изменены. Селезенка увеличивается у небольшого числа боль­ных, причем даже у лиц с явным селезеночным артериитом уве­личение органа обнаруживают отнюдь не всегда. Среди редких абдоминальных синдромов полиартериита заслуживают упомина­ния синдром «брюшной жабы» и острый панкреатит.

Нервная система и органы чувств. Неврологическая патология наблюдается у 80—90% больных полиартериитом. Наиболее час­ты невриты, причиной которых являются изменения сосудов эндо и периневрия. Поражения периферических нервов могут относиться как к единичным нервным стволам, так и иметь рас­пространенный характер. Особенно характерно последовательное поражение многих нервов по типу «множественного мононеврита». Имеется тенденция к более частому поражению нервов ног (осо­бенно латерального подколенного и малоберцового). На руках в процесс нередко вовлекаются лучевой, локтевой и срединный нер­вы. В клинической картине невритов двигательные расстройства (слабость, отсутствие рефлексов, дистальные парезы и даже тяже­лые параличи), как правило, преобладают над сенсорными (боль, парестезии, снижение чувствительности). Участие черепных нер­вов наблюдается редко. Сравнительно чаще поражается лицевой нерв, реже — глазодвигательный, подъязычный и слуховой.

Поражения сосудов головного мозга (тромбозы, разрывы аневризм) вызывают очаговые изменения мозга, которые могут стать причиной внезапной смерти и спастических параличей (в отличие от вялых параличей, свойственных невритам). Особую группу со­ставляют больные, у которых заболевание протекает с клиникой менингоэнцефалита — расстройствами речи и зрения, головокру­жением и головной болью, мозжечковой дисфункцией, летаргией, эпилептиформными судорогами, ригидностью затылочных мышц, признаками поперечной миелопатии, характерными изменениями спинномозговой жидкости. У отдельных больных неврологическая патология напоминает рассеянный склероз. Возможны также на­рушения психики, в том числе спутанность сознания, галлюцина­ции, бредовые состояния, делирий.

Особое внимание привлекают глазные симптомы. При иссле­довании глазного дна нередко обнаруживают воспалительные из­менения артерий глазного дна и дистрофические нарушения в связи с повышенной проницаемостью (плазморрагии — «белые пятна»). Собственно артериит лежит в основе сравнительно часто наблюдающихся склеритов, внутриглазных кровоизлияний, хориоидитов, тромбоза центральной артерии сетчатки, ведущего к моментальной слепоте. В редких случаях первым признаком бо­лезни может быть именно внезапная односторонняя потеря зре­ния, а также преходящие или стойкие скотомы.

Неврит слухового нерва способен приводить к полной глухоте, что встречается, однако, исключительно редко.

Эндокринная система. Среди желез внутренней секреции при полиартериите наиболее часто поражаются семенники. Орхиты и эпидидимиты в некоторых наблюдениях встречались почти у 20% больных. Вовлечение в процесс других эндокринных желез не имеет существенного клинического значения, хотя известны случаи поражения сосудов надпочечников и щитовидной железы. Описан также синдром несахарного диабета, что позволяет пред­полагать гипофизарные изменения.

Лабораторные данные. Каких-либо специфических изменений лабораторных показателей при полиартериите не существует. Тем не менее очень характерен высокий лейкоцитоз (до 20—30·109/л и выше), встречающийся более чем у 80% больных. В лейкограмме с наибольшим постоянством обнаруживают нейтрофилез с умеренным сдвигом влево; приблизительно у 20% боль­ных регистрируется также эозинофилия. Часто отмечается нерез­кая гипохромная анемия. Имеется тенденция к тромбоцитозу, проявляющему некоторый параллелизм активности заболевания. В некоторых случаях он, по-видимому, стимулируется также не­большими кровопотерями, т. е. бывает реактивным. Так, нам при­шлось наблюдать у больной полиартериитом преходящую тромбоцитемию до 1·1012/л на фоне необильных повторных желудоч­ных кровотечений. СОЭ стойко повышена практически у всех не­леченных больных, составляя обычно 30—60 мм/ч.

Постоянны изменения белков крови: гипергаммаглобулинемия, нарастание уровня a2-глобулинов, фибриногена, иммуноглобулинов, С-реактивного белка. Количество общего белка умеренно повышено (особенно в острой стадии) или в норме; при общем истощении возможна даже гипопротеинемия.

Частота обнаружения HBs-Ag колеблется в зависимости от eго распространенности в конкретной популяции (как известно, существуют сотни тысяч его клинически бессимптомных носителей. Так, среди больных полиартериитом в Польше и Бразилии это антиген обнаруживают у большинства, а в США и Англии — мене чем у 15%. При сочетании болезни с HBs-Ag нередко наблюдаются гипокомплементемия и повышение уровня продуктов активации комплемента. Уровень циркулирующих иммунных комплексов час то повышен, но не имеет параллелизма с активностью болезни РФ в небольших титрах регистрируется приблизительно у 1/3 больных, наличие ядерных антител представляет собой редкость.

Биохимические показатели функции печени часто повышены Считают даже, что уровень щелочной фосфатазы может отражать активность заболевания. Для суждения о выраженности почечных поражений необходим регулярный контроль за анализами мочи а при обнаружении протеинурии и гематурии — также за показа­телями креатининемии. При подозрении на вовлечение в процесс ЦНС показано исследование спинномозговой жидкости, в которой в случае соответствующего поражения обнаруживают повышенное давление, цитоз, увеличение содержания белка и ксантохромию.

Диагноз. Пестрота клинической картины полиартериита, скла­дывающаяся из симптомов поражения различных систем и неред­ко напоминающая проявления других болезней, служит источни­ком частых диагностических ошибок. На ранних стадиях болезни устанавливают такие диагнозы, как нефрит, ревматизм, полинев­рит, миозит, менингит, энцефалит, кровоизлияние в мозг и т. д. Это перечисление отчетливо показывает, что основной ошибкой является возведение синдрома в ранг болезни. Иногда неясную клиническую картину врачи пытаются объяснить одновременным существованием нескольких болезней.

Тем не менее почти в каждом случае полиартериита сущест­вует ряд симптомов, которые могут в значительной степени спо­собствовать его правильному распознаванию. Среди общих законо­мерностей весьма важен полиморфизм клинических проявлений и динамическое присоединение новых симптомов — «калейдоскопи­ческая клиническая картина», по определению J. Lansbury (1956). С другой стороны, этот автор считает, что полиартериит следует заподозрить в каждом случае подострого лихорадочного заболева­ния невыясненной природы. Целесообразно также обращать вни­мание на возможную связь болезни с конкретными сенсибилизи­рующими влияниями — перенесенными инфекциями, назначением вакцин, сывороток, лекарств (особенно сульфаниламидов, антибио­тиков, йодистых препаратов и т. п.).

D. Scott (1986) рекомендует иметь в виду полиартериит и про­водить соответствующую дифференциальную диагностику при на­личии следующих синдромов:

1. Повышение температуры тела неизвестного происхождения.

2. Острая боль в животе с симптомами вовлечения в процесс более чем одного органа.

3. Нейропатия или миопатия.

4. Гломерулонефрит, необъяснимая гематурия или гипертензия.

5. Кожные изменения, особенно язвы, сетчатое ливедо или узелки.

6. Ишемия миокарда у больных молодого возраста.

7. Неуточненное неврологическое заболевание, особенно если оно сочетается с системными проявлениями и увеличением СОЭ.

Заслуживают пристального внимания также такие симптомы, как гипертония на фоне лихорадки (вместо обычного снижения АД при высокой температуре) и высокий нейтрофильный лейко­цитоз, иногда сочетающийся с эозинофилией.

Важнейшим методом диагностики полиартериита служит биоп­сия, позволяющая установить типичный некротический артериит. Зарубежные исследователи считают наиболее ценной биопсию почки. Считается, что в результате этой биопсии удается диффе­ренцировать разные типы васкулитов, отличив классический поли­артериит от гранулематоза Вегенера (которому свойствен гломерулонефрит с образованием «полулуний») и от васкулита малых сосудов (типа геморрагического васкулита), типичным проявле­нием которого признается некротический гломерулит. Необходимо иметь в виду, однако, что речь идет лишь о преобладающем типе гистологических изменений, поскольку в принципе вполне возможно их сосуществование при разных нозологических вариантах, в част­ности у больных полиартериитом возможно сочетание артериита и некротизирующего гломерулита. Для уточнения диагноза конк­ретного варианта васкулита могут использоваться иммуноморфологические и электронномикроскопические исследования. Так, очаговый гломерулонефрит при васкулите малых сосудов (в том числе у больных СКВ) характеризуется отложением в клубочках иммуноглобулинов, комплемента и электронноплотного материа­ла, тогда как классический полиартериит и гранулематоз Вегенера не обнаруживают подобных отложений.

В клинической практике часто используют биопсию других тканей: мышц (особенно болезненных мышц ног), прямой кишки, икроножного нерва (прежде всего у больных с симптомами нейропатии). Применялись даже биопсии семенников, учитывая их час­тое поражение при полиартериите. Поскольку васкулит часто име­ет преимущественно очаговую локализацию, необходимо просмат­ривать ряд срезов биопсированного материала, чтобы не пропус­тить наиболее информативные участки. Считается, что биопсия кожи дает максимальную частоту положительных результатов. Однако дифференцирование различных васкулитов при этом мо­жет быть затруднено, так как доступными для оценки обычно оказываются только мелкие сосуды. В то же время классификация и, следовательно, нозологический диагноз базируются на характере поражения наибольшего сосуда среди всех вовлеченных в па­тологический процесс. Поэтому результаты биопсии кожи могут иметь важное ориентирующее значение для диагноза, но не быть тем не менее окончательными.

Для диагностики полиартериита нередко используют также висцеральную ангиографию с включением прежде всего бассейнов чревной и почечной артерий. Цель исследования — обнаружение артериальных аневризм, которые в системах указанных артерий находят с большой частотой — до 70%. Следует иметь в виду, что аневризмы мбгут быть отмечены и при других заболеваниях: гранулематозе Вегенера, аллергическом гранулематозном ангиите, синдроме Бехчета, бактериальном эндокардите, миксоме предсер­дия и др. Однако распространенные множественные аневризмы свойственны именно полиартерииту. Кроме того, обнаружение аневризм на ангиограммах определенно свидетельствует о пораже­нии собственно артерий, что позволяет исключить васкулиты микроциркуляторного русла (в частности, геморрагический васкулит).

Течение и прогноз. Начало полиартериита может быть как острым, так и постепенным, но в дальнейшем болезнь почти всегда протекает с высокой активностью патологического процесса и тяжелым состоянием больных. Несмотря на принципиальную воз­можность спонтанного улучшения и даже — очень редко — непол­ных ремиссий, прогноз при нелеченых формах весьма неблаго­приятный. Средняя продолжительность жизни в подобных слу­чаях, по данным разных авторов, колеблется от 5 мес до 2 лет. Пятилетняя выживаемость этих больных составляет менее 20%. Большая часть летальных исходов регистрируется в течение пер­вых 3 мес болезни. Основные причины смерти — почечная и сер­дечная недостаточность, некрозы и перфорации кишечника, раз­рывы аневризм сосудов мозга, сердца и почек. В соответствии с этим у больных с преимущественным поражением почек, сердца и ЦНС прогноз наиболее серьезен.

Применение современных методов терапии кортикостероидами и иммунодепрессантами позволило добиться принципиальных ус­пехов в лечении и привело к возможности выздоровления от этой болезни.

Преимущественно кожные формы болезни имеют хороший прогноз, несмотря на склонность к хроническому течению. Суще­ствуют также другие локализованные формы некротического поли­артериита, которые поражают какой-либо один орган — аппен­дикс, желчный пузырь, толстую кишку, молочную железу — с соответствующей клинической картиной (аппендицит и т. д.). Системные признаки болезни при этом отсутствуют. При адекват­ном хирургическом лечении (аппендэктомия, холецистэктомия и т. д.) прогноз хороший. Соотношение рассмотренных локальных форм и классического (системного) полиартериита пока не выяс­нено.

 

Лечение. Применение кортикостероидов в высоких дозах (на­чиная с 40—60 мг преднизолона в сутки) явилось принципиальным и переломным этапом в лечении больных полиартериитом. Эти препараты приводят к непосредственному клиническому улуч­шению у большинства больных, а у некоторых из них вызывают ремиссию. Быстрее всего (уже в первые дни) нормализуется тем­пература, уменьшаются общее недомогание, боли в суставах и мышцах, улучшается аппетит. Симптомы поражения кожи, внут­ренних органов и нервной системы регрессируют медленнее. Лабораторные показатели воспалительной активности, в частно­сти СОЭ, при адекватно подобранной дозе препаратов довольно быстро нормализуются. Изолированно назначавшиеся кортикостероиды позволили увеличить 5-летнюю выживаемость до 50%. В то же время у ряда больных гормональная терапия оказалась неэффективной. Более того, высказывалось даже мнение, что она может усугубить патологические изменения за счет образования множественных инфарктов различных органов (в связи с разви­тием под влиянием лечения рубцов и последующих тромбов в артериях соответственно локализации некротических и инфильтративных изменений). Возникновение подобных изменений в поч­ках приводит к ухудшению их функции и стойкой гипертонии.

Еще более крупным успехом в терапии больных полиарте­риитом явилось применение иммунодепрессантов (особенно циклофосфамида), благодаря которым уровень 5летней выживаемо­сти был доведен до 80%. Основу современного лечения при этой болезни составляет сочетанное использование преднизолона в на­чальной суточной дозе 40—60 мг и циклофосфамида в суточной дозе 2—2,5 мг/кг (обычно 150 мг). Постепенное уменьшение доз преднизолона и циклофосфамида можно начать только после уст­ранения всех клинических и лабораторных признаков болезни. При благоприятном течении болезни общая длительность такого лечения составляет около года. Попытки полной отмены терапии возможны лишь у тех больных, у которых состояние стойкой ре­миссии сохраняется в течение не менее б мес, несмотря на продол­жающееся постепенное снижение доз кортикостероидов и иммуно­депрессантов. Некоторые авторы считают возможным при ярком положительном результате лечения уже через 2 нед переходить на альтернирующий прием кортикостероида, но нам такой подход представляется необоснованно рискованным. У некоторых боль­ных значительное и быстрое улучшение достигалось после внут­ривенной пульс-терапии метилпреднизолоном (3 дня по 1000 мг в день) и циклофосфаном (1000 мг в первый из этих дней) с по­следующим переходом на обычную схему лечения. Этот метод лечения представляется оправданным в случаях особой тяжести болезни, когда необходимо добиться возможно более быстрого улучшения.

При невозможности проводить терапию циклофосфамидом он может быть заменен азатиоприном (начиная со 150 мг в день) или метотрексатом (7,5—15 мг в неделю). Хотя комбинация пред­низолона и иммунодепрессантов способна вызвать значительное улучшение даже у больных с длительным течением заболевания, общим принципом лечения полиартериита должно быть макси­мально раннее назначение иммунодепрессантов. Так, R. Cohen и соавт. (1980) отметили, что позднее присоединение иммуноде­прессантов к предшествовавшему длительному безуспешному лече­нию кортикостероидами уже не смогло увеличить продолжитель­ность жизни этих больных. Следует иметь в виду, что циклофосфамид выделяется из организма почками, в связи с чем его доза при почечной недостаточности (что бывает не столь редко) долж­на быть несколько уменьшена. Особенно это относится к внутри­венному назначению препарата.

В процессе лечения больных полиартериитом используют вспомогательную терапию — назначают по показаниям гипотензивные и сердечные средства, ограничивают жидкость и поварен­ную соль и т. д. Одновременное длительное применение кортикостероидов и иммунодепрессантов может способствовать развитию инфекционных осложнений, в том числе сепсиса — одной из ре­альных причин смерти при данном заболевании. Поэтому конт­роль за возможным возникновением подобных осложнений и свое­временное назначение достаточных доз антибиотиков являются важными компонентами общей программы лечения. Необходи­мость в оперативных методах лечения (по поводу перфораций пищеварительного тракта, тромбозов крупных артериальных ство­лов и т. д.) в наши дни возникает редко.

Обобщая изложенное, следует констатировать, что полиарте­риит — весьма тяжелое, но излечимое заболевание. После дости­жения полной ремиссии и отмены терапии пациенту следует ос­таться под наблюдением ревматолога. Показано строгое ограниче­ние всех факторов, которые могут сенсибилизировать организм или активировать скрытый аутоиммунный процесс (охлаждение, инсоляция, инфекции, немотивированное применение медикамен­тов, сывороток и вакцин; беременность нежелательна, так как и роды, и аборт несут риск рецидивирования болезни). В случае развития рецидива полиартериита вновь назначают преднизолон и иммунодепрессанты в полных дозах.

 







Дата добавления: 2015-10-15; просмотров: 419. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

Правила наложения мягкой бинтовой повязки 1. Во время наложения повязки больному (раненому) следует придать удобное положение: он должен удобно сидеть или лежать...

ТЕХНИКА ПОСЕВА, МЕТОДЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ЧИСТЫХ КУЛЬТУР И КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА МИКРООРГАНИЗМОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БАКТЕРИЙ Цель занятия. Освоить технику посева микроорганизмов на плотные и жидкие питательные среды и методы выделения чис­тых бактериальных культур. Ознакомить студентов с основными культуральными характеристиками микроорганизмов и методами определения...

САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОДЫ, ВОЗДУХА И ПОЧВЫ Цель занятия.Ознакомить студентов с основными методами и показателями...

Примеры задач для самостоятельного решения. 1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P   1.Спрос и предложение на обеды в студенческой столовой описываются уравнениями: QD = 2400 – 100P; QS = 1000 + 250P...

Дизартрии у детей Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, так как у них крайне редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений...

Педагогическая структура процесса социализации Характеризуя социализацию как педагогический процессе, следует рассмотреть ее основные компоненты: цель, содержание, средства, функции субъекта и объекта...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.011 сек.) русская версия | украинская версия