Против догм в акушерстве

Легко представить себе возражения традиционного акушера-ги­неколога против того, как проводятся роды в Питивьере. Такой врач мог бы сказать, что наша практика хороша только для женщин группы малого риска - здоровых, легко носящих беременность, тех, которые, вероятнее всего, будут рожать без осложнений, - а для всех остальных женщин она потенциально опасна. Действи­тельно, большинство родов в Питивьере проходит без проблем. Однако это происходит не потому, что здесь не рожают женщины, которых относят к группе высокого риска. Мы не отправляем тех, у кого есть какие-нибудь проблемы, в другие родильные отделения. Мы также не даем рекламных объявлений с целью привлечь опре­деленные группы людей. Наоборот, многие женщины приходили в Питивьер именно потому, что у них были неприятности во время предыдущих родов. Некоторые, побывав уже во многих других ро­дильных отделениях и получив консультации у многих врачей, рас­строены и обеспокоены тем, что им сказали, и в этих случаях нам не приходится ожидать, что роды будут легкими. Бывает, что врачи говорят женщине, что ее случай относится к разряду "трудных" или "особых", и она после этого приходит к нам в надежде услышать что-нибудь более обнадеживающее. Например, типичный случай для нашей клиники - женщины под сорок или за сорок, у которых были кесаревы сечения и которые хотят родить ребенка естест­венным путем, если это возможно. К тому же в родильном доме примерно в пятнадцати милях от Питивьера нет хирургического отделения, и к нам присылают женщин, у которых появляются про­блемы во время родов. Этих беременных, конечно же, нельзя от­нести к группе малого риска.

Таким образом, у нас есть причитающаяся нам доля сложных случаев. Однако девять из десяти родов в Питивьере, проходя в теплой, спокойной обстановке, где женщина может свободно дви­гаться, где рядом с ней внимательные помощники, имеют ровное течение. Действительно, чем труднее обещают быть роды, тем больше внимания мы уделяем качеству атмосферы. Проблемы от­носятся к разряду исключений, даже в тех случаях, когда предыду­щий опыт женщины заставляет нас предполагать, что они могут возникнуть.

Официальная медицина постоянно ссылается на "фактор ри­ска", оправдывая полную "медикализацию" процесса родов и дис­кредитируя все альтернативные подходы, будь то домашние роды, родильные центры вне стен больницы или родильные отделения при больницах, такие, как в Питивьере. Однако это совершенно не означает, что официально-медицинский подход (который предпо­лагает широкое применение седативных препаратов, искусствен­ных гормонов, используемых для ускорения родов, эпидуральную и другие виды анестезии, применение щипцов и ежедневные кеса­ревы сечения), уменьшает вероятность риска, так как многие ме­дицинские вмешательства на самом деле несут с собой опасность дополнительного риска. Кроме того, ориентация на случаи высо­кого риска не служит интересам огромного большинства женщин, у которых беременность и роды протекают нормально. К сожале­нию, большинство врачей утверждают, что здоровье - это просто отсутствие болезни. В результате такого подхода врачи и студен­ты-медики часто обращаются к акушерству только в той его части, где оно рассматривает патологию. Они тратят основное время учебы на подготовку ко всевозможным осложнениям, которые мо­гут возникнуть во время беременности и родов. Студенты изучают все, что относится к отслоению плаценты и острому токсикозу, но к тому времени, как они начинают работать врачами, они очень ма­ло знают о физиологии нормальных родов и совершенно невеже­ственны в отношении тех явлений, которые характерны для про­цесса беременности и родов и не являются причиной для беспо­койства. В результате они рассматривают сами роды, любые ро­ды, как потенциальную проблему.

В Питивьере мы, конечно же, вмешиваемся в процесс, если это необходимо. Мы не выступаем против медицинской техноло­гии и не отрицаем пользу достижений технического прогресса в области акушерства. Мы делаем все возможное, чтобы избавить и мать и ребенка от любого неоправданного риска. Мы преданы идее помощи женщине в самостоятельных родах, и этот подход определяет, когда и как мы вмешиваемся в процесс, если возника­ет какое-либо осложнение. Каждые роды неповторимы, поэтому не может быть стандартной модели медицинского вмешательства. И поскольку мы относимся к родам как к очень личному, интимно­му событию, мы прилагаем все усилия к тому, чтобы сделать меди­цинскую помощь как можно менее навязчивой. Оказывается, мно­гие аспекты нашей практики позволяют избежать опасностей, ко­торым подвергает женщину традиционное акушерство: когда жен­щина может свободно двигаться во время схваток и принимать вертикальное положение во время родов, многих осложнений про­сто не возникает, и многие обычные вмешательства становятся не­нужными.

Возьмем, например, прокалывание околоплодного пузыря, процедуру, которая стала традиционной, хотя ее оправданность с медицинской точки зрения стоит под вопросом. В современных больницах считается нормальным прокалывать околоплодный пу­зырь, заключающий в себе жидкость, в которой плавает плод, на ранней стадии родов. Когда давление во время схватки растягива­ет стенки пузыря, его легко прорвать любым тупым инструментом. Одна из причин, по которой врачи производят эту операцию (ам-ниотомию), в том, что это ускоряет течение родов, что провозгла­шается желательным. Другая заключается в том, что эта операция позволяет определить по цвету амниотической жидкости состоя­ние ребенка и иногда узнать, не травмирован ли плод. Если плод испытывает недостаток кислорода, он защищает свои жизненно важные органы, такие, как мозг и сердце, путем перераспределе­ния поступающего кислорода, направляя его к этим органам и уменьшая его поступление в менее значимые органы. Когда это происходит, кишечсокращается и выбрасывает свое содержимое в амниотическую жидкость, что придает ей желтый, зеленый или коричневый оттенок, который и свидетельствует о том, что ребе­нок страдал или страдает в настоящее время от недостатка кисло­рода. Кроме того, амниотомию производят для закрепления на го­лове ребенка внутреннего плодного датчика, чтобы узнать, не травмирован ли плод.

С нашей точки зрения, ни одна из этих причин не является до­статочно веской для обычного в практике вмешательства. Прежде всего, совершенно непонятно, почему принятое в акушерской практике ускорение родов считается желательным. Ведь вскрытие околоплодного пузыря увеличивает опасность инфицирования как ребенка, так и матери, особенно если женщина вынуждена рожать в положении на спине, поскольку в этом случае амниотическая жидкость не может вытечь наружу под действием гравитации. Кро­ме того, прокалывание околоплодного пузыря не позволяет ему выполнить свою потенциальную функцию: его воды должны защи­щать пуповину и череп ребенка от давления во время второй ста­дии родов. Наконец, в тех случаях, когда прокалывание околоплод­ного пузыря, казалось бы, ускоряет роды, его разрыв, возможно, вскоре произошел бы самопроизвольно.

В Питивьере мы стараемся сделать так, чтобы роды шли сво­им естественным физиологическим путем, и редко прокалываем околоплодный пузырь. Вместо применения этой операции мы ис­пользуем амниоскоп - металлическую трубку, снабженную лампоч­кой с одного конца, если считаем необходимым проверить состо­яние ребенка. При помощи амниоскопа можно увидеть цвет амни-отической жидкости через прозрачную стенку пузыря, не проры­вая его. Мы также стараемся не прибегать к использованию внут­ренних электронных датчиков для постоянного наблюдения за сердцебиением плода и его записи: такое агрессивное вмеша­тельство в мир ребенка небезопасно. Такое наблюдение становит­ся необходимым в основном в тех случаях, когда женщина лежит на спине и матка, сокращения которой усилены синтетическими гормонами, давит на нижнюю полую вену. В нашем отделении, где женщины свободно двигаются во время родов, где не применяют­ся лекарства, отсутствуют две основные причины травмы плода. Таким образом, нам нет необходимости делать что-либо, кроме прослушивания сердцебиения ребенка через определенные ин­тервалы времени при помощи традиционного акушерского стето­скопа. Если женщина стоит или находится в воде, лучше использо­вать "Dopton", маленький прибор, похожий на электрическую бритву, в котором для определения, биений сердца ребенка ис­пользуются ультразвуковые волны самой низкой частоты. Многие врачи считают " Dopton " безопасным, поскольку используемые в нем волны очень низкой интенсивности и малого давления; одна­ко, поскольку неизвестны отдаленные во времени результаты их воздействия, мы не применяем этот прибор на более ранних ста­диях беременности, а если приходится пользоваться им во время родов, мы стараемся сократить время его использования до ми­нимума.

Мы считаем необходимым вскрытие околоплодного пузыря только в двух случаях. Во-первых, если родовая деятельность ос­танавливается полностью после того, как произошло полное рас­крытие шейки матки. Такие случаи редки, так как если мы проявля­ем довольно терпения, роды обычно возобновляются без посто­роннего вмешательства. Во-вторых, если плацента расположена низко, но не закрывает полностью цервикальное отверстие (по­граничное положение плаценты). В этом случае, если спустить околоплодные воды, некоторым женщинам удается родить ваги­нально, не подвергаясь опасности кровотечения, ели исключить эти особые и редкие случаи, дети в Питивьере часто рождаются "в рубашке" (околоплодный пузырь покрывает головку ребенка); это считается хорошей приметой во многих культурах. Конечно, ино­гда околоплодный пузырь прорывается сам по себе еще до начала схваток. Если это происходит, мы ждем начала родов и смотрим, какого цвета воды, чтобы определить состояние ребенка.

Нормальный самопроизвольный разрыв пузыря не предве­щает никаких опасностей, однако в этом случае мы стараемся воз­держиваться от вагинальных исследований, чтобы уменьшить воз­можность инфекции.

Распространенная практика использования окситоцина - еще один вопрос, вызывающий сомнения. Питоцин, синтетическая форма гормона окситоцина, широко используется во всем мире на всех стадиях родов с целью стимулирования и усиления сокра­щений матки. Питоцин назначается в том случае, когда рожающая женщина не достигает определенного гормонального баланса, или в ее организме не вырабатывается достаточно окситоцина, чтобы вызвать схватки вообще или схватки достаточной силы. Зная то, что мы теперь знаем о влиянии окружающей обстановки на состояние рожающей женщины, мы не удивимся тому, что тра­диционные больничные условия не способствуют естественным полноценным родам. Незнакомая обстановка, яркий свет, внушающие страх приборы, незнакомые звуки, постоянный поток незна­комых лиц - все это уменьшает возможность достижения женщи­ной необходимого гормонального равновесия. Неудивительно, что питоцин становится необходимым столь часто в случае боль­ничных родов. Однако это не идеальное средство. Синтетические гормоны, даже в малых дозах, не могут заменить столь совершен­ный физиологический гормональный баланс. Более того, опыт по­казывает, что схватки, искусственно вызванные или усиленные пи-тоцином, скорее вызывают кислородное голодание у плода, чем естественные, так как они имеют большую частоту и интенсив­ность. Наконец, недавние исследования показали, что существует связь между применением питоцина и глюкозы (сахар, находя­щийся в растворе для внутривенного введения питоцина) и воз­никновением послеродовой желтухи.

Поэтому мы делаем все возможное, чтобы создать в Питивь-ере обстановку, в которой гормональная система женщины будет продуцировать свой окситоцин, что сделает введение питоцина ненужным. Мы применяем его в одном случае из ста, только если раскрытие шейки матки не прогрессирует и выход ребенка затруд­нен. Мы никогда не вводим питоцин в случае ягодичного пред-ле­жания плода (причины будут изложены в следующей главе).

Мы начинаем медленное введение питоцина. Если сердцеби­ение ребенка замедляется даже в расчете на минуту, мы немедлен­но прекращаем введение; если все в порядке, мы продолжаем про­цедуру до тех пор, пока ребенок не опустится и раскрытие шейки матки не будет полным. Иногда ничтожной дозы питоцина бывает достаточно, чтобы шейка матки полностью раскрылась и плод опу­стился. Мы прекращаем вводить питоцин как можно раньше: как только макушка ребенка вышла из матки и он готов родиться.

Заводить обширную аптеку вряд ли входит в рабочие планы нашего отделения. Кроме вышеописанных случаев использования питоцина, мы почти никогда не применяем медикаменты во время родов. Наркотики, транквилизаторы, обезболивающие - все они через плаценту попадают в кровь ребенка и оказывают на него депрессивное действие (все последствия воздействия этих ве­ществ, от питоцина до обезболивающих, еще не изучены; иссле­дования ведутся). Мы также не применяем местную анестезию, например, эпидуральную, столь популярную во многих больницах. При эпидуральной анестезии между двумя позвонками пояснич­ного отдела вводится игла, через нее - катетер, и затем через него поступает анестетик, снижающий чувствительность или оказывающий парализующее действие на всю нижнюю часть тела женщи­ны. Эпидуральная анестезия ведет к снижению кровяного давле­ния, которое необходимо восстанавливать путем внутривенных вливаний, а также к уменьшению интенсивности сокращений мат­ки, что вызывает необходимость введения питоцина. Когда рас­крытие полное и плод опустился, женщина, конечно же, не в состо­янии почувствовать, когда ей надо тужиться, чтобы помочь ребен­ку родиться; ей нужно говорить, когда это делать. Если ее попытки безуспешны, приходится тащить ребенка щипцами.

Традиционное акушерство оправдывает использование эпи­дуральной анестезии тем, что она избавляет рожениц от сильной боли. Эпидуральная анестезия действительно не дает почувство­вать боли, но она также не дает возможности роженице активно учав-ствовать в процессе рождения. Более того, врачи, выступаю­щие за применение эпидуральной анестезии, отказываются при­знать, что большую часть этой боли они вызывают сами, настаивая на том, чтобы женщины рожали в определенном положении, на традиционном использовании питоцина, который вызывает столь неестественно сильные схватки, и назначении других медикамен­тов, которые сбивают естественный гормональный баланс и, воз­можно, задерживают секрецию собственных наркотических ве­ществ в организме. В некотором смысле традиционное акушерст­во не дает большинству женщин возможности выбирать; им оста­ется только просить об эпидуральной анестезии и о других искус­ственных обезболивающих.

В нашем отделении, вместо того чтобы обращаться к помощи медикаментов, когда роды особенно тяжелые, мы предлагаем ро­женице попробовать принять разные положения, расслабиться в бассейне с теплой водой. Наконец, она может некоторое время остаться наедине с собой и, если чувствует необходимость в этом, громко покричать. Иногда мы предлагаем ей пару глотков алкого­ля, пунша или шампанского, чтобы расслабиться. Мы также экспе­риментировали с разными заменителями химических болеутоля­ющих средств. Некоторое, довольно короткое, время мы пробова­ли применять акупунктуру для уменьшения боли. Интересно, что мы прекратили опыты в этом направлении после того, как я съез­дил в Китай. Там я узнал, что китайская акупунктура редко приме­няется во время родов. И это не результат недостатка знаний или равнодушия со стороны мужчин - специалистов по акупунктуре. Напротив, акупунктура широко используется в гинекологии. Счи­тается, что точка Zhiyin на уровне мизинца ноги помогает переворачивать плод при ягодичном предлежании, точка на верхней губе может применяться для оживления новорожденных. Но тот факт, что акупунктура применяется при родах очень редко, возможно, отражает традиционное отношение: влиять на роды - значит нару­шать исключительно сложный процесс, в который лучше не вме­шиваться. Хотя нам удалось достигнуть некоторого успеха в при­менении акупунктуры, ставить иглы было невозможно, когда жен­щина ходила, меняла положения, сидела в воде, поэтому в конце концов мы оставили эти попытки. У нас небольшой опыт использо­вания гомеопатии во время беременности и родов, однако мы бы­ли удивлены очевидной эффективностью препарата "caulophyllum 4 СН", используемого в других случаях с "aktea rasemosa 4 СН" (ко­торые кладутся под язык рожающей женщине). Некоторые аку­шерки считают, что эти гомеопатические лекарства делают роды более быстрыми, легкими и менее болезненными.

Время от времени мы применяем "люмбальную рефлексоте­рапию" с целью облегчения боли, когда схватки отдают сильной бо­лью в пояснице, а раскрытие остановилось примерно на пяти сан­тиметрах. Это маленькие внутри-кожные инъекции воды в люм­бальную область. Исследования показали, что болевые импульсы, возникающие в коже, могут уменьшать глубокие болевые импуль­сы. После кратковременной сильной местной боли такой вид тера­пии обычно приносит моментальное уменьшение боли в спине, а также способствует дальнейшему раскрытию шейки матки.

В целом, если роды очень тяжелые, женщина должна собрать все свои силы, чтобы родить свое дитя. Мы обязаны доверять воз­можностям женщины во время родов, и эта вера постоянно под­крепляется нашим опытом работы в отделении.

То же самое можно сказать и о моменте рождения. Акушеры довольно бурно реагируют на наши слова о том, что щипцы не при­менялись в Питивьере ни разу с 1963 года, и, по нашему мнению, им место в музее. Такая бурная реакция неудивительна, поскольку щипцы считаются столь же необходимыми для акушера, сколь и положение роженицы на спине. Отказавшись и от того и от друго­го, мы, оказывается, потрясли сами основы современной акушер­ской практики. Не следует забывать, что женщин поначалу клали на спину на узкие высокие столы, чтобы врачам было удобнее на­кладывать щипцы.

Применение щипцов для извлечения ребенка из чрева матери полностью вытесняет естественный процесс родов. В некоторых случаях применению щипцов должна сопутствовать анестезия, что

вносит дополнительную опасность и придает процедуре еще более агрессивный характер. Конечно, в большинст­ве случаев умение и опыт врача более важ­ны, чем то, каким имен­но инструментом он пользуется. К сожале­нию, щипцы, которые были бы безопасными в любых руках, пока еще не изобретены, и лишь немногие умеют обращаться со щипцами аккуратно, не подвергая опасности мать и ребенка.

В Питивьере в результате отказа от положения роженицы на спине щипцы стали анахронизмом. В тех редких случаях, когда схватки недостаточно сильны, чтобы роженица могла вытолкнуть ребенка самостоятельно, даже если раскрытие матки полное, и ребенок опустился, мы используем вакуумный экстрактор. Шесть процентов родов в Питивьере проходят с применением этого про­стого прибора, который состоит из небольшой чашки, соединен­ной резиновой трубкой с банкой. При помощи небольшого насоса типа велосипедного мы можем создать вакуум в этой банке, за­ставляя чашку присасываться к поверхности. Мы обычно применя­ем его, когда женщина находится в позиции полусидя с поддерж­кой сзади, хотя его можно использовать в любом положении. Чаш­ка вводится во влагалище и прикладывается к голове ребенка. Ма­нометр показывает точную величину давления, прикладываемого к голове ребенка. Примерно через пять минут давление достигает 0,4 кг на сантиметр; это очень незначительная величина, однако она достаточна для наших целей. Когда давление достигает этой величины, мы слабо тянем за резиновую трубку в направлении, со­ответствующем направлению движения головы ребенка. Между схватками чашка помогает удерживать голову ребенка, не давая ей продвинуться вверх и назад во влагалище. В это время рожени­ца продолжает тужиться, выталкивая ребенка, а вакуумный экс­трактор только помогает ее усилиям. Головка ребенка, давя на промежность, стимулирует бурную секрецию окситоцина, который запускает механизм схваток (рефлекс Фергузона). Поэтому, если мы применяем вливание питоцина, мы прекращаем его в тот мо­мент, когда ребенок опустился настолько, что можно применить вакуумный экстрактор.

Когда схватки становятся достаточно сильными, мы ведем го­лову ребенка при помощи вакуумного экстрактора, аккуратно, но не отпуская. Ребенок выходит легко, и головка обычно становится видна после нескольких схваток. В этот момент мы снимаем чаш­ку и продолжаем роды, как обычно, а роженица занимает любое удобное для нее положение. Короче говоря, вакуумный экстрактор - удобный и надежный прибор. Он никогда не ломается, им очень легко пользоваться, и применение его не требует анестезии. Мы используем его в родильной комнате, но им можно пользоваться и при домашних родах.После применения вакуумного экстрактора в конце первой стадии родов женщина в состоянии использовать свои собственные силы, чтобы родить ребенка. У многих рожениц не возникает ощущения, что ребенка извлекали. Некоторые даже забывают, что им помогали во время родов, используя вакуумный экстрактор, Женщины же, у которых ребенок был извлечен с помо­щью щипцов, напротив, никогда не забывают об этом. Что касает­ся новорожденных, то после вакуумной экстракции у них на голове обычно остается небольшая припухлость, которая исчезает через несколько часов.

Немаловажно, что вакуумные экстракторы широко применя­ются только в тех странах, где женщины контролируют ситуацию во время родов. Этот прибор впервые появился в Швеции, стране с давними акушерскими традициями. В Китае, где большинство вра­чей-акушеров составляют женщины, для помощи при родах часто используется рудиментарная версия вакуумного метода. Щипцы, буквально отбирающие у матери возможность родить и передаю­щие роды в руки врача, применяются, за редким исключением, в тех странах, где в области акушерства главенствующая роль при­надлежит мужчинам, В Соединенных Штатах, например, где аку­шерство развито недостаточно хорошо, процент родов с исполь­зованием щипцов очень велик.

Еще одна общепринятая процедура в момент выхода ребен­ка, которую мы применяем только в определенных обстоятельст­вах, - эпизиотомия (надрез входа но влагалище с помощью нож­ниц с целью увеличения отверстия и облегчения выхода ребенка). Надрез обычно делается в задней части входа во влагалище. Ино­гда он идет посередине, иногда смещен вбок. Эпизиотомию дела­ют непосредственно перед последними схватками, когда промежность в результате давления на нее головы ребенка растянута и ча­стично потеряла чувствительность; женщина не чувствует боли. В то время как эпизиотомия - традиционная процедура для больниц (95%), мы считаем, что она необходима только в 1% родов в Пити-вьере. Мы производим ее только в тех случаях, если есть причина для тревоги по поводу физического состояния ребенка, например, в случае ягодичного рождения. Эпизиотомия избавит подвергше­гося стрессу ребенка от последних схваток и ускорит его рожде­ние. Дело в том, что эта процедура редко бывает необходима, ес­ли женщина рожает в положении на корточках с поддержкой, как это часто происходит в Питивьере. Это положение обеспечивает максимальное тазовое давление, оптимальное мышечное рас­слабление, максимальное растяжение промежности и требует ми­нимальных мышечных усилий. Оно является к тому же лучшей про­филактикой серьезных разрывов промежности. Когда женщина лежит на спине с ногами, закрепленными в подставках, и пытается вытолкнуть ребенка против направления силы гравитации, разрыв скорее всего начнется в глубоких слоях ткани, под поверхностью кожи. Если она рожает в положении на корточках с поддержкой, любой разрыв будет поверхностным и быстро заживет. Есть дру­гие способы профилактики разрыва промежности: не давать ука­заний типа "тужься", "не тужься", которые обычно не совпадают с внутренним ритмом родов, ощущаемым женщиной, а также не тя­нуть ребенка за голову в момент рождения плечиков. Еще одна причина, по которой эпизиотомия - такое редкое явление в нашем отделении: наши акушерки просто не любят ее делать. Это застав­ляет задуматься, не является ли разрез влагалища результатом специфической мужской нечувствительности. Естественно, аку­шеры - традиционалисты делают все, чтобы оправдать свою прак­тику. Они выдвигают довод, что эпизиотомия предотвращает вы­падение матки, хотя нет научных доказательств для подтвержде­ния этой гипотезы. Из моей собственной хирургической практики я знаю, что выпадение матки происходит, скорее всего, когда вра­чи искусственно ускоряют роды, подвергая мышцы большой до­полнительной нагрузке, или пользуются щипцами, что тоже может повредить мышцы.

То, что эпизиотомия является традиционной процедурой и в основном производится без достаточных на то оснований, -вдвойне печально, так как она причиняет женщинам боль и являет­ся источником сексуальных проблем в течение многих недель по­сле родов. Такие осложнения возникают редко в результате естественных разрывов, которые заживают гораздо быстрее, чем шов после эпизиотомии.

Преимущества нашего подхода, вероятно, наиболее ярко де­монстрирует тот факт, что в нашем отделении случаи кесарева се­чения составляют всего 6-7% от общего количества родов в проти­воположность все увеличивающимся цифрам во всем мире (19% в США на 1982 год; 13% в Великобритании, 15% во Франции). Са­мый известный профессор акушерства из Франции недавно за­явил, что он считает уровень 20% кесаревых сечений в высшей степени оправданным. Такому увеличению числа кесаревых сече­ний дается множество объяснений. Врачи, веря в то, что говорят, приписывают это растущей заботе о безопасности ребенка. Но здесь играют роль и другие факторы. Хотя причины финансового порядка редко выходят на первый план, в некоторых странах опе­рация приносит значительный доход в казну частной больницы. В Рио-де-Жанейро, например, уровень кесаревых сечений гораздо выше в частных больницах (в одной из них он достигает 80%!), чем в государственных. Кроме того, важную роль играет опасность су­дебного преследования. В наши дни редки случаи, когда врача-акушера обвиняют в необоснованно проведенной операции. Но если ребенок умирает во время родов, легко сказать после, что операция могла бы его спасти. Самый простой способ избежать проблем - это быть исключительно традиционным, и в этом отно­шении мы в Питивьере легкоранимы. Еще одним важным факто­ром является то, что студентов-медиков сейчас не учат, как помо­гать роженице в случае ягодичного предлежания плода и даже в случае нормальных, но долгих родов, не обращаясь к хирургичес­кому вмешательству. Снова медицина, кажется, рассматривает роды сами по себе как осложнение, патологию, при которой необ­ходимо вмешательство. Одной из основных причин роста числа кесаревых сечений также может быть стремление врачей - мужчин взять управление процессом родов в свои руки. Конечно, резкий рост количества этих операций (в США с 4.5% в 1965 году до 25% в конце 1980-х), наводит на мысль, что их уже не рассматривают только как экстренную меру по спасению жизни матери и ребенка. Очевидно, есть причины для проведения операции кесарева сече­ния, которые не подлежат обсуждению, но эти растущие цифры вызывают пропорционально растущее удивление. К сожалению, эмоциональная и физическая травмы, сопутствующие кесареву сечению, наличие которых заставляло когда-то женщин протесто­вать, сейчас в результате его традиционности отошли на второй план. Женщины привыкли к мысли о кесаревом сечении именно потому, что сама операция стала традиционной, и идея этой опе­рации так настойчиво поддерживается традиционной медициной. Сейчас уже выросло второе и третье поколение женщин, которым навязываются "медикаментозные" роды.

В тех редких случаях, когла вагинальные роды действительно невозможны или опасны, мы тоже делаем кесарево сечение. На­пример, у нас не возникает сомнений в необходимости операции, когда ребенок расположен в матке фронтально, то есть лбом, а не затылком или макушкой упирается в шейку матки, или когда плод находится в поперечном положении, то есть лежит поперек матки. Мы также делаем кесарево сечение в случае выпадения пуповины более чем за пять или десять минут до возможного момента рож­дения ребенка (такое сдавливание пуповины очень опасно, по­скольку оно уменьшает, а затем и вовсе перекрывает кровообра­щение между плацентой и ребенком, таким образом лишая ребен­ка кислорода). Кесарево сечение также необходимо в том случае, когда на пути ребенка имеется препятствие, например, при пол­ном предлежании плаценты, когда она полностью закрывает собой шейку матки. Наконец, неожиданная травма плода может привес­ти к операции.

Совершенно очевидно, что каждая акушерская бригада имеет свои критерии оценки степени риска и признаков опасности. Од­нако важно, что в Питивьере кесарево сечение считают необходи­мым реже, чем в других больницах. Дело в том, что процедуры, традиционные в обычных больницах, создающие часто необходи­мость в операции, у нас отсутствуют. Стимуляция родов посредст­вом медикаментов, обычно практикуемая в больницах на Западе, вызывает более трудные, болезненные и длительные роды и, та­ким образом, ведет к кесареву сечению. То же можно сказать и о прокалывании околоплодного пузыря, который может стать причи­ной выпадения пуповины (что редко случается, когда околоплод­ный пузырь разрывается естественным путем). Когда амнио-тиче-ская жидкость выливается из пузыря, пуповина может выскольз­нуть раньше головы ребенка и быть придавлена или пережата пол­ностью в родовых путях, из-за чего прекратится поступление кис­лорода к плоду. В результате - травма плода и необходимость опе­рации. Лекарства, стимулирующие роды, также могут нарушить кислородный обмен, так как поступление кислорода к плоду уменьшается во время схватки, а искусственно вызванные пито-цином сокращения мышц сильнее и чаще естественных. И здесь возможный результат - травма плода и кесарево сечение.

Обезболивающие средства, часто вводимые во время родов для облегчения страданий роженицы от искусственно усиленных питоцином схваток, могут нарушить ход родов и также привести к необходимости кесарева сечения. Если говорить более обобщен­но, традиционные для больниц процедуры (введение датчиков в матку, которые, кстати говоря, часто дают ложную информацию о травме плода, вагинальные осмотры, внутривенные вливания) мо­гут затормозить течение родов. Роды останавливает страх, и воз­никает необходимость в кесаревом сечении. Вызывает тревову тот факт, что чем больше медицина вмешивается в роды, тем более трудными они становятся. Низкий процент кесаревых сечений у нас в Питивьере дает основание считать, что практика родовспо­можения, ориентированная на помощь женщине, не нарушающую физиологический процесс родов ни на одной стадии, - лучший способ уменьшения числа кесаревых сечений. Эту операцию мы планируем в крайних случаях. Даже когда есть подозрение, что она в конце концов станет необходимой, мы ждем, пока роды начнутся сами по себе, так как, во-первых, у нас есть основание полагать, что эндокринная система плода играет роль в запуске процесса родов, а когда роды начинаются спонтанно, это показатель того, что гипофиз и надпочечники ребенка достигли той степени зрело­сти, когда они в состоянии выдержать ту огромную нагрузку, какой являются для них роды. Во-вторых, есть предположение, что со­кращения стенок матки оказывают стимулирующее воздействие на нейроэндокринную систему плода, и мы не хотим лишать ре­бенка этой стимуляции даже частично.

Наконец, имея дело с родами, мы быстро научились предви­деть неожиданное. Иногда профессионалы считают, что кесарево сечение неизбежно, а женщина рожает самостоятельно, быстро и легко. Например, женщинам, у которых было кесарево сечение, иногда говорят, что все последующие роды будут только через ке­сарево. Все же в нашей клинике каждой второй из таких женщин удается родить вагинально. Ягодичное предлежание плода, кото­рое во многих традиционных больницах почти всегда считается причиной, неизбежно ведущей к кесареву сечению, у нас далеко не всегда считается таковым. По своему опыту мы знаем, что в этом случае наблюдение за первой стадией родов дает возмож­ность узнать, что ожидать на их заключительной стадии. Мы не применяем никаких средств, которые могли бы повлиять на ход родов на первой стадии: не вводим питоцин, не сажаем женщину в воду, не произносим слов "ягодичное пред-лежание". Если все идет гладко, у нас есть основания полагать, что вторая стадия ро­дов пройдет без осложнений. Единственное "вмешательство" в процесс - наш настоятельный совет рожать в положении на кор­точках с поддержкой, так как это самое эффективное положение с физической точки зрения. Оно во многих случаях освобождает от необходимости тянуть ребенка и дает возможность максимально сократить промежуток времени между выходом пупа и появлени­ем головы, в течение которого существует опасность сжатия пупо­вины и прекращения поступления кислорода к ребенку. Мы никог­да не рискуем принимать роды при ягодичном предлежании плода в положении на спине и полусидя.

Если же схватки на первой стадии родов болезненны и неэф­фективны, и раскрытия шейки матки не происходит, мы должны сразу отказаться от мысли о вагинальных родах. В противном слу­чае возникает опасность того, что после выхода ягодиц ребенка будет поздно менять тактику и начинать кесарево сечение. Одна­ко, несмотря на то, что мы всегда делаем кесарево сечение в тех

случаях, когда первая стадия родов проходит неблагополучно и ситуация не изменяется к лучшему, в большинстве случаев ягодич­ного предлежания плода роды оканчиваются как вагинальные.

Иногда мы планируем кесарево сечение заранее. Это случп ется в двух ситуациях. Во-первых, при развитии у матери предэк-лампсического состояния. Если у женщины резко поднимается кровяное давление к концу беременности и наблюдается протеин в моче, мы госпитализируем ее и внимательно наблюдаем за ее состоянием. Если она лежит на левом боку, что уменьшает давле­ние плода на нижнюю полую вену, кровяное давление в некоторых случаях нормализуется, и женщина может рожать нормально. Но в этом случае она не должна принимать никаких медикаментов. Ее ли у нее внезапно появляются головные боли и ощущение давле­ния на живот, или если обследование при помощи амниоскопа по­казывает, что околоплодные воды не чистые, мы немедленно дела­ем кесарево сечение. Это единственный путь предотвращения эк­лампсии, спазмов, за которыми развивается коматозное состоя­ние, несущее в себе угрозу жизни матери или ребенка. В большин­стве случаев предэклампсическое состояние развивается на по­следних неделях беременности, а иногда во время родов.

Иногда мы делаем кесарево сечение, не дожидаясь начала естественных родов, когда беременность длится свыше положен­ного срока. Действительно переношенный ребенок - редкий слу­чай. Существует тенденция преувеличивать частоту таких случаев, так как или женщина, или врач часто неправильно рассчитывают дату родов или ошибаются в определении дня зачатия. Когда мы уверены, что беременность действительно переношена, мы дела­ем амниоскопию каждые тридцать шесть часов. Пока амниотическая жидкость остается чистой, мы терпеливо ждем. В таких случа­ях мы не видим достаточной причины для внутривенного введения питоцина или прокалывания околоплодного пузыря - традицион­ных средств стимуляции родовой деятельности. Может быть, раз в год бывает, что амниоскопия показывает изменение цвета или убывание амниотической жидкости, и эти

признаки травмы плода свидетельствуют о необходимости немедленного вмешательства. Если это не первые роды, мы обыч­но прокалываем околоплодный пузырь и ждем, как будут разви­ваться события дальше, прежде чем примем решение об опера­ции. Если же это первые роды, можно ожидать, что они будут дол­гими и трудными, и чаще в таком случае мы делаем кесарево сече­ние сразу, чтобы не вызывать дополнительных осложнений. При таком подходе число кесаревых сечений, связанных с переношенностью ребенка, остается очень маленьким.

В целом, кесарево сечение в нашем отделении остается ме­рой, принимаемой в крайних случаях. Такой подход значительно снижает количество вмешательств. Кроме того, поскольку мы при­нимаем решение делать кесарево сечение в основном неожидан­но, непосредственно перед операцией, мы не можем применить анестезию, требующую долгой подготовки, такую, как эпидуральная. Мы обычно пользуемся легкой общей анестезией, которая длится ровно столько, сколько необходимо, чтобы сделать опера­цию, а ее мы делаем как можно быстрее. Часто отец ребенка при­сутствует на операции, чтобы встретить его на пороге этого мира, и ребенок обычно начинает сосать грудь не позднее, чем через два часа.

Как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении пер­вые часы после появления ребенка на свет рассматриваются как потенциально опасный период для матери и новорожденного. На­ша философия и наш опыт научили нас стараться свести до мини­мума вмешательства всякого рода и выбирать наиболее щадящие меры в этот период.

У ребенка могут возникнуть проблемы с дыханием сразу по­сле рождения. В большинстве больниц традицией стало вводить катетер в нос и рот каждого новорожденного сразу после рожде­ния, чтобы прочистить дыхательные пути. Часто эта процедура становится причиной разделения матери и ребенка. В Питивьере ребенка сразу после рождения кладут в "безопасное положение", на живот, повернув голову на бок. Когда ребенок находится в этом положении, его дыхательные пути защищены, даже если рефлек­сы новорожденного недостаточно развиты, чтобы он начал каш­лять или кричать. Подождать несколько секунд, пока возникнет мышечный тонус и проявится рефлекс, не представляет никакой опасности. Затем, если младенец все же не начинает дышать, не­обходимо прочистить его дыхательные пути. Для этого мы исполь­зуем раструб акушерского стетоскопа: широкая часть воронки как раз, плотно прилегая, закрывает рот и нос ребенка, что позволяет отсосать слизь, потянув воздух ртом через узкое отверстие рас­труба. Некоторым детям требуется краткая вентиляция дыхатель­ных путей, для которой применяется кислородная маска. Через несколько секунд новорожденный обычно может дышать самосто­ятельно и начинает кричать. Но что предпринять, если по прошест­вии нескольких минут ребенок все еще не может дышать без помо­щи кислородной маски? В таких исключительных случаях мы вво­дим катетер в дыхательное горло ребенка и аккуратно ритмически вдуваем воздух непосредственно в легкие. Если ребенок все же испытывает трудности, связанные с дыханием, или если во время родов вытекло большое количество амниоти-ческой жидкости (что обычно сопутствует проблемам с дыханием), мы делаем зондиро­вание, чтобы проверить, не поврежден ли пищевод. Необходимо помнить, что дыхательные нарушения могут быть связаны с анато­мическими дефектами, такими, как непроходимость пищевода или диафрагмальная грыжа, которые исправляются хирургичес­ким путем.

Здоровье матери тоже может быть в опасности сразу после родов. В случае кесарева сечения риск, которому подвергается женщина, статистически более серьезен, чем в случае вагиналь­ных родов. Безотлагательное вмешательство необходимо, если наблюдаются трудности в отделении плаценты или начинается кровотечение после вагинальных родов. Первое, что мы делаем, -компенсируем потерю крови. Затем мы производим ручное отде­ление плаценты и вводим препараты окситоцина, чтобы помочь матке сократиться. Такое очень редко случается в Питивьере; поч­ти никогда не случается, если к процессу родов относятся с долж­ным уважением от начала и до конца.

Более того, мы обнаружили, что женщина может самостоя­тельно прекратить кровотечение, если она сядет, выпрямив спину, сразу после рождения ребенка, когда будет знакомиться со своим

малышом. Когда она сидит вертикально, немного наклонившись вперед, держа ребенка на руках, ее все еще тяжелая матка не при­жимает нижнюю полую вену, и кровь легко возвращается по венам. То, что ребенок начинает вскоре после рождения сосать грудь, и телесный контакт матери и ребенка также помогают предотвра­тить кровотечение: оба эти явления стимулируют секрецию окси-тоцина, что, в свою очередь, вызывает сокращение стенок матки, способствующее отделению и рождению плаценты. Тот факт, что в нашем отделении случаи ручного отделения плаценты составляют один процент, наглядно свидетельствует о пользе уважительного отношения к взаимосвязанности физиологических процессов ор­ганизма матери и ребенка после родов. Когда роды происходят дома, еще более важно не нарушать этой взаимосвязи между ма­терью и новорожденным, поскольку кровотечение потенциально более опасно, когда женщина находится вне стен больницы.

Наши стратегические принципы очень легко сформулиро­вать. Мы почти всегда ждем, когда роды начнутся сами по себе. Ес­ли вагинальные роды обещают быть тяжелыми, в нашем распоря­жении три медицинских метода: питоцин (редко); вакуумная экс­тракция и эпизиотомия (иногда); если выход ребенка по родовым путям оказывается невозможным или в каком-либо отношении опасным, мы безотлагательно производим кесарево сечение.