До рождения

Впервые опубликована на немецком языке в газете демократического направления «Der Schweizerischer Republikaner» (1843. 2, 6 и 13. VI), издававшейся Ю. Фре-белем в Цюрихе. На русском языке впервые опублико­вана в журнале «Красный архив» (1926. № 1 (14). С. 59— 64). В настоящем издании текст печатается по: Баку­нин М.А. Избранные философские сочинения и письма. М., 1987. С. 233-241.

¹⁰ Речь идет о выходившей в Цюрихе газете «Der Schweizerischer Beobachtev» («Швейцарский наблюда­тель»), выражавшей взгляды консервативной партии.

^(2> Речь идет о дипломатическом конфликте между правительством Швейцарии и Франции времен Луи Фи­липпа в связи с отклонением швейцарским правитель­ством требования французского правительства о высылке поселившегося в Швейцарии после неудачного госу­дарственного переворота принца Луи Бонапарта (буду­щего Наполеона III). Швейцарское правительство усту­пило давлению германских правительств и выслало в 1843 г. немецкого поэта, революционера-демократа Г. Гервега из Цюриха.

¹³¹ В 40-х гг. XIX в. термин космополитизм означал при­верженность наднациональной идее единства челове­ческого рода, солидарности народов и стран как частей одного человечества. Применительно к коммунизму этот термин у Бакунина не совсем адекватно выражал его интернациональный характер.

^т Статья «Коммунизм» осталась незаконченной.

До рождения

Каждая женщина приходит в Питивьер с собственной личной историей, историей своей семьи и культуры, которые окажут значительное влияние на ход родов. У женщин, принадлежащих к некоторым культурам, роды, как правило, проходят легче, чем у всех остальных. В некоторых семьях также совершенно очевидно существует традиция рожать легко. Женщина приносит на роды весь свой жизненный опыт, включая отроческие годы, детство и собственное рождение. Нам интересно, что женщина знает о собственном рождении, потому что есть связь между тем, как она родилась сама и как будет рожать своего ребенка. Если, например, женщина рассказывает, что ее мать рожала в больнице под анестезией и что это были роды с применением щипцов, у нас есть повод предполагать, что роды будут трудными. Если же она говорит, что родилась дома и роды были легкими, скорее всего, она сама родит легко.

Повседневные привычки женщины так же влияют на ход родов, как и ее представления о том, что такое роды. Женщины, регулярно занимающиеся физкультурой, лучше подготовлены к родам, чем те, кто ведет сидячий образ жизни. Беременная женщина, не измотанная стрессом, к моменту родов также будет в лучшем состоянии.

Естественно, мы не можем стереть из памяти женщины опыт ее жизни и ее взгляды; но нам под силу создать такую атмосферу, которая даст возможность ей самой и присутствующим при ее родах по-новому подойти к этому событию. Особенно важно, чтобы женщины чувствовали себя в нашем отделении, как дома. Они чувствуют себя лучше во время родов, если видят вокруг себя знакомые лица, если находятся в комнате, которая им хорошо знакома. Те, кто решает рожать дома, хорошо понимают, что я имею в виду. Дома, конечно, знакомы не только стены и мебель, но и все шумы, запахи и цвета. Но поскольку в наши дни роды в больнице стали почти правилом, наша задача - сделать родильное отделение как можно более похожим на дом. Чтобы будущие матери чувствовали себя здесь, как дома, мы показываем им все наше отделение, знакомим с акушерками и помощницами, которые будут присутствовать при родах. Более того, мы приглашаем их приходить в отделение в любое время, когда захочется. Чтобы женщины приходили к нам чаще, мы каждую неделю организуем различные занятия и встречи. Некоторые беременные приходят к нам очень часто, бывает, что и каждый день. Другие - впервые в день родов. Эти женщины, уверенные, что роды пройдут нормально, обычно чувствуют себя крепко связанными с сообществом, в котором они живут, и, следовательно, меньше нуждаются в общении в больнице до родов, чем многие другие будущие мамы, живущие более изолированно. Сейчас, когда люди больше не разговаривают друг с другом на базаре и на улицах, одиночество стало главным источником беспокойства. Беременная женщина особенно нуждается в общении с другими людьми; в обществе расположенных к ней, готовых поддержать ее людей она чувствует себя довольной и в большей безопасности. В Питивьере есть большая комната, предназначенная как раз для такого общения, - "комната встреч". Здесь собираются, чтобы обсудить волнующие темы, здесь проводятся занятия, сюда приходят просто поговорить. Мы специально поддерживаем здесь удобный беспорядок: неформальная атмосфера помогает людям чувствовать себя свободно.

Каждую неделю, в четверг вечером, у нас проходит знакомство с Питивьером. Эта встреча - обычно первое знакомство женщины или пары с нашим отделением. Время от времени на эти вечера приходят те, кто не планирует рожать у нас; они приходят к нам, чтобы получить фактическую информацию, которая помогла бы им договориться о проведении нетрадиционных родов где-то в другом месте. Мы начинаем с экскурсии по отделению. После посещения традиционной родильной комнаты со стенами белого цвета, яркими лампами, загадочными электронными приборами и родильным столом с подставками для ног (единственная причина того, что у нас все еще существуют традиционные родильные комнаты, в том, что наше отделение - часть государственной больницы, и мы обязаны иметь стандартное оборудование. Хотя мы иногда пользуемся родильным столом для наложения швов в случае разрыва, он никогда не используется для родов. Если альтернативная родильная комната занята, всегда есть возможность расположиться в любой другой комнате, даже в традиционной родильной, задернуть занавески, положить на пол простынку, включить дополнительное отопление и очень быстро создать необходимую атмосферу) мы идем прямо в нашу "salle sauvage", где рождаются почти все дети в Питивьере. Разница между двумя этими комнатами огромна. Во второй стены теплых тонов красно-коричневой гаммы, кремовые занавески, оранжевый пол. Свет может быть приглушен. Мы стараемся создать в этой комнате особое настроение, потому что на роды, как на любое событие сексуальной жизни, сильное влияние оказывает окружающая обстановка: освещение, цветовая палитра, мебель. Более того, мы убрали отсюда всю мебель, которая навязывала бы роженице определенное положение. Когда роды проходят дома, это обычно комната с кроватью, которая предполагает положение лежа во время родов. В больнице плоский стол тоже не позволяет женщине выбрать какое-либо другое положение. В нашей родильной комнате устроен большой низкий квадратный помост, покрытый подушками, на котором можно свободно двигаться. Здесь есть и гармонирующий со всей обстановкой деревянный родильный стул, сделанный руками плотника, ребенок которого родился в Питивьере. Здесь есть также стереосистема, коллекция пластинок и холодильник, в котором всегда можно найти воду, сок и стаканы.

В соседней комнате атмосфера совершенно другая, хотя устроена она столь же просто. Здесь преобладают синие тона. На лазурного цвета стенах росписи, напоминающие морские волны. Синие занавески и густозеленые растения тоже создают атмосферу безмятежного спокойствия. В середине комнаты - круглый бассейн небесно-голубого цвета, изготовленный на заказ специально для нашего отделения. Мы обнаружили, что лежание в теплой воде помогает женщинам расслабиться и уменьшить боль во время родов. Бассейн глубиной 70 сантиметров и диаметром 2 метра дает возможность свободно двигаться. Женщина может полностью погрузиться в воду, не боясь утонуть.

После этой короткой экскурсии - время для вопросов и ответов; мы обсуждаем практические, медицинские и административные проблемы. Я всегда сразу объясняю, что мы делаем в Питивьере, чтобы помочь рожающим женщинам и новорожденным. Люди, пришедшие на эту первую встречу, очень скоро понимают, что нам почти нечему учить их в смысле традиционной "подготовки к родам" и что мы абсолютно не приемлем обязательные аспекты такой подготовки. Кроме того, мы не

учим, какое положение "правильно" для родов. В противоположность глубоко укоренившемуся представлению о том, что женщина должна лежать во время родов (во французском языке глагол "рожать", acoucher, на самом деле имеет значение "лежать"), мы придаем особое значение возможности для рожающей женщины свободно двигаться. Мы объясняем некоторые недостатки положения на спине во время родов с точки зрения физиологии и убеждаем женщин, что самое лучшее положение для каждой из них то, которое они найдут сами. Мы не учим никаким дыхательным приемам. Невозможно предписывать определенную методику дыхания без того, чтобы не предписать определенное положение во время родов; люди дышат по-разному в зависимости от того, ходят ли они, стоят, сидят на корточках, сидят, выпрямив спину, лежат, опираются на что-то или лежат в воде. Наш подход в этом отношении вступает в противоречие с традиционным методом психопрофилактики, который учит женщин контролировать дыхание, мысли и способ выражения эмоций. Я объясняю, что мы в Питивьере делаем прямо противоположное. Во время родов мы советуем женщине отдаться полностью тому, что с ней происходит, перестать контролировать себя, забыть все, чему ее когда-либо учили: образы культурного плана, все поведенческие модели. Чем меньше женщина знала о том, как "правильно" рожать ребенка, тем легче будут для нее роды.

Я также рассказываю о явлении, типичном для финальной стадии родов (за несколько минут до появления ребенка): перед началом последних схваток женщине часто хочется встать, согнуть ноги в коленях и повиснуть на партнере по родам, который поддержал бы ее. Готовясь к этому моменту, мы учим определенным приемам, но не беременную женщину, а того, кто будет помогать ей во время родов: как поддерживать роженицу за подмышки во время схваток, чтобы не болела спина. Отец ребенка обычно бывает заинтересован в столь активном участии в родах, как, впрочем, и другие помощники.

Темы, которые обсуждаются на этих "четвергах", всегда разные. Иногда бывает много вопросов по кормлению грудью или о пользе и эффективности ультразвукового обследования, или о важности правильного питания. Проблемы питания все чаще становятся темой для разговора во время наших "четвергов", и я считаю, что это правильно: значение правильного питания, одного из важнейших аспектов, раньше недооценивалось. Довольно странно, но в обсуждениях редко затрагивается проблема боли. Конечно, мы говорим о боли во время родов, но всегда подчеркиваем, что у разных женщин интенсивность боли разная, и что характер боли значительно изменяется, если женщина не лежит на спине, а может ходить или расслабиться, лежа в бассейне с теплой водой. Что гораздо более важно, отношение женщины к боли меняется, когда она становится уверенной в своей способности мысленно пережить роды.

Я твердо настаиваю на том, чтобы на наши "четверги" люди приходили не более одного раза. Во-первых, это единственная возможность оставить группы маленькими. Во-вторых, при этом условии отсутствует атмосфера учебности. При соблюдении этого строгого правила будущие мамы и все остальные приглашаются к нам в отделение в любое время. Пятницы посвящаются неформальным разговорам. Здесь нет организатора и нет заранее спланированной программы. На столе посередине комнаты - соки и пирожные. Это что-то вроде вечеринки. Люди переходят от одной группы к другой и свободно разговаривают. Мамы с маленькими детьми знакомятся с беременными женщинами - это всегда плодотворное общение. Здесь мы тоже далеки от идеи обучения, но люди многое узнают, рассказывая друг Другу о своем эмоциональном и физическом состоянии во время родов.

По вторникам мы все собираемся вокруг пианино и поем песни. Эти певческие собрания начались после того, как мы стали интересоваться, что ребенок может воспринимать in utero (в утробе). Мы подозреваем, что у плода развивается способность воспринимать диффузную вибрацию задолго до того, как у него разовьется способность слышать звук ушами. Возможно, на самых ранних стадиях развития плод способен воспринимать звуковую вибрацию, а именно - голос поющей матери, который гораздо богаче по своим частотным характеристикам, чем во время обычного разговора.

С течением времени мы обнаружили, что пение имеет другие, явно ощутимые уже сейчас положительные результаты. С одной стороны, оно дает беременным женщинам возможность тренировать мышцы диафрагмы и научиться концентрировать внимание на выдохе, что может помочь расслабиться во время родов. Пение также вызывает чувство комфорта, уверенность в себе, экспансивность: оно дает возможность переживать и выражать широкий спектр эмоций. Кроме того, на занятиях пением беременные женщины и пары встречаются с недавно родившими мамами, многие из которых продолжают приходить петь и приносят с собой своих малышей. Другие члены семьи знакомятся с местом будущих родов; мы приглашаем детей присоединиться к нам, и бабушки с дедушками иногда тоже приходят. Трудно передать тепло этих встреч. Поют все: поют акушерки, пою и я. Когда мы поем все вместе, обычные барьеры между нами как профессионалами и нашими подопечными пропадают, и возникают новые взаимоотношения. Выдающаяся личность, Мари-Луиз Ошер, оригинальный и очень приветливый человек, проводит эти занятия. Мари-Луиз, профессиональная певица, посвятила значительную часть своей жизни помощи людям, обучая их пению. В то время как музыкальная терапия рассматривает личность только как слушателя, Мари-Луиз представляет своих подопечных как музыкантов (она работала с детьми и взрослыми, с пациентами, страдающими расстройствами психики и синдромом Дауна). Сейчас она со всей страстью занимается пением с беременными женщинами.

Я впервые услышал о Мари-Луиз от наших общих знакомых в 1976 году. Как и мы, она интересовалась влиянием звука, в частности, голоса матери, на плод. Однажды она приехала в Питивьер, и я предложил ей начать работать у нас в отделении. Мы купили пианино и пригласили беременных женщин приходить и петь с Мари-Луиз. С тех пор пение стало одной из радостей Питивьера. Мари-Луиз постоянно

напоминала нам о том, что мы воспринимаем вибрацию не только ухом, но и всем телом. Она знает, как вызвать в нас разные настроения. Иногда она создает атмосферу тихого спокойствия, иногда - радостного волнения. Будучи самой старшей из персонала отделения, она порой играет роль доброй бабушки. Когда она рядом с нами, каждый чувствует себя частью сообщества.

Обычно эти занятия заканчиваются танцами, здесь танцуют и традиционные народные танцы, и такие, как вальс.

Движение в танцевальном ритме тоже может быть полезным для развития кинестетической чувствительности плода, которая в дальнейшем станет основой чувства равновесия. Но кроме всего этого, пение и танцы - огромное удовольствие, а об удовольствии нельзя забывать, оно может быть только полезным для беременности.

В среду в Питивьер приходит молодой врач-педиатр, который рассказывает о постнатальном уходе. Эта встреча - еще одна возможность для семьи познакомиться с нашим отделением, а для беременных женщин - пообщаться с опытными мамами.

Во второй половине дня по четвергам - занятия группы "Йога и материнство", которые проводит молодая женщина по имени Гандха; она опытный учитель, а работать здесь стала после того, как в 1975 году родила ребенка в Питивьере. Гандха почувствовала, что знание йоги помогло ей во время родов и что оно будет полезно и другим беременным женщинам. Она предложила вести занятия йогой в нашем отделении, и я приветствовал это начинание. Эти занятия стали популярными и продолжаются до сих пор. Группа работает в полном соответствии с нашей философией помощи женщинам в поисках ресурсов, которые будут полезны во время родов и исключат необходимость вмешательства. Йога может помочь женщинам раскрепоститься и научить их по-новому владеть своим телом. Например, многим женщинам она помогает заново открыть удобство положения на корточках, которое так любят дети и которое во многих отношениях выгодно для родов. Как оказалось, более активный во время беременности гормональный обмен придает суставам женщины большую гибкость, что позволяет ей более легко выполнять упражнения.

Кроме этой программы в отделении, мы предлагаем женщинам, собирающимся рожать в Питивьере, принимать участие в различных видах деятельности вне стен больницы. Очень полезно плавание. Во многих городах Франции в муниципальных бассейнах отведены специальные часы для беременных женщин. В это время температура воды обычно поднимается до 30 градусов, и иногда акушерка или опытный тренер показывают женщинам различные упражнения на расслабление. Дени Брусе, инструктор по плаванию из Монпелье, предлагает вниманию беременных женщин несколько интересных идей. Он считает, что люди, которые никогда не учились плавать, часто более комфортно чувствуют себя под водой, поскольку они еще не научились бороться против погружения. Дени предлагает женщинам научиться пассивно погружаться в воду, полностью уходить под воду, со звуком выдыхать воздух под водой, дотрагиваться до дна. Женщины, обучаясь этому, учатся бороться с паникой, которая выталкивает их на поверхность воды, и рассказывают, что при этом чувствуют силу, спокойствие и удовлетворение. Это хорошее упражнение для преодоления чувства беспокойства.

Дорогой папа!

Есть одно событие, которым я не пожертвую ни ради чего на свете. Каждую неделю я аккуратно отмечаю этот день в календаре, но даже не глядя в календарь, я ни разу его не пропустила. Куда же я хожу? Петь в родильное отделение. Наша любимая Бабушка, Мари-Луиз, всегда ждет нас там, преданная своей работе, или, я бы сказала, своему пианино. Когда она начинает говорить с нами, комнату наполняет один из прелестнейших голосов, какие я когда-либо слышала. Мы все слушаем ее внимательно, смакуя каждое слово, как вкуснейший деликатес. Мы очарованы, захвачены, переполнены. Когда она садится за пианино, ноты падают, как жемчужины. Ее голос струится, он поет для всех еще не родившихся детей и матерей, носящих их в своем чреве. С простотой настоящего художника ей удается всех нас вовлечь в эту оперу.

Когда мы поем "La flute et la belle eau", мы совершенно не замечаем, на какую высоту забираемся, пока не улетим высоко в облака, сидя на верхнем си-бекар. Как нам удалось взлететь так высоко и опуститься на землю, не ударившись?

Неожиданно Мари-Луиз заговаривает с одним из малышей. У нее всегда наготове ласковые слова, всегда есть что сказать детям, всем новым голосам, готовым запеть. Она поправляет на носу очки - и снова отправляется в путь, в небесные сферы детских стихов и колыбельных. Лягушонок вышел на прогулку, и Маленькая Выхухоль танцует с Мышкой. И Матушка Хаббард забралась в буфет, и Человечек на Луне посылает нам искорки света!

Так же улыбаясь, она переходит к более серьезным темам: верная любовь, грустная любовь, мир взрослых. Морякивосне пристают к берегу на своих судах, и их не забудут. Любовь граничит с болью, боль - с любовью, и синяя птица счастья вплетает нежные мелодии в нашу жизнь.

Вдруг Мари-Луиз начинает отбивать ритм ногой. Мелодии становятся быстрее и быстрее. Мы идем по кругу

быстро-быстро, но куда, никто не знает. Ух! После такой песни требуется передохнуть! Мари-Луиз встает. Ее озорные глаза блестят за сверкающими стеклами очков. Нам всем тепло от улыбки ее души, поэзии детства, счастья бытия с ее стихами и музыкой. Через минуту она готова с нами танцевать, мы отодвигаем стулья и парим под музыку ее гитары. Вскоре все танцуют.

Однажды Мари-Луиз была в еще лучшем расположении духа, чем обычно. Мне стало любопытно, и я спросила ее, что случилось. Ее ответ был прост: "Я только что из суда. Мой сосед засорил все канализационные трубы. Ситуация настолько странная, что это привело меня в самое прекрасное расположение духа". И я смогла ее понять! Когда ты поешь, жизнь поет, и ничто не может остановить этот бурлящий поток радости внутри тебя.

Мари-Луиз так молода, что трудно поверить, сколько ей на самом деле лет. Она уже семьдесят два раза видела, как распускаются весной цветы, но ее сердце совершенно молодо. Ты был бы от нее в восторге, папа!

Твоя любящая дочь

Огромное влияние на ход родов оказывают перинатальные медицинские обследования. Во Франции в настоящее время посещение врача обязательно в течение третьего, шестого, восьмого и девятого месяцев беременности. Некоторые врачи и женщины считают полезными дополнительные осмотры. В любом случае важна не частота осмотров, а их стиль, именно он, оказывается, определяет характер их влияния на ход родов.

Слишком часто во время таких консультаций с беременной женщиной обращаются, как с больной. Традиционное проведение осмотров обычно вызывает больше проблем, чем разрешает. Начнем с того, что во время перинатальной консультации выясняется, что существует какая-нибудь потенциально опасная проблема, на которой врач, несомненно, заострит внимание: шейка матки слишком короткая, слишком мягкая или приоткрыта; ребенок слишком мал или слишком велик для своего внутриутробного возраста; мать набрала слишком большой или недостаточный вес; ее кровяное давление слишком высокое или слишком низкое; форма или размер таза не очень удачны и так далее. За этим обычно следует ультразвуковое обследование, дающее врачу еще одну возможность обнаружить что-нибудь ненормальное в положении плаценты, относительно размера или формы плода. Наконец, беременные сдают столько анализов крови и мочи, что по меньшей мере один из них обязательно будет "зашкаливать". Консультации такого типа обычно заканчиваются тем, что врач выписывает какое-нибудь лекарство, а иногда даже назначает постельный режим.

Существуют консультации иного рода, которые мы называем нейтральными и которые часто призваны нейтрализовать эффект консультаций первого типа. Мы в Питивьере ставим своей целью проводить именно консультации второго типа. Осмотр может быть очень коротким; опытному врачу требуется очень мало времени, чтобы увидеть и понять основное. Первый шаг - проверить, нет ли отклонений, которые требуют немедленной медицинской помощи. На самом деле существует довольно мало случаев, в которых полезно или вообще возможно медицинское вмешательство. Инфекции мочевыводящих путей могут быть вылечены, и мы рекомендуем госпитализацию в том случае, если в моче есть белок, если внезапно поднимается кровяное давление и появляется отечность - показатели предэклампсического состояния, являющегося определенной стадией токсикоза и наиболее частой причиной смерти среди беременных женщин. Мы можем также посоветовать женщине, занятой на утомительной работе, взять отпуск на некоторое время, если ей будут платить пособие во время такого отпуска (Во Франции женщина имеет право не работать и получать выплаты в период от шести до восьми недель до родов и до десяти недель после родов. Кроме того, врач может предписать ей отдых в любое время, и Французская национальная страховая компания оплатит этот отпуск).

Мы делаем только самые обычные анализы крови и мочи и редко прибегаем к ультразвуковому обследованию. Это одинаково удивляет врачей и беременных, потому что ультразвуковое обследование в большинстве отделений и больниц в последнее время стало делом обычным. Люди, кажется, приписывают этим обследованиям почти магическую силу, веря в то, что они разрешат все возможные проблемы. Конечно, ультразвуковое обследование может дать массу информации, удовлетворяющей любопытство врачей и родителей. В общем же оно редко что-либо добавляет к диагнозу опытного врача. Даже в тех случаях, когда мы получаем дополнительные сведения, которые нельзя было бы получить другими способами, это редко что-либо меняет в нашем поведении.

Например, представим себе, что на ранней стадии беременности ультразвук показывает низкое предлежание плаценты. Это открытие может вызвать огромное беспокойство у женщины; врач же ничем не может этому помочь до самых родов. Кроме того, нет смысла беспокоиться об этом, поскольку расположение плаценты становится важным только к концу беременности, когда в большинстве таких случаев плацента имеет тенденцию отодвигаться от шейки матки. Во время родов опытный врач легко определит при помощи ручного обследования, не закрывает ли плацента выход из матки. Если она целиком закрывает цервикальное отверстие, он может посоветовать кесарево сечение. Если отверстие закрыто только частично, роды могут продолжаться, а оперативное вмешательство может быть осуществлено в случае, если роженица теряет слишком много крови или плоду угрожает какая-нибудь опасность.

Возьмем другой часто встречающийся случай: ультразвук показывает близнецов на ранней стадии беременности. Независимо от результатов обследования только один из плодов продолжает развиваться. Вместо того чтобы полагаться на результаты такого обследования, все, что нужно, - терпеливо ждать, пока на седьмом или восьмом месяце беременности врач легко сможет определить близнецов путем наружного обследования.

Иногда ультразвук может показать пороки развития нервной трубки, такие, как анэнцефалия (отсутствие головного мозга) или spina bifida (расщепление позвоночника).

Для того, чтобы это открытие имело практическое значение, оно должно быть сделано на очень ранней стадии беременности, что позволило бы ее прервать. Однако ультразвуковое обследование никогда не дает стопроцентной гарантии верности диагноза, что делает аборт еще более проблематичным. В любом случае необходимо подчеркнуть, что дети с подобными пороками развития умирают по естественным причинам in utero или в первые дни после рождения. Другая распространенная причина использования ультразвука - необходимость подтвердить правильность даты зачатия и таким образом определить дату ожидаемых родов. Даже если у женщины до беременности был нерегулярный менструальный цикл, опытный врач почти всегда может установить дату зачатия, задавая определенные вопросы и осматривая женщину на ранних стадиях беременности.

Во многих случаях результаты ультразвукового обследования, какими бы интересными они ни были, бесполезны с точки зрения их практического значения. В Питивьере мы, как правило, делаем это дополнительное обследование, только когда его результат может оказать определенное влияние на решения врача или беременной женщины, и таких случаев обычно бывает очень мало.

Кроме того, что мы вообще придерживаемся принципа сведения вмешательства до минимума, у нас есть особые причины для ограниченного применения ультразвукового обследования. Важно помнить, что в настоящее время у нас нет возможности узнать, как ультразвуковое воздействие, даже очень краткосрочное, может повлиять на мать или плод. Хотя многие врачи и техники по ультразвуку считают, что процедура безвредна, сейчас ведутся широкомасштабные исследования влияния ультразвука на генетическую структуру, внутриутробное развитие ребенка, состояние сосудов и состав крови, иммунную систему и многое другое. Поскольку эти исследования только недавно начаты, слишком рано делать какие-либо выводы. Мы можем только с интересом ждать, что они покажут через сорок лет, когда одно или два поколения людей будет буквально укачано in utero в волнах ультразвука.

Еще одно обследование беременной, которое вызывает противоречивые мнения, - амниоцентоз. Оно состоит в определении при помощи ультразвука положения плода и введении иглы через брюшную стенку матери внутрь околоплодного пузыря для забора пробы амниотической жидкости. Жидкость содержит отработанные клетки плода, которые выращивают на культуре до тех пор, пока становится возможным определить их хромосомное строение. Амниоцентоз производится, как правило, при сроке беременности шестнадцать недель, результаты анализа обычно бывают готовы через три недели. Сейчас стало правилом подвергать этому обследованию всех женщин старше тридцати лет, поскольку риск рождения ребенка с синдромом Дауна сильно возрастает с увеличением возраста матери.

Мы в Питивьере придерживаемся мягкой линии в отношении амнио-центоза. В некоторых исключительных случаях, если в семье были генетические отклонения, это обследование может помочь женщине избавиться от страха родить больного ребенка и почувствовать себя менее напряженно. Но в большинстве случаев мы не настаиваем на том, чтобы женщины, независимо от их возраста, подвергались этому обследованию. Однако мы даем им всю имеющуюся информацию, с тем чтобы они могли сами просчитать возможную опасность и решить, как поступить. Женщина должна понимать, что амниоцентоз имеет смысл делать только в том случае, если при обнаружении отклонений в развитии плода она будет решать вопрос об аборте, а также то, что сама процедура влечет за собой опасность выкидыша с частотой от 0,5 до 2 процента. Определенные исследования показывают, что среди беременных, перенесших амниоцентоз во второй трети беременности, выше процент ортопедических отклонений, а новорожденные у этих матерей чаще имеют затруднения, связанные с дыханием. Мы учим женщин истолковывать данные статистики в положительном аспекте. Вместо того чтобы говорить, что сорокалетняя женщина подвергается риску в одном случае из 109 родить больного ребенка с синдромом Дауна, почему не посмотреть на проблему с другой стороны: такая женщина имеет около 99 процентов возможности родить здорового ребенка. Наша цель - проинформировать, но ни в коем случае не испугать. В результате многие женщины в Питивьере отказываются проходить амниоцентоз (Со времени публикации этой книги в США в 1984 году появился новый тест, выявляющий генетические отклонения при сроке беременности до 12 недель. Это хориональная биопсия. Степень риска выкидыша после этого теста еще не изучена).

Наконец, ни в малейшей степени не совпадает с распространенными доктринами последних нескольких лет то, как мы относимся к проблеме преждевременных родов. Воистину навязчивая идея по поводу недопустимости недоношенности привела к тому, что многие врачи защищают агрессивное превентивное отношение.

Во многих странах с целью предотвращения преждевременных родов предписывается постельный режим, однако нет ни одного исследования, которое доказывало бы, что постельный режим помогает в этом случае. Поэтому мы скептически относимся к эффективности подобного предписания. Наше негативное отношение к постельному режиму основано на опасении, что длительное отсутствие движения может вести к недостаточности сенсорной стимуляции плода в результате ограничения поступления информации к вестибулярному аппарату во внутреннем ухе, который обрабатывает информацию о положении тела и в результате обеспечивает его равновесие.

 

Кроме того, вестибулярный аппарат, возможно, отвечает за положение плода внутри матки, и недостаточность его функции может привести к ягодичному или плечевому предлежанию. С нашей точки зрения, традиционное предписание постельного режима может рассматриваться как еще один пример вмешательства акушерства в процесс родов: женщинам предписывается лежать не только во время родов, но и в течение всей беременности.

Мы также ставим под сомнение практику применения медикаментов, предотвращающих сокращения матки для предупреждения преждевременных родов.

Во-первых, эти лекарства, принимаемые женщинами в течение дней, недель и даже месяцев, оказывают побочное действие: они усиливают сердцебиение, вызывают головокружение и общее недомогание. Если к нам в отделение приходит женщина, обеспокоенная тем, что чувствует сокращения матки, первое, что мы делаем, - устанавливаем, не начинаются ли роды. После этого мы объясняем ей, что матка - это мышечный орган, а не инертная полость; сокращения тренируют и укрепляют ее мышцы; они также могут быть той стимуляцией, которая необходима для ребенка. Если женщина жалуется на болезненность маточных сокращений, мы рекомендуем теплую ванну, Которая может принести облегчение.

Во-вторых, эти медикаменты могут задерживать возникновение и полноценное развитие сенсорных функций плода. Нас очень беспокоит утверждение некоторых врачей, что они могут определить, принимала ли беременная женщина подобные медикаменты, проверив чувствительность кожи ребенка после рождения.

Наконец, мы обычно не накладываем швы на шейку матки. Эта процедура, производимая не раньше третьего месяца беременности, более распространена во Франции, чем в США и Англии, и предназначена для исправления такого состояния шейки матки, когда она открывается раньше времени. Диагноз "истмико-цервикальная недостаточность", однако, очень субъективен. Более того, преждевременные роды редко связаны с состоянием шейки матки. В больницах, где обычно практикуют наложение швов на шейку матки, частота преждевременных родов незначительно меньше, чем в тех, где этот метод используется редко. Я объясняю женщинам, что не шейка матки определяет, когда начнутся роды; это, скорее, делает сам ребенок.

В большинстве европейских стран уровень преждевременных родов в настоящее время составляет от шести до семи процентов, что свидетельствует о некотором его уменьшении по сравнению с предыдущими годами. Эта тенденция начиная с семидесятых годов непосредственно связывается с агрессивным медицинским подходом, которому свойственны более частые медицинские осмотры беременных, применение развитых технологий и новых лекарств. Но причины подобного уменьшения числа преждевременных родов могут быть и другие. В нашем отделении, где превалирует прямо противоположное отношение к этой проблеме, из 100 родов до 31 декабря 1973 года 4,9% были преждевременными, из 1000 родов до 31 декабря 1980 года - 2,5%(Для простоты мы называем недоношенными (или рожденными преждевременно) всех детей, чей вес при рождении не превышает 2,4 кг.). Такое уменьшение и без того низких показателей, продолжающееся и в последнее время, может быть объяснено тем, что за последние десять лет женщины, приходящие в Питивьер, стали более привилегированной в экономическом отношении группой; это значит, что они более здоровы физически и поэтому менее подвержены опасности родить преждевременно. Разница между статистическими данными нашего отделения и средними мировыми, однако, слишком велика, чтобы объяснять ее только этим фактором. Наверное, можно было бы установить альтернативную зависимость между низким уровнем преждевременных родов и нашим общим стилем отношения к беременной женщине. Иногда я задаю себе вопрос: а не больше ли пользы будет беременной от нашего совместного пения, чем от еще одного осмотра?