Практичне заняття №14

«Хронічні захворювання тонкої кишки: целіакія та інші ентеропатії»

Актуальність проблеми.

Не зважаючи на значні досягнення сучасної медицини, ентерологія залишається одним з маловивчених розділів внутрішньої медицини. Найпоширенішім захворюванням тонкої кишки вважається целіакія, яка уражує 1% популяції усієї земної кулі. Часто лікарям доводиться зустрічатися з різними видами порушень всмоктування, пов»язаних з порушенням гідролізу лактози, сахарози, фруктози та ін. Зростає роль харчового нестрийняття та харчової алергії у виникненні скарг з боку тонкої кишки.

Учбові завдання

• Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми ураження тонкої кишки (синдром порушеного всмоктування (мальабсорбції) та травлення (мальдигестія)
• Ознайомити студентів з методами дослідження в ентерології – імуноферментним аналізом ELISA з вивченням концентрацій специфічних для целіакії антитіл, водневими дихальними тестами; відео капсульною ендоскопією, показаннями до їх проведення, методиками виконання, діагностичною цінністю кожного з них
• Навчити студентів самостійно трактувати результати імуноферментного аналізу ELISA з вивчення концентрацій специфічних для целіакії антитіл; водневих тестів; відео капсульної ендоскопії.
• Навчити сучасним підходам щодо дієтотерапії та лікування основних захворювань тонкої кишки.

Що студент повинен знати.

• Ентерологія і по наш час залишається маловивченою. Це пов»язано зі складністю інструментального доступу до тонкої кишки, його довжини, відсутністю патогномонічних клінічних симптомів та подібністю симптоматики до проявів захворювань інших органів травного каналу.
• Загальний вміст хімусу, який проходить по тонкій кишці, складає 7 л на добу. До його складу входять рідини, тверда частина їжі, кишкові соки. У нормальних умовах в тонкій кишці всмоктується приблизно 5 літрів, а в товстій – 1, 5 – 2 літрів кишкового вмісту. Решта (100-200 мл) утворює калові маси, які виділяється зовні. При зменшенні всмоктувальної поверхні тонкої кишки на 10% вміст стільцю збільшується удвічі, що проявляється діареєю.
• Основні ознаки ураження тонкої кишки – не чітко локалізований біль у животі (переважно - в околопупочній ділянці), здуття живота та підвищене газоутворення, втрата ваги, полі гіповітамінози та недостатність мікроелементів (патологія зубної емалі, часті переломи), синдром мальабсорбції, мальдигестії, хронічний діарейний синдром, синдром підвищеного бактеріального росту в тонкій кишці.
• З іншого боку - наявність неперетравлених часточок їжі в калі, кишкові коліки, метеоризм, здуття живота, урчання – не є специфічними проявами ураженнями тонкої кишки.
• Найчастішими причинами хронічного діарейного синдрому з боку тонкої кишки є - целіакія, синдром підвищеного бактеріального росту в тонкій ктшці (СПБР), харчове несприйняття, хворобі Whipple, паразитарні ураження.
• Діарея (неспецифічний клінічний симптом, який може виникати внаслідок ураження різних органів та систем) є одним з найчастих клінічних проявів ураження тонкої кишки. Діарея – це збільшення об»єму стулу за рахунок рідкого компоненту більше, ніж 200 мл на добу. При тривалості діареї більше 3 тижнів необхідно проведення ретельного обстеження хворого. Нічна діарея є проявом органічної патології.
• Мальабсорбція (буквально – «порушення всмоктування») – це патологічний стан організму, при якому відзначається недостатнє всмоктування з порожнини тонкої кишки до внутрішнього середовища одного чи кількох основних харчових компонентів. Може виникати внаслідок порушень травлення у кишці (відсутності ферментів), патологічних змін з боку її слизової оболонки (атрофії ворсин) або порушень структури кишківнику. Синдром об»єднує понад 70 захворювань і синдромів. Найчастіше спостерігається порушення всмоктування декількох видів поживних речовин - жирів, вуглеводів, білків, вітамінів, мінералів, але з деяким переважанням одного з них.
• Окрім власне порушення всмоктування (мальабсорбції) виділяють мальдигестію та мальасиміляцію.
• Мальдигестія – порушення перетравлювання харчових речовин у шлунку та кишечнику - може бути пов»язане з розладами перетравлювання у порожнині кишки (порожнинна мальдигестія) чи мембранного травлення в просвіті тонкої кишки (мембранна мальдигестія).
• Мальасиміляція – поняття поєднує комплекс змін перетравлювання й всмоктування (мальабсорбції з мальдигестією). У міжнародній літературі його вкористовуютьь для характеристики порушення як процесв розщепленя харчових речовин, так і всмоктування їх продуктів кінцевого гідролізу.
• Клінічна картина синдрому мальабсорбції – діарея (але цей симптом може бути відсутнім), збільшення об»єму стулу (поліфекалія), зловонні калові маси зміненого кольору (кал - світлий, сіруватий, зеленуватий).
• Специфічні прояви – гіпоальбумінемія (може виникати набряковий синдром аж до асциту), гіпокальціємія та- або гіпомагніємія (клінічно – парестезії, іноді – тетанія); ознаки полі гіповітамінозу – рибофлавіну – хейлоз, В12 – глосит, К – пропливи, Д – болі у кістках, міопатії, А –ксерофтальмія, ніацину – дерматити, тіаміну чи вітаміну Е – нейропатії або психічні порушення; дефіцит мінеральних речовин – парестезії, тетанія (недостатність кальцію, ураження зубів, кісток, переломи, остеопороз); анемії (залізо -, фолієво дефіцитна), лейкопенія (недостатність міді).
• Неспецифічні симптоми - зниження маси тіла, підвищена втома, анорексія, здуття живота, урчання, дискомфорт.
• Целіакія (глютенова ентеропатія, глютенова хвороба). МКБ-10: К90.0
• Визначення. Целіакія - це хронічне, довічне, генетично обумовлене автоімунне захворювання, яке обумовлене харчовим несприйняттям глютену (основного протеїну злакових – пшениці, жита, ячменю та вівса). Захворювання уражає слизову оболонку тонкої кишки, призводячи до атрофії ворсин різного ступеню, внаслідок чого розвивається різна вираженість порушень всмоктування (синдром мальабсорбції) та характеризується відновленням ворсин слизової оболонки у відповідь на виключення з харчового раціону хворого усіх продуктів, які містять у своєму складі глютен.
• Частота виникнення. Целіакія уражає 1% популяції усієї земної кулі. Жінки у середньому страждають на целіакію частіше, ніж чоловіки.
• Патогенез. Контакт з глютеном генетично скомпрометованих осіб призводить до включення каскаду патологічних аутоімунних реакцій, які призводять до тяжких, запальних змін у слизовій оболонці тонкої кишки, що веде до атрофії ворсин різного ступеню вираженості, гіпертрофії крипт (так звана «гіперрегенераторна атрофія»). Атрофія ворсин та порушення розщеплення харчових речовин призводять до виникнення клінічних проявів синдрому мальабсорбції та або мальдигестії.
• Клінічна картина. Виділяють основні варианти клінічного перебігу целіакії – типовий (класичний) (зустрічається менше, ніж у 25% хворих на целіакію), атиповий – найпоширенішій на сьогоднішній час варіант перебігу (приблизно в 60% випадків) та латентний (німий).
• Основні клінічні прояви целіакії. Типовий перебіг - діарея, здуття живота, поліфекалія, стеаторея, гіпопротеїнемія, абдомінальні болі. У дітей приєднується недостатній приріст ваги та росту, відставання у фізичному та психічному розвитку, діатези, часті ацетонемічні реакції. У дорослих целіакія найчастіше протікає атипово. Може звертати на себе увагу хронічний діарей ний синдром різного ступеню вираженості. Або його повна відсутність, зміни з боку стільця – неоформлений, кашкоподібний, або водянистий, пінистий, поліфекалія, абдомінальний біль чітко невизначеної локалізації, або переважно в околопупочній ділянці. При атиповому перебігу на перший план можуть виступати поза кишкові клінічні прояви, які є наслідком порушеного всмоктування у тонкій кишці: хронічний анемічний синдром – переважно зі рахунок дефіциту заліза (залізодефіцитна анемія), фолієво-дефіцитна анемія, остеопороз, остеопенія, периферичні полігейропатії, глютенова атаксія, зміни з боку шкіри – герпетиформний дерматит Дюринга (типовий шкірний прояв целіакії), ураження зубної емалі, слизової оболонки ротової порожнини (афтозний стоматит, дефекти емалі). З боку ендокринної системи – цукровий діабет 1 типу, гіперпаратіреоз; порушення генеративної функції як у жінок (аменорея, викиди, безпліддя), так і чоловіче безпліддя.
• Групи ризику наявності целіакії – хворі на цукровий діабет 1 типу, аутоімунні захворювання – тіреоідит, аутоімунний гепатит, ревматоїдний артрит; первинний біліарний цироз печінки; хвороба Аддісона, залізодефіцитна анемія, родичі першого та другого ступеню спорідненості.
• Діагностика. Клінічний етап - ретельний збор анамнезу, скарг, обов»язковий пошук серед осіб з груп ризику наявності целіакії. Лабораторний етап – серологічне дослідження крові з визначенням у сироватці крові титрів специфічних для целіакії біомаркерів - антитіл до глютену та його найтоксичнішої фракції – глиадину) – антигліадинових (АГА) класів IgA, IgG; антитіл до тканинної трансглутамінази (ТТГ), антитіл до сполучної тканини тонкої кишки – ретикуліну – антиретикудінові антитіла (АРА), та ендомізію ендомізіальні антитіла (ЕМА). На сьогоднішній день найточніша лабораторна діагностика целіакії базується на імуноферментному визначенні антитіл до найтоксичніших фракцій глютену – антитіл до пептидів глиадину та тканинної трансглутамінази до дезамінованих пептидів глиадину. Морфологічний етап – це заключний етап діагностики целіакії, який полягає у проведенні морфологічного аналізу біоптатів слизової оболонки тонкої кишки, отриманих під час проведення верхньої ендоскопії. Морфологічні зміни характеризуються вираженою лімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією крипт, різним ступенем атрофії ворсин.
• Лікування. Повне виключення з раціону харчування хворих на целіакію усіх продуктів, які містять у своєму складі глютен – пшениці, жита, ячменю та вівса протягом усього життя. У результаті успішного лікування атрофія ворсин повинна піддаватися оборотному плину аж до повного відновлення структури слизової оболонки.

· Дисахаридазна недостатність. У здоровому організму дисахариди, що надходять до кишечнику, розщеплюються до моносахаридів ферментами, локалізованими у зоні глікокаліксу на мембрані ентероцитів: лактоза – ферментом лактазою, сахароза – сахаразою, мальтоза – мальтозою. У наслідок недостатності (первинної чи набутої - вторинної) відповідних ферментів у просвіті кишечнику накопичується велика кількість нерозщеплених дисахаридів, які, маючи осмотичну активність, створюють осмотичний градієнт, який зумовлює так звану «осмотичну діарею».

o Клінічні прояви дисахаридазної недостатності – діарея, метеоризм, дуття живота, посилення перистальтики.

o Діагностика – неінвазивні водневі дихальні тести дозволяють виявити дисахарид, який не розщеплюється.

o Лікування - елімінаційна дієта з виключенням з раціонупродуктів, які містять відповідні дисахариди.

Студент повинен вміти:

• Опитування хворого, ретельний збір анамнезу: в усіх випадках у хворих з підозрою на ураження тонкої кишки. Необхідно розпитувати щодо прийому ліків, алкоголю, контактів із хворими, які мають діарею, збирати відомості щодо відвідування інших країн світу, ретельно збирати родинний анамнез, звертати увагу на ураження суглобів (аутоімунна патологія), шкіри (вузлова еритема, герпетиформний дерматит Дюринга)
• Огляд – виявляємо ознаки дегідратації, зниження маси тіла, висипи на шкірі, стан нігтів, волосся, зубів.
• Пальпація живота – можна виявити здуття живота, урчання, локальну болісність окремих ділянок. Иноді можна пропальпувати об»ємне утворення черевної порожнини (однака новоутворення – лімфоми хвороби Крона).
• Лабораторно – аналізувати результати імуноферментного аналізу з визначення титрів специфічних для целіакії биомаркерів - тканинної трансглутамінази, антитіл до дезамінованих пептидів глиадину, ТТГ до дезамінованих пептидів глиадину. Інтерпретувати результати морфологічного аналізу біоптатів слизової оболонки тонкої кишки.
• Діагностика дисахаридазної недостатності. Водневі дихальні тести – методики проведення, інтерпретація результатів.

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

• Інтерпретація аналізу калу (копрограми) – виявлення паразитарних збудників, яєць глистів, у хворих з імунодефіцит ними станами – цисти криптоспор); ознаки стеатореї, креатореї, амілореї, наявність еритроцитів, лейкоцитів, слизу.
• Аналіз калу на дисбіоз
• Аналіз вмісту мікроелементів та вітамінів у сироватці крові.
• Результати імуноферментного аналізу ELISA – концентрація титру антитіл до тканинної трансглутамінази у здорових осіб не повинна перевищувати 15 Од-мл; антитыл до дезамінованих пептидів глиадину – не вище 20 Од-мл, антитіл до глиадину – не вище 15 Од-мл (залежно від методу аналізу); концентрація антитіл до дезамінованихп пептидів глиадину (ДПГ) та ТТГ до ДПГ нижча за 20 Од-мл дозволяє виключати наявність захворювання.