Анатомія параректальних просторів

2.1. Пельвіоректальний простір (третій поверх тазу) – трикутник вершиною донизу, обмежений зверху очеревиною, м’язовою стінкою прямої кишки, а знизу і збоку – m. levator ani.

2.2. Ішіоректальний простір (другий поверх тазу) – трикутник вершиною вгору. Знизу він обмежений тонкою поперечною фасцією, латерально – фасцією внутрішнього закриваючого м’язу (m.obturatorius internus), медіально – фасцією m. levator ani.

2.3. Ретроанальний простір з’єднує лівий та правий ішіоректальний простори між собою.

2.4. Перианальний простір (перший поверх тазу) є між шкірою і поперечною перегородкою. З’єднані між собою анально-куприковою зв’язкою.

3. Гострий проктит – запалення слизової прямої кишки. Загальні причини (алергія, авітаміноз, вазомоторні та ендокринні розлади, інфекційні захворювання, охолодження, харчові отруєння, зловживання спиртними напоями), місцеві – часте застосування послаблюючих клізм при закрепах, випадіння гемороїдальних вузлів, запальні захворювання сусідніх органів, збудники статевих хворіб. Розрізняють: катаральну, гнійну, виразкову і некротичну форми.

3.1. Клінічна картина. Постійний біль в прямій кишці, серозні, слизисті гнійні виділення, підвищення температури, видільна функція ануса порушена, задній прохід розширений, болючі тенезми, подразнення шкіри в анальній ділянці, тріщини заднього проходу, анальне свербіж.

3.2. При ректальному дослідженні гіперемія, набряк слизової, нашарування слизу, фібрину, підвищена ранимість і кровоточивість, звиразкування. Важливим є цитологічне дослідження. Гонорейний та виразковий гострий проктит, як правило, закінчується рубцюванням і звуженням анального каналу.

3.3. Лікування: починають з усунення причини, що викликала проктит. Ліжковий режим, обмеження клітковини, смажених і гострих страв. Місцево: теплі клізми 2-3 рази в добу з слабким розчином калію перманганату, риванолу, фурациліну, 2 % розчином коларголу, з настоєм ромашки, або з риб’ячим жиром, обліпиховою олією, маслом шипшини і т.д. Сидячі теплі ванни, висхідні теплі душі, призначають антибіотики і препарати сульфосаліцилової кислоти (салазопірідин, сульфалазон).

4. Хронічний проктит – має три основні форми: гіпертрофічну, нормотрофічну і атрофічну. Характерна ендоскопічна картина: при гіпертрофічному відмічається потовщення, набряк, з гіпетрофічними складками слизової оболонки, видимими лімфатичними фолікулами. При атрофічній формі слизова витончена, суха, просвічуються судини, легко ранима. При діагностиці проктосигмоїдиту невиясненої етіології слід виключити (особливо у людей похилого віку) псевдодивертикульоз сигмоподібної кишки (іригоскопія – симптом «зубців пилки» або «частоколу». Слід виключити також поліпозом і рак прямої кишки.

4.1. Клінічна картина. Хронічний проктит у фазі ремісії немає клінічних проявів. При загостреннях – біль у прямій кишці, у ділянці сигмовидної кишки, анальному отворі, свербіж, слиз і кров у калі.

4.2. Лікування: при загостренні – таке ж, як і при гострому проктиті. Деколи призначають курс глюкокортикоїдів, кишкові зрошення теплою водою Боржомі, Трускавецька, Есентуки.

5. Геморой (40 % проктологічних хворих) варикозне розширення венозних судин нижньої частини прямої кишки і заднього проходу.

5.1. Зовнішні гемороїдальні вузли – знаходяться нижче гребінчастої лінії і розвиваються із нижнього або підшкірного венозного сплетення, яке відводить кров в v.pudenda і в v.cava inferior. Клінічно перебігає легше.

5.2. Внутрішні гемороїдальні вузли – знаходяться вище гребінчастої лінії, лежать у ділянці верхнього (підслизового) гемороїдального венозного сплетення. Кров із верхнього гемороїдального венозного сплетення відтікає через верхню ректальну вену у систему v.portae.

5.3. Етіологія: існує багато причин, що сприяють розвитку геморою. Однак, найважливішими є природжені особливості будови прямої кишки і її венозної системи та шкідливі впливи ендогенного і екзогенного характеру (робота стоячи або сидячи, хронічні закрепи, алкоголь, гостра їжа, багаторазові вагітності, захворювання печінки, коліти).

5.4. Класифікація. Виділяють природжений (спостерігається навіть у дітей) та набутий геморой.

5.4.1. За характером розвитку: первинний та симптоматичний (при підвищенні тиску у нижній порожнистій вені).

5.4.2. За локалізацією: зовнішній, внутрішній, мішаний.

5.4.3. Фази перебігу: початкових проявів свербіння, кровотечі; випадіння гемороїдальних вузлів; ускладнень.

5.5. «Геморой без геморою». Варіант захворювання, коли наявні збільшені гемороїдальні вузли без жодних клінічних проявів або коли немає збільшених гемороїдальних вузлів, однак наявні постійні кровотечі з них.

5.6. Клінічна картина зовнішніх гемороїдальних вузлів. Зовнішні гемороїдальні вузли рідко спричиняють біль, частіше проявляються свербінням і печією у ділянці ануса. Кровотеч не буває. Якщо виникає перианальний тромбоз, то приєднуються біль, спазми сфінктера, набряк, відчуття чужорідного тіла в задньому проході, тенезми. При пальпації відчувається щільний, збільшений, болючий гемороїдальний вузлик і інфільтрат. Тромб може поступово розсмоктатися і тоді вузлик перетворюється у складку шкіри. Інколи запалення прогресує, приєднується інфекція, утворюється гнояк, який проривається і з формуванням нориці.

5.7. Клінічна картина внутрішніх гемороїдальних вузлів. Внутрішні гемороїдальні вузли майже в 70 % випадків появляються в одному й тому ж місці – на 3, 7, і 11 годинах за годинниковим циферблатом. Внутрішні гемороїдальні вузли, що постійно випадають можуть закінчуватися некрозом та нагноєнням вузла. Виділяють чотири клінічні стадії захворювання:

5.7.1. Перша стадія – внутрішній гемороїдальний вузол пропальповується як набухання. Клінічно проявляється невеликою кровотечею.

5.7.2. Друга стадія – внутрішні гемороїдальні вузли при акті дефекації випадають назовні, а при закінченні – спонтанно вправляються.

5.7.3. Третя стадія – внутрішні гемороїдальні вузли випадають при акті дефекації і самостійно не вправляються, їх необхідно вправити.

5.7.4. Третя стадія – внутрішні гемороїдальні вузли постійно виходять поряд з анусом і при вправленні знову випадають.

6. Тромбоз гемороїдальних вузлів або гострий геморой. Постійні і часті загострення геморою в поєднанні із закрепами різко погіршують якість життя пацієнтів і часто викликають неврастенію. Кровотечі призводять до тяжкої залізодефіцитної анемії. Кровотечі, як правило в кінці акту дефекації, кров артеріальна. Розрізняють три ступені тяжкості гострого геморою:

6.1. Перший ступінь – зовнішні гемороїдальні вузли невеликі, тугоеластичної консистенції, болючі при пальпації, шкіра гіперемована. Відчуття печії і свербіння при дефекації.

6.2. Другий ступінь – різко виражений набряк, гіперемія перианальної шкіри, пальпація і пальцеве дослідження різко болюче. Сильний біль при ходьбі і сидінні.

6.3. Третій ступінь – вся окружність заднього проходу закрита запальною пухлиною. Пальпація різко болюча. Пальцеве дослідження неможливе. В зоні заднього проходу видно багряно-синюваті гемороїдальні вузли, які випали з просвіту.

6.4. Діагностика. Виключають рак прямої кишки. У всіх випадках ректальних кровотеч необхідно проводити огляд ануса, пальцеве дослідження в колінно-ліктьовому положенні («a la wash»), лежачи на боці і навприсядки. Інструментальне дослідження обов’язкове – РРС і ФКС. Тільки при виключенні діагнозу пухлини прямої кишки можна починати лікувати геморрой.

6.5. Консервативне лікування. В основі лікування – регуляція спорожнення кишечника. Стілець повинен бути щоденно і м’яким. Для ліквідації закрепів необхідно обмежити вживання м’яса і збільшити вживання фруктів та овочів. Рекомендують легкі послаблювальні, вазелінову чи оливкову олію всередину, клізми з м’яким наконечником. Після стільця обов’язковим є підмивання. Флеботропні препарати (детралекс, вазокет), місцево: гемостатичні свічки, знеболювальні свічки і комбіновані свічки або мазі (ультрапрокт, проктоглівенол, нефлюан, пастирезон-форте, левосин, леволгіколь, гепатромбін, троксевазинова мазь).

6.6. Фізичні методи лікування: інфрачервона коагуляція вузлів, лікування летексними кільцями, кріотерапія, монополярна і біполярна діатермокоагуляція.

6.7. Операційне лікування проводиться після консервативної терапії і є найбільш ефективним. Виконується гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом у модифікації Рижих. Техніка: під ендотрахеальним наркозом після девульсії (розтягнення сфінктера), вузли по черзі захоплюють у основи, слизову розсікають і препарують вузли у напрямку до кишки. Кількома кетгутовими швами ушивають слизову, ніжку вузла прошивають і перев’язують синтетичним швом. Вузол видаляють, слизову ушивають. В пряму кишку вводять тампон з комбінованою маззю з газовідвідною трубкою, який на третій день видаляють.

6.8. Склерозувальна терапія. В підслизову сполучну тканину вводять склерозувальні розчини (тромбовар, стоксисклерол), які викликають асептичне запалення і склерозування гемороїдальних вен. Цей метод володіє позитивним ефектом у 80 % хворих. Після склеротерапії обов’язково призначають консервативне лікування. При мимовільному випадінні вузлів і кровотечах метод не застосовують.

7. Анальна тріщина – дефект стінки анального каналу лінійної або трикутної форми довжиною до 2-3 см. При тривалому перебігу проходить розростання сполучної тканини по краях. В зоні внутрішнього, а іноді й зовнішнього кута тріщини розвиваються анальні (сторожові) горбики. У 85 % хворих тріщина локалізується на 6 годин, у 8-9 % - на 12 годину і вкрай рідко (0, 5 %) на бокових стінках анального каналу.

7.1. Клінічна картина. Інтенсивний біль під час чи після акту дефекації, який деколи викликає колапс. Характерний спазм сфінктера та невеликі кровотечі під час дефекації у вигляді смужок. При встановленні діагнозу слід виключити: гострий геморой, прокталгію, кокцигодинію, хворобу Крона, НВК, рак прямої кишки.

7.2. Лікування. Гострі і свіжі тріщини лікуємо консервативно: прийом послаблюючих препаратів (крушина, вазелінова та оливкова олія), за 2-3 години до стільця свічки в анальний канал (анузол, белладона, новокаїнова на протязі 2-3 тижнів); після стільця теплі мікроклізми з настою ромашки, тисячолистника впродовж 2-3 тижнів; спиртово-новокаїнові блокади; девульсія сфінктера тампоном з маззю Вишневського. Операція – висічення тріщини і дозована сфінктеротомія на 1/3.

8. Гострий парапроктит – запалення і нагноєння параректальної клітковини. Частіше викликається змішаною мікрофлорою, однак може мати специфічний генез (туберкульозний). Шляхи проникнення інфекції: через анальні залози і пошкоджену слизову; гематогенним шляхом; із сусідніх органів; при проростанні і розпаді пухлини прямої кишки.