Класифікація парапроктитів

8.1.1. За етіологічним чинником: неспецифічний (банальний), специфічний і посттравматичний.

8.1.2. За перебігом запального процесу: гострий, хронічний, хронічний рецидивуючий

8.1.3. За локалізацією: підшкірний, підслизовий, сіднично-прямокишковий, тазово-прямо­­кишковий, позадупрямокишковий.

8.1.4. За розміщенням внутрішнього отвору: передній, задньо-боковий, підковоподібний.

8.1.5. За відношенням норичного ходу до волокон сфінктера: інтрасфінктерний, трансфінктерний, екстрасфінктерний.

8.2. Підшкірний гострий парапроктит – найчастіше (50 % хворих). Біль в промежині швидко наростає, температура тіла 38-39 °С, ознаби, затримка стільця, дизуричні явища. При огляді – припухлість округлої чи овальної форми, шкіра набрякла, гіперемована. В центрі може визначатися флюктуація. Інфільтрат не піднімається вище гребінцевої лінії.

8.3. Підслизовий парапроктит – при пальцевому дослідженні прямої кишки до прориву гнояка відмічається округле чи овальне утворення тугоеластичної консистенції, болюче, яке локалізується вище гребінцевої лінії і виступає у просвіт кишки.

8.4. Сіднично-прямокишковий парапроктит проявляється симптомами інтоксикації, підвищенням температури тіла до 38-39 °С. Повна клінічна картина проявляється через 4-7 днів після появи перших симптомів.Тупий біль в ділянці прямої кишки, дифузний набряк і згладженість сідничної складки. Пальпаторно в зоні ураження з боку промежини і при дослідженні прямої кишки визначається болючий інфільтрат. Може спостерігатися двобічне ураження.

8.5. Тазово-прямокишковий парапроктит. Початок поступовий до появи загальних симптомів інтоксикації. Тільки через кілька днів підсилення болю при дефекації, тенезми, ірадіації болю в органи тазу. При іригографії відмічається зміщення прямої кишки. Ця форма досить складна для діагностики.

8.6. Анаеробний парапроктит. Розрізняють клостридіальний і неклостридіальний (бактеріоїдний). Клостридіальні найбільш важкі, уражаються всі три поверхи клітковини тазу. У хворих спостерігається зниження АТ, тахікардія. Уражена зона часто ціанотична, з’являються міхурці із серозним ексудантом. Пальпаторно: болючість, набряк тканини, крепітація, специфічний смердючий запах («прілого сіна») від рани та гною.

8.7. Лікування оперативне – розкриття гнійника і його дренування та ліквідація внутрішнього отвору, який з’єднує порожнину гнійника з прямою кишкою. В післяопераційному періоді – детоксикаційна, антибіотико-, вітамінотерапія, анальгетики, місцеве промивання рани антисептичними розчинами. Розріз залежить від форми парапроктиту: при підшкірному і підслизовому – гнояк розсікається радіальним розрізом на промежині; при сіднично-прямокишковому – овальний розріз на промежині із висіченням м’яких тканин; при тазово-прямокишковому – m. levator ani розсікають повздовжньо, при позадупрямокишковому – півовальний розріз під куприком.

9. Хронічні нориці прямої кишки (хронічний парапроктит). Найчастіша причина виникнення – гострий парапроктит. В залежності від відношення до просвіту прямої кишки нориці поділяють на: внутрішні і зовнішні, інтрасфінктерні, транссфінктерні, екстрасфінктерні, прості, прямолінійні, складні, гільчасті, підковоподібні.

9.1. Клінічна картина. Хворі скаржаться на виділення гною, свербіж, виділення калу і газів через норицю. Нориці періодично можуть спонтанно закриватися на деякий час. Потім утворений гнійник проривається або на шкіру, або у просвіт анального каналу. Для уточнення діагнозу: РРС, доповнена фістулографією з розчином синьки. Необхідно виключити діагноз раку, сифілісу, СНІД.

9.2. Лікування. При інтрасфінктерних і часткових норицях – операція Габріеля (висічення трикутника шкіри і вхідного отвору). При трансфінктерних – висікання нориці в просвіт прямої кишки з ушиванням глибоких шарів рани, можна дозовану сфінктеротомію. При екстрасфінктерних – висікання нориці або лігатурний метод лікування (Гіпократа).

10. Випадіння прямої кишки. Причинами є геморой, проктит, закрепи, пологи з розривом промежини, запальні зміни слизової, дистрофічні зміни в нервово-м’язовому апараті прямої кишки.

10.1. Стадії випадіння прямої кишки:

10.1.1.Перша стадія (4-5 см) – загальний стан хворого задовільний, кишка випадає тільки при сильному натужуванні і швидко вправляється.

10.1.2.Друга стадія (6-8 см) – хворі скаржаться на ректальні кровотечі, кишка завжди випадає при акті дефекації і сама вправляється, наявні ерозії і набряк слизової. Задній прохід втягнутий, сфінктер не змінений.

10.1.3.Третя стадія (8-12 см) – у хворого пригнічення психіки, проноси, нетримання газів, кишка випадає навіть при легкому натужуванні, кашлі, самостійно не вправляється, на слизовій ділянки некрозу, місцями рубці. Задній прохід зіяє, сфінктер атонічний.

10.1.4.Четверта стадія (більше 12 см) – глибокі неврастенічні розлади, порушена чутливість у ділянці заднього проходу, мацерація шкіри, свербіж, кишка випадає практично завжди, з труднощами вправляється, нетримання калу і газів, на слизовій виразки, рубці, некрози, сфінктер не визначається.

10.2. Лікування. В І-ІІ ст. консервативна терапія спрямована на лікування проктиту, геморою і інших захворювань прямої кишки. Хворого рекомендують працю, не пов’язану з навантаженнями на черевний прес, санаторно-курортне лікування, грязьові аплікації, грязьові тампони, висхідні душі. При ІІ-ІV ст. показане оперативне лікування: звуження анального отвору (дротом (Тірш) або фасціальними (Пайр, Кіршнер) кільцями) або фіксація прямої кишки внутрішньоочеревинного за Кюмелем до promontorium.