Руководитедь ТУ Роспотребнадзора
___________________________________________ (административная территория) _________________________________________ (Ф.И.О., подпись) " ____" _______________ год Печать
АКТ О случае профессионального заболевания от " ____" _________________года
1. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего) Дата направления извещения____________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес) Заключительный диагноз _______________________________________________ Наименование организации _____________________________________________ (полное наименование, отраслевая принадлежность, _________________________________________________________________________ Форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ) Наименование цеха, участка, производства _____________________________ Профессия, должность__________________________________________________ Общий стаж работы_____________________________________________________ Стаж работы в данной профессии________________________________________ Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных Производственных факторов _______________________________________________ _________________________________________________________________________ (виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой " со слов работающего") _________________________________________________________________________ Дата начала расследования____________________________________________ Комиссией в составе Председателя __________________________________________________________ и (Ф.И.О., должность) Членов комиссии _________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) _________________________________________________________________________ Проведено расследование случая профессионального заболевания ____________ _________________________________________________________________________ (диагноз) и установлено: Дата (время) заболевания ____________________________________________ (заполняется при остром профессиональном заболевании) Дата и время поступления в центр государственного Санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае Профессионального заболевания или отравления ___________________________ _________________________________________________________________________ Сведения о Трудоспособности ________________________________________________________ (трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность, _________________________________________________________________________ Переведен на другую работу, направлен в учреждение _________________________________________________________________________ Государственной службы медико-социальной экспертизы) Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при Обращении (нужное подчеркнуть) __________________________________________ Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное Заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу- Профпатологу) для установления профессионального заболевания ____________ Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, Производстве или (и) профессиональной группе ____________________________ Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях: _______________________________________________________________ (дается полное описание конкретных фактов несоблюдения технологических _________________________________________________________________________ Регламентов, производственного процесса, нарушения транспортного режима _________________________________________________________________________ Эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего _________________________________________________________________________ Инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода из _________________________________________________________________________ Строя защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники _________________________________________________________________________ Безопасности, производственной санитарии; несовершенства технологии, _________________________________________________________________________ Механизмов, оборудования, рабочего инструментария; неэффективности _________________________________________________________________________
|
