Иннервация мочеточника

Вегетативная иннервация.

♦ Низший внутренностный нерв (п. splan-chnicus imus) от Th₁₂ и почечное сплете­ние обеспечивают симпатическую иннер­вацию почечной лоханки.

♦ Поясничные внутренностные нервы (пп. splanchnici lumbales) от L₁—L₂ обеспечива-

ют симпатическую иннервацию брюшной и тазовой частей мочеточника. ♦ Тазовые внутренностные нервы (пп. splan­chnici pelvini) от S_{2 -}S₄ обеспечивают па­расимпатическую иннервацию мочеточ­ника. Чувствительные нервные волокна нерва от различных участков мочеточника подходят

 

 

к спинному мозгу в составе ближайшего внутренностного нерва.

♦ Обтурация мочеточника конкрементом в верхнем сужении проявляется болями в поясничной области (Th₁₂ и L₁)

♦ Обтурация мочеточника конкрементом у пограничной линии проявляется болями в паховой и лобковой областях, в перед­ней части мошонки и в верхней части пе­редней поверхности бедра (L₁ и L₂).

♦ При обтурации внутристеночной части мо­четочника боли возникают в промежности и по задней поверхности бедра (S₂—S₄).

Пороки развития мочеточников

• Эктопия устья мочеточника — аномальное его расположение в проксимальной части уретры, во влагалище, половых губах (чаще встречается у женщин). При эктопии устья мочеточника наряду с нормальным мочеис­пусканием имеется постоянное подтекание мочи, часто наблюдают гидронефроз и пие­лонефрит.

• Удвоение почки сопровождается удвоением

мочеточника. Чаще всего оба мочеточника открываются двумя устьями в мочевом пу­зыре, причём устье мочеточника верхней лоханки впадает в мочевой пузырь ниже ус­тья мочеточника нижней лоханки или одно из устьев может быть эктопировано. Иног­да наблюдается объединение удвоенного мочеточника в тазовой части с одним усть­ем в мочевом пузыре — расщеплённый мо­четочник.

• Мегауретер — врождённое расширение и
удлинение мочеточника, вызванное:

♦ недоразвитием мышечной оболочки мо­четочника или нарушением его иннерва­ции, что приводит к нарушению перис­тальтики и дилатации мочеточника;

♦ пузырно-мочеточиковым рефлюксом вследствие недоразвития дистального от­дела мочеточника и затруднения мочеис­пускания при стенозе уретры;

♦ обструкцией дистального отдела моче­точника, связанной с рубцовым стенозом, наличием клапанов (складки слизистой оболочки мочеточника), уретероцеле (кистовидное расширение устья моче­точника из-за недоразвития дистально­го отрезка мочеточника и недостаточной редукции мембраны, обтурирующей ус-

тье, что затрудняет опорожнение моче­точника).

• Врождённый гидронефроз — расширение
почечной лоханки и чашечек.

♦ Развивается из-за затруднения оттока мочи
вследствие:

— стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента;

— сдавления мочеточника добавочной почечной артерией, подходящей к ниж­нему полюсу почки;

— перегиба или сдавления мочеточника спайками;

— наличия клапана, представляющего со­бой складку слизистой оболочки моче­точника.

♦ Повышение давления в лоханке приводит
к ишемии и постепенной атрофии парен­
химы почки.

СОСУДЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Артерии

Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней поверхности позвоночника левее срединной сагиттальной плоскости от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви — правую и левую общие подвздошные артерии (аа. iliаса communis dextra et sinistra).

• К брюшной части аорты прилегают:

♦ сзади тела Th_XII—L₄;

♦ спереди пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудоч­ная железа, восходящая часть двенадца­типерстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки;

♦ справа нижняя полая вена;

♦ слева левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы ле­вого симпатического ствола.

• От брюшной части аорты отходят следую­
щие ветви:

♦ Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) парная, отходит на уровне XII грудного позвонка и развет­вляется на нижней поверхности диаф­рагмы.

♦ Чревный ствол (truncus coeliacus) отходит на уровне Тп_хп несколько ниже предыду-

 

 

щей артерии и над верхним краем подже­лудочной железы делится на селезёноч­ную, общую печёночную и левую желу­дочную артерии (аа. lienalis, hepatica communis et gastrica sinistra).

♦ Средняя надпочечниковая артерия (a. sup-rarenalis media) парная, отходит на уровне I поясничного позвонка.

♦ Верхняя брыжеечная артерия (a. mes-enterica superior) непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне L₁

♦ Почечная артерия (a. renalis) парная, от­ходит на уровне L₁—L₂.

♦ Поясничные артерии (аа. lumbales) в ко­личестве четырёх пар отходят от боковых поверхностей аорты.

♦ Артерия яичка (яичника) [a. testicularis (a. ovarica)] парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне L_m—L_1V, спускается по передней поверхности боль­шой поясничной мышцы (т. psoas major) и у мужчин уходит в паховый канал в со­ставе семенного канатика (funiculus spermaticus), а у женщин спускается в ма­лый таз в связке, подвешивающей яич­ник (lig. suspensorium ovarii).

♦ Нижняя брыжеечная артерия (a. mes-enterica inferior) непарная, отходит на уров­не L₄.

Общая подвздошная артерия (a. iliaca com­munis) от бифуркации аорты тянется вниз и латерально до крестцово-подвздошного сочле­нения (articulatio sacroiliaca), где делится на наружную и внутреннюю подвздошные арте­рии (аа. iliaca externa et interna).

• Правая общая подвздошная артерия (a. iliaca

communis dextra) располагается спереди от слияния общих подвздошных вен и правой общей подвздошной вены.

• Левая общая подвздошная артерия (a. iliaca

communis sinistra) располагается латеральнее левой общей подвздошной вены.

• Наружная подвздошная артерия (a. iliaca
externa) располагается латеральнее наружной
подвздошной вены и направляется в сосу­
дистую лакуну. Ветви наружной подвздош­
ной артерии:

♦ нижняя надчревная артерия (a. epigastrica
inferior) направляется на переднюю брюш­
ную стенку между поперечной фасцией и
брюшиной, формируя латеральную пупоч­
ную складку (plica umbilicalis lateralis), кро-
воснабжает ткани пупочной области, ана-

стомозирует с верхней надчревной арте­рией (a. epigastrica superior);

♦ Глубокая артерия, огибающая подвздош­
ную кость (a. circumflexa ilium profunda),
направляется латерально вдоль паховой
связки и гребня подвздошной кости, кро-
воснабжая мышцы брюшной стенки.

• Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca

interna), перегибаясь через пограничную ли­нию, заходит в боковое клетчаточное про­странство таза.

Вены

Нижняя полая вена (v. cava inferior) форми­руется на передней поверхности позвоночни­ка правее срединной сагиттальной линии на уровне IV—V поясничных позвонков при сли­янии общих подвздошных вен (vv. iliacae communes) и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы.

• К нижней полой вене прилегают:

♦ сзади тела Th_XIJ—L₄;

♦ спереди печень, брюшина, ограничиваю­щая сзади сальниковое отверстие, голов­ка поджелудочной железы и воротная вена, нижняя горизонтальная часть две­надцатиперстной кишки и корень бры­жейки тонкой кишки;

♦ слева брюшная часть аорты;

♦ справа правый надпочечник, внутренний край правой почки, правый мочеточник, поясничные узлы правого симпатическо­го ствола.

• В нижнюю полую вену впадают:

♦ поясничные вены (vv. lumbales) — 4 пар­ные вены;

♦ правая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica) dextra], левая яич­ковая (яичниковая) вена впадает в левую почечную вену (v. renalis sinistra);

♦ почечные вены (vv. renales) на уровне I—II поясничных позвонков;

♦ правая надпочечниковая вена (v. supra-renalis), левая впадает в почечную вену;

♦ печёночные вены (vv. hepaticae);

♦ нижние диафрагмальные вены (vv. phre-nicae inferiores).

Восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens) поднимаются по боковой поверхно­сти тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную по­лость, где правая восходящая поясничная вена

 

 

переходит в полунепарную (v. hemiazygos), a левая — в непарную вену (v. azygos). Восходя­щие поясничные вены в поясничной области анастомозируют с поясничными венами (v. lumbales) и общими подвздошными венами.

Лимфатические сосуды

Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфа­тических узлов (nodi Iymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Они в виде цепочек, отдельных групп или изо­лированных узлов лежат вблизи указанных со­судов, прилегая к ним спереди, сзади и сбоку. Различают несколько групп поясничных лим­фатических узлов (рис. 11-96). • Левые поясничные лимфатические узлы (nodi

Iymphatici lumbales sinistri):

♦ латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici aortici laterales);

♦ предаортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici praeaortici);

♦ постаортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici postaortici).

• Правые поясничные лимфатические узлы
(nodi Iymphatici lumbales dextri):

♦ латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici cavales laterales);

♦ предкавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici praecavales);

♦ посткавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici postcavales).

• Правые и левые поясничные лимфатические
узлы дают начало правому и левому пояс­
ничным стволам (truncus lumbalis dexter et
sinister). При слиянии этих стволов форми­
руется грудной проток (ductus thoracicus), в
начальной части которого имеется расши­
рение — млечная цистерна (cisterna chili), в
которую впадают кишечные стволы (trunci
intestinales).

Млечная цистерна имеет длину 1—6 см и диаметр 1—2 см и расположена чаще всего на уровне L₁—L₂, но может формироваться от уровня L₃ до Th_x. Она получает лимфу из кишечных стволов, чревных (nodi Iympha­tici coeliaci) и верхних брыжеечных (nodi Iymphatici mesenterici superiores) лимфатичес­ких узлов.

Грудной проток позади правого края брюш­ной аорты поднимается вверх и через аорталь-

Рис. 11-96. Поясничные лимфатические узлы и формирование грудного лимфатического протока. 1 — крестцовые 1-лимфатические узлы, 2 — внутренние подвздошные лимфатические узлы, 3 — поясничные лимфатические узлы, 4 — ниж­няя полая вена, 5 — правый поясничный ствол, 6 — цистерна грудного протока, 7 — непарная вена, 8 — полунепарная вена, 9 — грудной проток, 10 — кишечный ствол, 11 — левый поясничный ствол, 12 — аорта, 13 — наружные подвздошные лимфатические узлы. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

 

 

ное отверстие диафрагмы попадает в грудную полость, где располагается в желобке между аортой и непарной веной (v. azygos). Грудной проток впадает в левую подключичную вену (v. subclavia) вблизи венозного ярёмного угла (angulus venosus juguli).

НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Симпатический ствол (truncus sympaticus) пар­ный, состоит из узлов (ganglii trunci sympatici) и межузловых ветвей (rami interganglionares) (см. главу 9).

• Поясничные узлы (ganglia lumbalia) находят-

ся в углублении между большой поясничной мышцей (т. psoas major) и позвоночником.

• Соединительные ветви (rr. communicantes)
обеспечивают сообщения между спинным
мозгом и узлами симпатического ствола.
Только грудные и верхние поясничные узлы
(L₁ L₂, иногда L₃) получают белые соеди­
нительные ветви (rr. communicantes albi) от
спинного мозга (рис. 11-98), содержащие
миелиновые предузловые симпатические
нервные волокна, а также чувствительные
волокна. Каждый узел симпатического ство­
ла отдаёт серую соединительную ветвь
(r. communicans griseus), содержащую безми-
елиновые послеузловые симпатические
нервные волокна, которые присоединяются
к соответствующим спинномозговым нер­
вам, чтобы регулировать периферийные ав­
тономные функции (например, тонус сосу­
дов, движение волос, потоотделение).
Брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus

abdominalis) расположено вокруг аорты от чрев­ного ствола до бифуркации аорты (рис. 11-97).

• Брюшное аортальное сплетение является непосредственным продолжением грудного аортального сплетения. Эти сплетения по­лучают предузловые и послеузловые симпа­тические нервные волокна, идущие от груд­ных и поясничных узлов симпатического ствола.

• Брюшное аортальное сплетение продолжа-

ется:

♦ в подвздошные сплетения (plexus iliaci), расположенные на одноимённых сосудах;

♦ в верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior), расположенное спе­реди от тела V поясничного позвонка.

Производными брюшного аортального спле­тения являются вегетативные сплетения брюш­ной полости и забрюшинного пространства, имеющие в своём составе многочисленные узлы, расположенные спереди от аорты и вок­руг отходящих от неё сосудов, наиболее круп­ные из которых будут описаны ниже. Ветви вегетативных сплетений содержат послеузло­вые симпатические, парасимпатические и чувствительные нервные волокна, по ходу со­судов достигают внутренних органов, обеспе­чивают болевую чувствительность, регулиру­ют тонус сосудов и функции органов.

• Чревное сплетение (plexus coeliacus) — наи-

более крупное из вегетативных сплетений живота, по бокам от чревного ствола имеет два узла полулунной формы — чревные узлы (ganglia coeliaca).

♦ К чревным узлам подходят предузловые симпатические нервные волокна в соста­ве большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major, отходит от пятого— девятого грудных узлов симпатического ствола) и отчасти малого внутренностно­го нерва (п. splanchnicus minor, отходит от десятого—одиннадцатого грудных узлов симпатического ствола), а также из груд­ного аортального сплетения. В составе большого и малого внутренностных не­рвов, кроме симпатических волокон, к чревному сплетению подходят и афферен­тные (чувствительные) волокна.

♦ К чревному сплетению по ходу левой же­лудочной артерии подходят парасимпати­ческие и чувствительные волокна от блуж­дающих нервов (пп. vagi), а по ходу нижней диафрагмальной артерии — чув­ствительные волокна от правого диафраг-мального нерва (п. phrenicus dexter).

♦ Ветви чревного сплетения после разветвле­ния чревного ствола образуют вторичные сплетения: печёночное (plexus hepaticus), селезёночное (plexus lienalis), желудочные (plexus gastrici), панкреатическое (plex­us pancreaticus), по сосудам достигающие со­ответствующих органов.

• Верхнее брыжеечное сплетение (plexus mes-

entericus superior) непарное, располагается на одноименной артерии и её ветвях. Верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericus superius) расположен у начала верхней бры­жеечной артерии. К верхнему брыжеечному сплетению подходят предузловые симпати-

 

РИС. 11-97. Вегетативные сплетения забрюшинного пространства. 1 — предстательное сплетение, 2 — пузырное спле-тение, 3 — нижнее подчревное сплетение, 4 — тазовые внутренностные нервы, 5 — крестцовые внутренностные нервы, 6-узлы симпатического ствола, 7 — почечный узел и сплетение, 8 — низший внутренностный нерв, 9 — малый внутрен­ностный нерв, 10 — большой внутренностный нерв, 11 — правый блуждающий нерв, 12 — левый блуждающий нерв, 13 — чревный узел и сплетение, 14— верхний брыжеечный узел, 15 — аортопочечный узел, 16— межбрыжеечное сплетение, 17— нижний брыжеечный узел, 18 — верхнее подчревное сплетение, 19 — подчревный нерв. (Из: NetterF.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

 

 

ческие и чувствительные нервные волокна от большого, малого и низшего внутренно­стных нервов [низший внутренностный нерв (п. splanchnicus imus) отходит от двенадца­того грудного узла симпатического ствола], а также парасимпатические и чувствитель­ные волокна от блуждающих нервов (пп. vagi).

• Почечное сплетение (plexus renalis) парное,

сопровождает почечные артерии, имеет аор-топочечные узлы (ganglia aortorenalia), лежа­щие на боковой поверхности аорты у нача­ла почечной артерии, и почечные узлы (ganglia renalia), расположенные непосред­ственно на почечной артерии. К почечному сплетению подходят симпатические и чув­ствительные волокна малого и низшего внут­ренностных нервов (пп. splanchnici minor et imus) и поясничных внутренностных нервов, а также парасимпатические и чувствитель­ные волокна от блуждающих нервов (пп. vagi).

• Мочеточниковое сплетение (plexus uretericus)

в верхних отделах формируется из волокон почечного сплетения, в нижних отделах в образовании мочеточникового сплетения принимают участие тазовые внутренностные нервы и ветви нижнего подчревного спле­тения.

• Яичниковое (яичковое) сплетение [plexus

ovaricus (testicularis)] формируется волокна­ми почечного сплетения, по ходу одноимён­ных сосудов доходит до яичника (яичка).

• Межбрыжеечное сплетение (plexus inter-mesentericus) располагается на аорте между брыжеечными артериями.

• Нижнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior) располагается на одно­имённой артерии и её ветвях, имеет ниж­ний брыжеечный узел (ganglion mesentericus inferior), расположенный на аорте у места отхождения нижней брыжеечной артерии. К нижнему брыжеечному сплетению подходят симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов. По ветвям нижней брыжеечной артерии они достигают нисходящей ободочной, сигмо­видной ободочной и верхней части прямой кишок. Парасимпатическая иннервация этих отделов толстой кишки осуществляется та­зовыми внутренностными нервами, прихо­дящими в составе нижнего чревного спле­тения.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) — вер­хняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов сформи­ровано передними ветвями спинномозговых нервов от сегментов Th₁₂ до L₄. Ветви пояс­ничного сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечивают чув­ствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра (рис. 11-98).

• Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypo-
gastricus) (Th_I2—L₁) появляется из-под лате­
рального края большой поясничной мыш­
цы, проходит по передней поверхности
квадратной мышцы поясницы позади квад­
ратной фасции, проходит по внутренней
поверхности поперечной мышцы, пробода­
ет её и ложится между внутренней косой и
поперечной мышцами, обеспечивая чувстви­
тельную и двигательную фазы брюшного
рефлекса, в результате чего прикосновение
к коже нижней части брюшной стенки при­
водит к сокращению её мышц.

♦ Латеральная кожная ветвь (r. cutaneus lateralis) обеспечивает чувствительность в верхнелатеральной части ягодичной об­ласти.

♦ Медиальная кожная ветвь (r. cutaneus medialis) осуществляет двигательную ин­нервацию внутренней косой и попереч­ной мышц живота и чувствительную ин­нервацию кожи и пристеночной брюшины подчревной области.

• Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis)

(L₁) повторяет ход подвздошно-подчревно-го нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Конечные ветви — передние мошоноч­ные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) anteriores] — через паховый канал проходят к мошонке (большим половым губам) и коже бедра. Подвздошно-паховый нерв обеспечи­вает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чув­ствительную иннервацию верхней части ме­диальной поверхности бедра, корня поло­вого члена и передней части мошонки или передней части больших половых губ.

• Бедренно-половой нерв (п. genitofemoralis)
(L₁—L₂) прободает большую поясничную
мышцу, поясничную фасцию и спускается по
её передней поверхности к паховой связке,
где делится на половую и бедренную ветви.

♦ Половая ветвь (r. genitalis) проходит че­
рез паховый канал. Она обеспечивает

 

 

 

Рис. 11-98. Поясничное сплетение. 1 — запирательный нерв, 2 — копчиковое сплетение, 3 — крестцовое сплетение, 4 — латеральный кожный нерв бедра, 5 — крестцовые узлы симпатического ствола, 6 — пояснично-крестцовый ствол, 7 — по-ясничное сплетение, 8 — подрёберный нерв, 9 —подвздошно-подчревный нерв, 10 — подвздошно-паховый нерв, 11 — по-ловая ветвь полово-бедренного нерва, 12— бедренная ветвь полово-бедренного нерва, 13— бедренный нерв. (Из: Си-нельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. III.)

двигательную иннервацию мышцы, под­нимающей яичко (т. cremaster) (двига­тельная часть кремастерного рефлекса у мужчин) и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь (r. femoralis) проходит на бедро под паховой связкой, по передней поверхности поясничной мышцы. Эта чувствительная ветвь к передневерхней части бедра и обеспечивает чувствитель­ную часть кремастерного рефлекса у муж­чин, в результате чего прикосновение к переднемедиальной поверхности бедра

приводит к поднятию яичка в пределах

мошонки. Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis) (L₂—L₃) появляется из-под латерального края поясничной мышцы, пе­ресекает подвздошную ямку, располагаясь между подвздошной мышцей и одноимён­ной фасцией, проходит под паховой связ­кой вблизи верхней передней подвздошной ости и обеспечивает чувствительность боко­вой поверхности бедра. Бедренный нерв (п. femoralis) (L₂—L₄) про­ходит между большой поясничной и под­вздошной мышцами, появляется из-под края

 

 

большой поясничной мышцы только перед паховой связкой и выходит в бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum). Он обеспечивает двигательную иннервацию пе­редней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию передней и медиальной повер­хностей бедра. Этот нерв обеспечивает и чувствительное, и двигательное звенья ко­ленного рефлекса, вследствие чего после удара по сухожилию надколенника проис­ходит краткое сокращение квадратной мыш­цы бедра. Его конечная ветвь — подкожный

нерв (п. saphenus) — обеспечивает чувстви­тельную иннервацию медиальной поверхно­сти голени. • Запирательный нерв (п. obturatorius) (L₂—L₄) появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, проходит позади наруж­ных подвздошных сосудов в подбрюшинную полость таза и выходит на бедро через запи­рательный канал. Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозна­ченные буквой ответы или завершения утвержде­ний. Выберите один или несколько ответов или за­вершение утверждения, наиболее соответствующих каждому случаю.