Кровоснабжение

• Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой пе­чёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).

• Ретродуоденальную и панкреатическую час­ти общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).

• Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная

артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёноч­ный проток (ductus hepaticus communis) и пу­зырный проток (ductus cysticus) образуют тре­угольник Кало.

Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного про­тока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Крово­отток от ретродуоденальнои и панкреатичес­кой частей общего жёлчного протока осуще­ствляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжееч­ную вену (v. mesenterica superior).

 

Рис. 11-54. Варианты впадения обще­го жёлчного и панкреатического про­токов, а — слияние в головке поджелу­дочной железы, б — слияние в стенке двенадцатиперстной кишки, в — открыва­ются на большом дуоденальном сосочке отдельными устьями.

Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатичес­кого протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 —

сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 — сфинктер общего жёлчного протока, 3 — сфинктер протока поджелу­дочной железы.

Рис. 11-56. Варианты (а-в) отхожде-ния пузырной артерии. 1 — общая печёночная артерия, 2 — гастродуоде-нальная артерия, 3 — собственная пе­чёночная артерия, 4 — правая печё­ночная артерия, 5 —левая печёночная артерия, 6 — пузырная артерия.

 

 

Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфати­ческие узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений.

• Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждаю­щего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфин­ктера печёночно-поджелудочной ампулы.

• Чревное и печёночное сплетения получают

предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6—8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчно­го пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.

Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков

Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обес­цвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):

• атрезия общего жёлчного протока;

• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря;

• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря и общего печёночного протока;

• атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого пе­ченочных протоков.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эм­бриональной кишки, сливающиеся между со-бой(рис. 11-58).

в г

Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про­токов, а — атрезия общего жёлчного протока, б — артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного про­токов, г — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, обще­го печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)

• Из дорсального зачатка формируются боль­шая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной желе­зы [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)].

• Из вентрального зачатка формируются мень­шая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus (Wirsungi)].

Нарушения слияния вентрального и дорсаль­ного зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудоч­ной железы и врождённому стенозу двенадца­типерстной кишки (рис. 11-59).

Варианты изменения формы поджелудочной железы

• Кольцевидная поджелудочная железа охва­тывает нисходящую часть двенадцатиперст­ной кишки.

• Клешневидная головка поджелудочной же­лезы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

 

 

 

 

Рис. 11-58. Развитие поджелу­дочной железы и её протоков.

1 — общий жёлчный проток, 2 — вентральный зачаток поджелудоч­ной железы, 3 — дорсальный за­чаток поджелудочной железы, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — добавочный проток поджелудочной железы, 6 — проток поджелудочной железы. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

4 6 2

3 5

 

• Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновре­менно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие

 

в

Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.

а — кольцевидная поджелудочная железа, б — клешневид­ная головка поджелудочной железы, в — добавочная долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у ново­рождённых. — П., 1984.)

в регуляции углеводного обмена, а секрет эк­зокринной части поджелудочной железы со­держит ферменты, необходимые для перева­ривания белков, жиров и углеводов.

Анатомическое строение, расположение поджелудочной железы и её отношение к брюшине

Поджелудочная железа проецируется на пе­реднюю брюшную стенку в пределах собствен­но надчревной и левой подрёберной областей. Её длина 15—20 см, вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см, масса 70—80 г (рис. 11-60).

Части поджелудочной железы

• Головка (caput) расположена справа от тела

I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нис­ходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной обо­дочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают правая почечная ар­терия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);

♦ крючковидный отросток (processus unci-natus), отделяемый вырезкой поджелудоч­ной железы (incisura pancreatis).

 

• На границе головки и тела иногда выделяют шейку поджелудочной железы.

• Тело (corpus) расположено спереди от тела

I поясничного позвонка и имеет:

 

Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 — го­ловка поджелудочной железы, 2 — нисходящая часть двенадцатиперст­ной кишки, 3 — верхний изгиб двенад­цатиперстной кишки, 4 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 5 — тело поджелудочной железы, 6 — бо­розда селезёночной артерии, 7 — хвост поджелудочной железы, 8 —две-надцатиперстно-тощий изгиб, 9 — то­щая кишка, 10 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 — крючковидный отросток поджелудоч­ной железы, 12 — нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 — нижний изгиб двенадцатиперст­ной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. — Будапешт, 1973. — Т. II.)

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной зад­ней стенки сальниковой сумки, к кото­рой прилегает задняя стенка желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;

♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к ко­торой снизу прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis);

♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior et anterior).

Хвост (cauda) имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), к
которой прилегает дно желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), при­лежащую к левой почке, её сосудам и над­почечнику.

Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61). Через всю железу от хвоста к головке прохо­дит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной киш­ки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor), расположенном приблизительно на 2 см выше большого, от­крывается добавочный панкреатический про­ток (ductus pancreaticus accessorius).

Брюшина и связки (рис. 11-62)

Рис. 11-61. Протоки поджелудочной железы. 1 — верхняя часть двенад­цатиперстной кишки, 2 —тело подже­лудочной железы, 3 — проток подже­лудочной железы, 4 — добавочный проток поджелудочной железы, 5 — малый дуоденальный сосочек, 6 — большой дуоденальный сосочек. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии че­ловека. — М., 1972.— Т. II.)

 

 

 

 

13 12 11 10

Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы. 1 — почка, 2 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 — пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 — привратник, 5 — диафрагмально-селезёночная связка (пересече­на), 6 — пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, 7 — брыжейка поперечной ободочной кишки (пересече­на), 8 — двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 — пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 — тощая кишка, 11 — верхняя брыжеечная артерия, 12— верхняя брыжеечная вена, 13— крючковидный отросток, выстланный пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

(a. gastroduodenalis), располагаясь между головкой поджелудочной железы и верх­ней и нисходящей частями двенадцати­перстной кишки. ♦ Передняя и задняя нижние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreaticoduo­denales, inferioris anterior et posterior) отхо­дят от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), располагаясь меж­ду головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. • Тело и хвост поджелудочной железы крово-снабжаются поджелудочными ветвями се­лезёночной артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровооттокот поджелудочной железы осу­ществляется по одноимённым венам, впадаю­щим в верхнюю брыжеечную и селезёночную вены (v. mesenterica superior et v. lienalis). Иннервация(рис. 11-64).В иннервации под­желудочной железы принимают участие ветви чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), меж­брыжеечного (plexus intermesentericus) и почеч­ного (plexus renalis) сплетений, вступающие в железу преимущественно по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна от 7—11-го грудных сегментов спинного мозга и ветви правого блуждающего нерва (п. vagus), несу­щие предузловые парасимпатические и чув­ствительные нервные волокна. Предузловые

• Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется по нижнему краю тела под­желудочной железы, справа корень брыжей­ки проходит посредине головки. Головка и тело поджелудочной железы покрыты брю­шиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы расположен между листками селе-зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит интраперитонеально.

• Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) — переход брюшины с верх­него края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка; по её краю проходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).

• Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-

ropancriaticum) — переход брюшины с верх­него края тела поджелудочной железы на антральную часть желудка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение (рис. 11-63)

• Головка поджелудочной железы имеет общее

кровоснабжение с двенадцатиперстной киш­кой.

♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) от­ходят от желудочно-дуоденальной артерии

 

Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудоч­ной железы и двенадцатиперстной киш­ки. 1 — чревный ствол (truncus coeliacus), 2 — общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 — желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a. gastroduodenalis), 4 — вер­хняя задняя панкреатодуоденальная арте­рия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 — верхняя передняя панкреа­тодуоденальная артерия (a. pancreatico­duodenalis superior anterior), 6 — нижняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 — нижняя передняя панкреатодуоденаль­ная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 — дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 — арте-оия хвоста поджелудочной железы (а. cau­dae pancreatis), 10 — селезёночная артерия (а. lienalis), 11 — верхняя брыжеечная арте-рия (a. mesenterica superior), 12 — большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 —нижняя поджелудочная артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

5 6

 

Рис. 11-64. Зоны иррадиации болей при заболеваниях этих органов (а) и иннервация поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (б). 1 — поджелудочная железа, 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — большой внутренност­ный нерв, 4 — блуждающий нерв, 5 — 5-9-е грудные узлы симпатического ствола, 6 — спинномозговой узел, 7 — спинной мозг, 8 — чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 9 — симпатические волокна большого внутренностно­го нерва, 10 — чревный ствол, 11 — селезёночная артерия, 12 — чревное сплетение, 13 — верхнее брыжеечное сплетение. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)

 

 

 

симпатические и чувствительные нервные во­локна поступают к сплетениям в составе боль­ших и малых внутренностных нервов (пп. splan­chnici majores et minoris).

СЕЛЕЗЁНКА

Селезёнка [lien (splen)] — непарный парен­химатозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом под­реберье на уровне IX—XI рёбер по средней подмышечной линии (рис. 11-65). Её прибли­зительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и зад­ний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брю­шиной со всех сторон, за исключением не­большого участка висцеральной поверхнос­ти в области ворот.

Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки, а— низкое, б— вы­сокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Зачаток селезёнки располагается между ли­стками дорсальной брыжейки желудка, кото­рая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальнико­вой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.

• Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желу­дочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).

 

• Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка [lig. lienorenale (phreni-cosplenicum, phrenicolienale)] тянется от по­ясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между сво­ими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной же­лезы.

• В фиксации селезёнки важная роль при­надлежит диафрагмально-ободочной связ­ке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит се­лезёнка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжает селезёнку одноимённая ар­терия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхне­му краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связ­ке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезён­ки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии — ле­вая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).

Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и про­ходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).

Лимфатические сосуды селезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы [nodi lymphatici splenici (lienales)], выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии дости­гают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируют селезёнку ветви селезёночно­го сплетения (plexus lienalis), которое распо­ложено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна большого внутреннос­тного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувстви­тельные нервные волокна блуждающего не­рва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).

 

Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.

I — чревный ствол, 2 — аорта, 3 — левая келудочно-сальниковая артерия, 4 — корот­кие желудочные ветви, 5 — селезёнка, 6 — левая желудочная артерия, 7 — надпочеч­ник, 8 — почка, 9 — селезёночные ветви, 10 — селезёночная вена, 11 —хвост подже-гудочной железы, 12 — селезёночная арте-рия, 13 — двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)

 

ТОНКАЯ КИШКА

Ниже пилорического отверстия (ostium pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum renue), в которой завершается переваривание пищи, поступающей из желудка, и происхо­дит избирательное всасывание продуктов пе­реваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, начиная с нисходящей части двенадцатипер­стной кишки (pars descendens duodeni), распо­лагается в нижнем этаже брюшной полости (см. рис. 11-60).

Двенадцатиперстная кишка

Начальным отделом тонкой кишки являет­ся двенадцатиперстная кишка (duodenum), из­гибающаяся в виде подковы вокруг головки поджелудочной железы. В составе двенадцати­перстной кишки различают верхнюю, нисхо­дящую, нижнюю горизонтальную и восходя­щую части.

• Верхняя часть (pars superior) идёт горизон­тально от отверстия привратника (ostium pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni

superior) на уровне I поясничного позвонка (см. рис. 11-61).

♦ Она расположена в верхнем этаже брюш­ной полости: интраперитонеально — в начальной части, куда подходит печёноч-но-дуоденальная связка (lig. hepatoduo­denale), являющаяся правой частью малого сальника (omentum minus), ограничиваю­щая сальниковое отверстие (foramen epi-ploicum) спереди и содержащая общий жёлчный проток (ductus choledochus), во­ротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) (см. рис. 11-53), мезоперитонеально — в средней части и ретроперитонеально — в области верхнего изгиба.

♦ Верхняя часть двенадцатиперстной киш­ки контактирует:

 

— сверху с жёлчным пузырём;

— снизу с головкой поджелудочной железы;

— сзади с телом I поясничного позвонка

L₁

— спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens) идёт вер­
тикально от верхнего до нижнего изгибов,

 

 

(flexura duodeni superior et inferior) справа от позвоночника на уровне L₁—L_ii.

♦ Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе справа и сверху на правую почку образует дуоденально-почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).

♦ На слизистой оболочке задневнутренней поверхности находятся: малый дуоденаль­ный сосочек (papillae duodeni minor), рас­положенный на расстоянии около 6 см от привратника, где открывается добавочный проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)]; большой дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae duodeni major), расположенный на рассто­янии около 8 см от привратника, на ко­тором открывается печёночно-поджелу-дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).

♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки контактирует:

 

— слева с головкой поджелудочной же­лезы;

— сзади и справа с правой почкой, пра­вой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником;

— спереди с брыжейкой поперечной обо­дочной кишки и ниже её прикрепле­ния с петлями тонкой кишки.

• Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis

inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura duodeni inferior) до пересечения с верхними брыжеечными сосудами на уровне Liii.

♦ Она расположена ретроперитонеально, передней своей стенкой приподнимает пристеночную брюшину правого брыже­ечного синуса нижнего этажа брюшной полости.

♦ Нижняя горизонтальная часть двенадца­типерстной кишки контактирует:

 

— сверху с головкой поджелудочной же­лезы;

— сзади с нижней полой веной и брюш­ной аортой;

— спереди и снизу с петлями тонкой кишки.

• Восходящая часть (pars ascendens) идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со­
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis), расположенного на уровне
Lii, и фиксирована подвешивающей связ­
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).

 

♦ Подвешивающая связка двенадцатиперст­ной кишки тянется от двенадцатиперст-но-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до правой ножки диафрагмы, содержит в себе не только коллагеновые, но и мы­шечные волокна, именуемые мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (т. suspensorium duodeni), и, при­поднимая брюшину, формирует верхнюю двенадцатиперстную складку (plica duo-denalis superior), в которой проходит ниж­няя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Эта связка является важным ори­ентиром при выполнении хирургических вмешательств.

♦ Восходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена мезоперитонеально, она контактирует:

 

— сверху с нижней поверхностью тела поджелудочной железы;

— сзади с нижней полой веной и брюш­ной аортой;

— спереди и снизу с петлями тонкой кишки.

Кровоснабжается двенадцатиперстная киш­ка сосудами бассейнов чревного ствола и верх­ней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63). Об­щая печёночная артерия (a. hepatica communis) отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), направляется вправо по верхнему краю под­желудочной железы до печёночно -дуоденаль­ной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).

• В кровоснабжении верхней части двенадца­типерстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудоч­ной артерии. Наддуоденальная артерия мо­жет отсутствовать.

• Верхнюю половину нисходящей части две­надцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней вер­хних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales super­iores anterior et posterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.

• Нижнюю половину нисходящей, горизон­тальную и восходящую части двенадцатипер-

 

 

стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).

• Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис­
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.

Кровоотток осуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.

Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируют двенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexus coeliacus), в формировании которого принимают участие так­же большие внутренностные нервы (пп. splan-chnici majores), несущие симпатические и чув­ствительные волокна от сегментов Тh₇_₉ спинного мозга, вследствие чего при патоло­гии двенадцатиперстной кишки боль отмеча­ется в эпигастральной области (см. рис. 11-64).

Тощая и подвздошная кишки

Границей между двенадцатиперстной и то­щей (jejunum) кишками является двенадцати-перстно-тощекишечный изгиб (flexura duo-denojejunalis), который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка (Lц) слева. У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюшина формирует несколько складок и уг­лублений.

• Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica

duodenalis superior et inferior), причём в верх­ней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

• Верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

• Парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками — возможное место образования внутренней грыжи.

• Нижнее дуоденальное углубление (recessus
duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо­
денальной складки.

Тощая кишка (jejunum) без чёткой границы переходит в подвздошную кишку (ileum). Об­щая длина тощей и подвздошной кишок око­ло 6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2: 3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см в начальном отде­ле тощей кишки до 2, 5—3 см в области илео-цекального отверстия.

• Тощая и подвздошная кишки расположены

интраперитонеально, имеют брыжейку (mesenterium), из-за чего на кишке различа­ют брыжеечный и свободный края (margo mesentericus et margo liber). Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стен­ки, лишённая брюшины (pars nuda). Корень брыжейки (radix mesenterii) тянется от лево­го края II поясничного позвонка до право­го крестцово-подвздошного сочленения и имеет длину 15—23 см, а расстояние от кор­ня брыжейки до кишечной стенки возрас­тает от тощей к подвздошной кишке с 13 до 20—25 см. Количество жировой клетчатки, расположенной в брыжейке начальной час­ти тощей кишки, незначительно, но посте­пенно возрастает от начальной части тощей до терминальной части подвздошной киш­ки (см. рис. 11-30).

• Для определения начальной часть тощей
кишки пользуются приёмом Губарева: левой
рукой захватывают поперечную ободочную
кишку с большим сальником, оттягивают их
вперёд и вверх, правой рукой по натянутой
брыжейке поперечной ободочной кишки
проникают к левой поверхности тела L_n и
захватывают петлю кишки, лежащую на
боковой поверхности поясничных позвон­
ков; это должна быть начальная часть то­
щей кишки, в чём можно убедиться, обна­
ружив выше двенадцатиперстно-тощий
изгиб, где петля кишки фиксирована к зад­
ней стенке живота.

Подвздошная кишка завершается илеоце-кальным клапаном (valva ileocaecalis) и одно­имённым отверстием (ostium ileocaecale), кото­рое открывается в толстую кишку (intestinum crassum). В месте перехода тонкой кишки в толстую брюшина формирует несколько скла­док и углублений (рис. 11-67).

• Между брыжейкой, восходящей ободочной
кишкой и подвздопшо-ободочной складкой

 

 

Рис. 11-67. Илеоцекальный угол. 1 —складка слепой кишки (plicae caecalis), 2 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 3 — илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), 4 — верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior), 5 — подвздошная кишка (ileum), 6 — нижнее илео­цекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7 — брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9 — слепая кишка (caecum), 10— позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато­мии человека. — М., 1972. — Т. II.)

(plica ileocolica) образуется верхнее илеоце­кальное углубление (recessus ileocaecalis superior), где может скапливаться жидкое патологическое содержимое правого брыже­ечного синуса. • Между брыжейкой, слепой кишкой и илео-цекальной складкой (plica ileocaecalis) обра­зуется нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior). Кровоснабжение тощей и подвздошной ки­шок (рис. 11-68) происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, проходит между нижним краем поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью двенадцати­перстной кишки (pars horizontalis inferior duodeni), располагаясь левее одноимённой вены, где отдает переднюю и заднюю нижние панкреатодуоденальные артерии (аа. рапсге-aticoduodenalis inferior anterior et posterior). Всту­пив в корень брыжейки, верхняя брыжеечная артерия отдает 12—18 тощекишечных и под-вздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et

ileales), каждая из которых делится и анасто-мозирует с соседними ветвями, образуя дуги или аркады, от которых отходят сосуды, также образующие аркады. От ближайшей к стенке кишки аркады, так называемой краевой ар­терии, отходят прямые артерии, не анасто-мозирующие между собой и кровоснабжаю-щие ограниченный участок кишечной стенки. Если перевязка аркадных ветвей, как прави­ло, не ведёт к нарушению кровоснабжения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой некроз уча­стка кишки.

• В начальной части тощей кишки обычно име-

ются один-два ряда аркад и сравнительно более длинные прямые сосуды (рис. 11-69).

• В терминальной части подвздошной кишки
имеются три-пять рядов аркад и относитель­
но более короткие прямые сосуды.
Кровоотток от тонкой кишки происходит в

верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) и далее в воротную вену (v. portae).

Отток лимфы от тонкой кишки происходит в брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici), расположенные в бры­жейке тонкой кишки, причём наиболее круп­ные — в корне брыжейки. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает по ки­шечному стволу (truncus intestinalis) в левый поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и далее в грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервируют тонкую кишку проходящие в брыжейке ветви блуждающего нерва (п. vagus), несущие парасимпатические и чувствительные волокна и сопровождающие тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, ветви верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior), формирующегося за счёт малых внут­ренностных нервов (пп. splanchnici minores), несущих предузловые симпатические и чув­ствительные нервные волокна от сегментов Th

10-11

спинного мозга.

Пороки развития тонкой кишки

Удвоение участка тонкой кишки чаще всего встречается на брыжеечном крае кишки и на­блюдается в трёх основных формах: кистозной, тубулярной и дивертикулярной (рис. 11-70).

Стеноз кишки

Атрезия тонкой кишки и её формы (этот порок развития наблюдают наиболее часто) (рис. 11-71, 11-72).

9 10 11 12 13 14

Рис. 11-68. Кровоснабжение кишечника. 1 — подвздошная кишка, 2 — червеобразный отросток, 3 — слепая кишка, 4 — артерия и вена червеобразного отростка, 5 — подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 — восходящая ободочная кишка, 7 — подвздошно-ободочные артерия и вена, 8 — двенадцатиперстная кишка, 9 — правая ободочная артрия, 10 — поджелу­дочная железа, 11 — средняя ободочная артрия, 12 — верхняя брыжеечная вена, 13 — верхняя брыжеечная артерия, 14 — поперечная ободочная кишка, 15 — тощая кишка, 16 — тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато­мии человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 11-69. Особенности кровоснабжения тощей (а) и подвздошной (б) кишок. 1 — тощая кишка, 2— прямые сосуды, 3 — аркады, 4 — подвздошная кишка. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

 

 

 

Рис. 11-70. Формы удвоения кишки, а— кистозная, б — дивертикулярная, в — тубулярная. (Из: Исаков Ю.Ф., Долец-кий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

• Агенезия сегмента кишечной трубки, когда

оба конца кишки слепо заканчиваются и не имеют связи между собой (у двенадцатипер-стной кишки чаще встречается ниже боль­шого дуоденального сосочка).

• Аплазия слизистой оболочки и формирова-

ние тяжа из мышечной и серозной оболо­чек, соединяющего неизменённые сегмен­ты кишки (у двенадцатиперстной кишки чаще встречается ниже большого дуоденаль­ного сосочка).

• Мембранозная атрезия характеризуется нали­чием мембраны из слизистой оболочки, в большей или меньшей степени закрывающей просвет кишки при нормальном развитии мышечной оболочки (у д