БИЛЕТ № 11

1. Отграниченный перитонит. Причины возникновения. Виды. Клиника, диагностика, современные принципы лечения поддиафрагмального абсцесса.

2. Выпадение прямой кишки. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.Больная, 57 лет, переведена из терапевтического отделения, где находилась по поводу острого инфаркта миокарда, который развился у нее 3 недели назад. Два часа назад у больной внезапно возникли интенсивные боли в правом бедре. Конечность онемела и стала холодной, исчезла способность активных движений. Выражена бледность кожных покровов, они холодны на ощупь, нарушена болевая и тактильная чувствительность. Пульсация бедренной артерии определяется только под пупартовой связкой. Какова причина острой артериальной непроходимости. Укажите уровень окклюзии. Тактика лечения. У больной тромбоз на уровне бедренной артерии на фоне атеросклероза артерий нижних конечности. Пациентки проводят противосвертывающую терапию гепарином, сосудорасширяющие (никотиновая к-та) и антиагрегантные препараты (трентал). При отсутствии от консервативного лечения показано оперативное лечение.

Отграниченный перитонит (абсцесс) не им. тенденции к дал-му распр-ю на др. отделы бр/пол, от кот. он четко отграничен спайками, фибринозными налетами, бол. сальником или петлями к-ка. Наиболее часто встречаются аппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные и тазовые абсцессы. Ограниченные перитониты возникают из тех же источников, что и разлитые формы, но образующиеся сращения брюшины, которые осумковывают и ограничивают воспалительные очаги. Общее состояние больных при ограниченных перитонитах обычно удовлетв. Пульс не частый, t субфебрильная. При ограниченном перитоните парез кишечника также бывает ограниченным, поэтому паралитическая непроходимость может отсутствовать. Ограниченный перитонит может прогрессировать, и гной прорваться в своб. бр/пол ч/з диафрагму в полость плевры, в забрюшинную клетчатку, где возникает забрюшинная флегмона. Гнойники инфильтраты прорываются в полые органы — кишку, мочевой пузырь, матку и др. Лечение ограниченных гнойников — оперативное.

Под выпадением прямой кишки понимает выход через задний проход наружу всех слоев дистального отдела толстой кишки. Длина выпадающего сегмента кишки может составлять от 2 до 20 и более см. Довольно часто выпадение прямой кишки встречается у детей до 3-4-х лет, что объясняется анатомо-физиологической спецификой детского организма. Среди взрослых выпадение прямой кишки чаще развивается у мужчин (70%), чем у женщин (30%), преимущественно в трудоспособном возрасте (20-50 лет). Это связано с тяжелым физическим трудом, которым заняты в основном мужчины. Многие авторы указывают на нервный фактор как на ведущий в патогенезе выпадения прямой кишки. Причины выпадения прямой кишки: конституциональные особенности организма, и наследственную предрасположенность, и особенности в строении таза и органов его полости, в состоянии тазового дна, и изменения в нервно-мышечном аппарате, и нарушение функции кишечника в связи с воспалительными процессами и травматическими повреждениями. Имеются многочисленные указания на роль в патогенезе выпадения прямой кишки, геморроя, повторных родов, истощения, членовредительства, педерастии. Ряд авторов считает, что внутрибрюшное давление является важным фактором в этиологии и патогенезе выпадения прямой кишки. Выделяют 3 степени: I – выпадение связано только с дефекацией; II – выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой; III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела.Клиника выпадения прямой кишки может развиваться внезапно или постепенно. Первый вариант характеризуется неожиданным началом, чаще всего связанным с резким повышением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем, чиханием и т. д.). Во время или после подобного эпизода развивается выпадение прямой кишки, сопровождающееся резкой болью в животе вследствие натяжения брыжейки. Болевой приступ может быть столь выраженным, что приводит к состоянию коллапса или шока. Чаще отмечается постепенное развитие ректального пролапса. Вначале выпадение прямой кишки происходит только при натуживании во время акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Постепенно после каждого стула возникает необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания приводит к выпадению прямой кишки во время кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении. Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, частыми ложными позывами на дефекацию (тенезмами). Боль в животе усиливается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а после вправления кишки уменьшается или совсем проходит. При выпадении прямой кишки из заднего прохода происходит выделение слизи или крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой выпавшего участка. При длительном течении заболевания могут присоединяться дизурические нарушения – прерывистое или частое мочеиспускание. При внутреннем ректальном пролапсе на передней стенке кишки образуется солитарная язва многоугольной формы, диаметром 2-3 см.Язва имеет ровные края и неглубокое дно, покрытое фибрином; наличие грануляционного вала не свойственно. При отсутствии язвы может отмечаться очаговая гиперемия и отек слизистой. При грубом или несвоевременном вправлении выпавшего отрезка прямой кишки может произойти его ущемление. В этом случае быстро нарастает отек и нарушается кровоснабжение тканей, что может привести к некрозу участка выпадения прямой кишки. Наиболее опасным является ущемление петли тонкого кишечника – при этом нередко развивается острая кишечная непроходимостьи перитонит. Выпадение прямой кишки распознается на основании осмотра пациента проктологом, проведения функциональных проб и инструментальных исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др.). При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного либо синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного или звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте. Вправление выпавшей кишки приводит к восстановлению кровотока и нормального вида слизистой. Если выпадение прямой кишки на момент осмотра не определяется, пациенту предлагают натужиться, как при дефекации.Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие полипов.С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии) легко выявляется кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки. Проведение колоноскопии необходимо для выяснения причин выпадения прямой кишки –дивертикулярной болезни, опухолей и т. д. Посредством ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигмы, инвагинации) и функциональных изменений в толстой кишке (колостаза, нарушения пассажа бария)..При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих прямую кишку и их участие в процессе дефекации.Женщинам с выпадением прямой кишки показана консультация гинеколога с осмотром на кресле. Мануальное вправление прямой кишки при ее выпадении приносит лишь временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса. Параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера также не гарантируют полного излечения пациента. Консервативная тактика может применяться при внутреннем пролапсе (инвагинации) у лиц молодого возраста с анамнезом выпадения прямой кишки не дольше 3-х лет.Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится только хирургически. Предложено много методик радикального устранения пролапса прямой кишки, которые могут выполняться промежностным доступом, путем чревосечения или лапароскопии. Выбор техники операции диктуется возрастом, физическим состоянием пациента, причинами и степенью выпадения прямой кишки.В настоящее время в проктологической практике используются операции резекции выпавшего отрезка прямой кишки, пластика тазового дна и анального канала, резекция толстой кишки, фиксация дистального отдела прямой кишки и комбинированные методики.Резекция выпавшего отдела прямой кишки может проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (по Делорма) и др. способами.Проведение пластики анального канала при выпадении прямой кишки направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, которые часто комбинируются с фиксирующими операциями. При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы.Среди методов фиксации - ректопексии наибольшее распространение получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника или к крестцу, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.