БИЛЕТ № 13

1. Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат: понятие, клиника, диагностика, лечение.

2. Геморрой — определение понятия, классификация, факторы развития. Клиника, осложнения геморроя, лечение.

3. Ситуационная задача.

Больной, 53 года, доставлен в клинику с жалобами на постоянные, выраженного характера боли в левой нижней конечности, ощущение похолодания и онемения. В течение последних 6 лет отмечает неприятные ощущение, периодические онемения и боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе. За последнее время боли стали беспокоить и в покое, особенно в левой голени и стопе. Сутки назад боли стали нарастать, конечность побледнела, потеряла чувствительность, резко ослаблена. На левой стопе определяются трофические нарушения, снижение кожной температуры, нарушение чувствительности.

Ваш предварительный диагноз. Методы обследования. У больной атеросклероз артерий обеих нижних конечностей, которое осложнилось тромбозом малоберцевой артерии слева. Пациентки нужно провести ангиографию артерий нижних конечностей.

ОСЛОЖНЕНИЯ О. АП. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. ПОНЯТИЕ, КЛИНИКА, DS-КА, ЛЕЧЕНИЕ. К осложнениям о. ап. относятся аппендикулярный инфильтрат (рыхлый и плотный), локал. абсцессы в бр/пол (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный), разлитой перитонит, пилефлебит, забрюшинная флегмона.

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся м/у собой и париетальной брюшиной, и отграничивающий от свободной бр/пол воспаленный ЧО и скопившийся в/г него экссудат. Он формируется с 3—5-го дня от начала заб-я. Клиника. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими и локал-ся преимущественно в пр. подвздошной области, где при пальпации опред-ся мало смещаемое и болезненное опухолевидное образование с нечеткими контурами. В остальных отделах живот умеренно вздут, но бр/ст мягкая и безболезненная. Отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Ч-з неск. дней образование, пальпируемое в бр/пол, становится плотным, с хорошо очерченными границами. Ч-з 3—4 нед. пальпировать инфильтрат все труднее, а з-м он не опр-ся. К этому времени норм-ся t тела и показатели формулы крови, живот при пальпации становится безболезненным. Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в теч. 4—6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, ­СОЭ. Резкие перепады t тела сопровождаются ознобом. Инфильтрат ­ в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетельствует о формировании аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гн. перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся симптом Щ—Б. DS-ка. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, опр-ся болезненность в пр. подвздошной области. Здесь же пальпируется патолог. образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ­ СОЭ. Лечение. При ап-ном инф-те, склонном к рассасыванию, операция не показана, поэтому проводят консерват/леч. В первые дни назначают постел. режим, диету № 4 по Певзнеру, холод на пр. подвзд/обл., а/б. После нормализации t и исчезновения болезненности в пр. подвзд/обл. назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания инфильтрата ч/з 2—3 мес выполняют аппендэктомию для предотвращения рецидива заб. При абсцедировании инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ.

К осложнениям. При нагноении аппендикулярного инфильтрата обр-ся аппендикулярный абсцесс. Отграничения гноя происходят в разных местах бр/пол и формируются абсцессы — межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в лев. подвздошной области. Клин. картина при развитии абсцессов в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый абсцесс м/б определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.Грозным осложнением о. ап. явл. распространенный перитонит. Он м. развиться в результате отсутствия отграничения восп. процесса в/г ЧО или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную бр/пол. Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе носят разлитой хар-р, появляется многократная рвота. Появ-ся значит. тахикардия, причем пульс не соответствует t тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, пальпаторно опр-ют болезненность во всех его отделах, напряжение мышц бр/ст, полож. симптом Щ—Б. При аускультации живота кишечные шумы не выслушиваются. В ан/кр — ­ лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое ­СОЭ. Клин. прояв-я разлитого перитонита аппендик. происхождения не отл. от проявлений перитонита др. генеза. Пилефлебит — гн. восп-е ветвей воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном ап. это ослож-е возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. t тела гектическая. Вследствие токс. поражения гепатоцитов развив. желтуха, ­печень. Летальность высокая. Больные погибают от печеночной и почечной недостаточности.

Основой геморроя являются геморроидальные узлы, которые формируются в результате увеличения пещеристых тканей в норме расположенных в виде трех-четырех «подушек» сразу над анальным каналом. В нижнем отделе прямой кишки расположены внутренние узлы. Ниже ануса расположены наружные узлы в виде трех-четырех «подушек» на нижней границе анального канала и под кожей промежности у наружного края заднепроходного отверстия- наружный геморрой. Непосредственные причины развития геморроя являются два основных фактора: сосудистый и механический. В основе сосудистого фактора лежит дисбалланс между притоком и оттоком крови от пещеристых тел, являющихся основой геморроидального узла, чаще - в виде ухудшения оттока. Это приводит к увеличению размеров геморроидальных кавернозных тканей, являющихся субстратом для развития геморроя. Такие изменения чаще всего происходят из за воздействия неблагоприятных обстоятельств - малоподвижный " сидячий" образ жизни, чрезмерные физические нагрузки, запоры, беременность, злоупотребление алкоголем, перегрев или переохлажедние и пр. С учетом индивидуальных особенностей (изначальные размеры, форма, фиксация) строения геморроидальных тканей и под воздействием неблагоприятных обстоятельств, параллельно с продолжающимся увеличением размеров геморроидальных узлов происходит постепенное разрушение связочно - мышечного аппарата, удерживающего их над задним проходом. В результате этих процессов геморроидальное узлы начинают смещаться в направлении выхода из ануса, что приводит к их выпадению, которое со временем носит прогрессирующий характер. С имптомы геморроя являются периодические кровотечения, связанные, как правило, с дефекацией, и выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации: кровотечение, выпадение узлов, боли постоянные, боли после дефекации, дискомфорт, анальный зуд, перианальный отек, выделение слизи Острый тромбоз геморроидальных узлов это обострение хронического геморроя. Острый геморрой может быть наружным, внутренним, комбинированным.По клинической картине 1-я степень характеризуется развитием небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа гиперемирована. Больные отмечают умеренные постоянные боли, дискомфорт, жжение и зуд, усиливающиеся после дефекации. При 2-ой степени является увеличение интенсивности болевого синдрома, уплотнение геморроидальных узлов и гиперемия перианальной области. Из-за болевого синдрома пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. При 3-ей степени воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно.. Классификация геморроя выглядит следующим образом. По течение заболевания: - Хроническое; - Острое.По форме заболевания: - Внутренний; - Наружный; Комбинированный. Хроническое течение подразделено на четыре стадии. 1-я стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов. 2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без). 3-я стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). 4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени. Первая степень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции. Вторая степень - тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением. Третья степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов. Диагностика: Визуальный осмотр; Пальпация промежности; Пальцевое исследование прямой кишки; Аноскопия; Ректороманоскопия. Исключение из диагностического алгоритма какого либо из методов обследования, особенно в случае хронического внутреннего геморроя, а также при жалобах на выделение крови из заднего прохода, может приводить к фатальным ошибкам диагностики. Наиболее удобным для осмотра считается положение на спине с максимально приведенными к животу ногами для чего используется гинекологическое кресло. Однако в ряде случаев осмотр можно проводить в коленно-локтевом положении или в положении на боку с приведенными к животу конечностями. На различных стадиях заболевания используются разные методы лечения. При геморое 1-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, дезартеризация (" шовное лигирование"). При геморое 2-ой стадии показаны: консервативная терапия, лигирование латексными кольцами, дезартеризация, операция Лонго, комбинированные методы. При геморое 3-ей стадии показаны: лигирование латексными кольцами, трансанальная резекция слизистой по методу Лонго, комбинированные методы, хирургическое лечение (геморроидэктомия). При геморое 4-ой стадии показано хирургическое лечение (гемороидэктомия)