БИЛЕТ № 34

1. Клинические формы острой кишечной непроходимости. Клиника, диагностика и принципы лечения инвагинационной кишечной непроходимотсти. (том 1 стр 251)

2. Скользящая грыжа: механизм возникновения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.

Больно 62 лет жалуется на боли в правой стопе, возникающие через 500 метров ходьбы. При продолжении ходьбы боли перемещаются на голень и последовательно на бедро. После отдыха в вертикальном положении боли через 6-8 минут проходят. Объективно: кожа на стопе бледная, сухая, холодная, пульсация на задней берцовой и передней тыльной артериях стопы ослаблена. На бедренной артерии справа, ниже пупартовой связки прослушивается грубый систолический шум.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Какая лечебная тактика? У больного облитирирующий атеросклероз. Нужно проводить УЗИ сосудов, рентгеноконтрастная ангиографию. При лечении используют консервативное лечение - улучшение реологических свойств крови..1. Спазмолитики: периферические миолитики (папаверин, дротаверин, бенциклан), a-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса (кофеин, празозин), центральные холиномиолитики (толперизон, баклофен), вещества с разносторонним действием (абана).2. Дезагреганты: пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопидин, реополиглюкин.3. Антиатеросклеротические средства: препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (холестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты - клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота).4. Препараты метаболического действия: солкосерил, актовегин и др.5. Ангиопротекторы: пирикарбат и др. шунтирование.

1.(ОКН) - различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением эвакуации кишечного содержимого. Классификация: I. Динамическая (функциональная) н епроходимость (12%): 1. Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.2. Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д. II. Механическая непроходимость кишечника (88%): 1. Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление) 2. Обтурационная: а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистнаяинвазия, находящиеся в просвете кишки) б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона, туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинногопространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).3. Смешанная: а. Спаечная непроходимостьб. Инвагинация По происхождению: 1. Врожденная.2. Приобретенная. По уровню обструкции 1. Тонкокишечная: а. высокая б. низкая 2. Толстокишечная — По динамике развития патологического процесса(на примере спаечной кишечной непроходимости) I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа — стадия «илеусного крика» — первые 12 часов от начала заболевания) II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции (фаза интоксикации) — 12-36 часов. III стадия. Перитонит — более 36 часов от начала заболевания. Этиология. ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. В первой стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству. Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.

Разновидностью паховых грыж является скользящая грыжа. При этом виде грыж в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже - сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек. Грыжи слепой кишки бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными. В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задней (лишенной брюшинного покрова) стенкой слепой кишки. Во втором, наружная и задняя часть грыжевого мешка образована внутрибрюшинной частью кишки, а остальная часть кишки лежит за пределами грыжевого мешка.

Скользящие грыжи. Скользящими грыжами называются грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (рис. 3). Скользящие грыжи составляют около 1, 5% всех паховых грыж. По механизму возникновения они могут быть врожденными и приобретенными. Больные при скользящих грыжах могут жаловаться на запоры, боли в животе во время дефекации, дизурические расстройства. Наличие этих симптомов требует дополнительного обследования с проведением ирригоскопии, цистографии, бимануального гинекологического исследования у женщин.