БИЛЕТ № 27

1. Геморрой. Осложнения. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

2. Облитерирующий эндартериит. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика. Принципы консервативной терапии. Виды операций.

3. Ситуационная задача.

В стационар поступила больная 69 лет с жалобами на раздражительность, потерю веса на 5 кг., за полгода. Клинически: тахикардия – 100 уд/мин., тремор рук. УЗИ щитовидной железы – её объём – 14 см³ , в правой доле пальпируется узел до 2, 5 см в диаметре, контуры узла чётки, ровные. Цитологическое исследование узла – фолликулярный эпителий. Сцинтиография I¹³¹ – горячий узел. ТТГ – 0, 1 мк/ме мл. Диагноз. Тактика врача. Лечение. У пациентки ДТЗ. Нужно проводить оперативное лечение- гемитиреоидэктомия.

Основой геморроя являются геморроидальные узлы, которые формируются в результате увеличения пещеристых тканей в норме расположенных в виде трех-четырех «подушек» сразу над анальным каналом. В нижнем отделе прямой кишки расположены внутренние узлы. Ниже ануса расположены наружные узлы в виде трех-четырех «подушек» на нижней границе анального канала и под кожей промежности у наружного края заднепроходного отверстия- наружный геморрой. Непосредственные причины развития геморроя являются два основных фактора: сосудистый и механический. В основе сосудистого фактора лежит дисбалланс между притоком и оттоком крови от пещеристых тел, являющихся основой геморроидального узла, чаще - в виде ухудшения оттока. Это приводит к увеличению размеров геморроидальных кавернозных тканей, являющихся субстратом для развития геморроя. Такие изменения чаще всего происходят из за воздействия неблагоприятных обстоятельств - малоподвижный " сидячий" образ жизни, чрезмерные физические нагрузки, запоры, беременность, злоупотребление алкоголем, перегрев или переохлажедние и пр. С учетом индивидуальных особенностей (изначальные размеры, форма, фиксация) строения геморроидальных тканей и под воздействием неблагоприятных обстоятельств, параллельно с продолжающимся увеличением размеров геморроидальных узлов происходит постепенное разрушение связочно - мышечного аппарата, удерживающего их над задним проходом. В результате этих процессов геморроидальное узлы начинают смещаться в направлении выхода из ануса, что приводит к их выпадению, которое со временем носит прогрессирующий характер. С имптомы геморроя являются периодические кровотечения, связанные, как правило, с дефекацией, и выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации: кровотечение, выпадение узлов, боли постоянные, боли после дефекации, дискомфорт, анальный зуд, перианальный отек, выделение слизи Острый тромбоз геморроидальных узлов это обострение хронического геморроя. Острый геморрой может быть наружным, внутренним, комбинированным.По клинической картине 1-я степень характеризуется развитием небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа гиперемирована. Больные отмечают умеренные постоянные боли, дискомфорт, жжение и зуд, усиливающиеся после дефекации. При 2-ой степени является увеличение интенсивности болевого синдрома, уплотнение геморроидальных узлов и гиперемия перианальной области. Из-за болевого синдрома пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. При 3-ей степени воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно.. Классификация геморроя выглядит следующим образом. По течение заболевания: - Хроническое; - Острое.По форме заболевания: - Внутренний; - Наружный; Комбинированный. Хроническое течение подразделено на четыре стадии. 1-я стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов. 2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без). 3-я стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). 4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени. Первая степень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции. Вторая степень - тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением. Третья степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов. Диагностика: Визуальный осмотр; Пальпация промежности; Пальцевое исследование прямой кишки; Аноскопия; Ректороманоскопия. Исключение из диагностического алгоритма какого либо из методов обследования, особенно в случае хронического внутреннего геморроя, а также при жалобах на выделение крови из заднего прохода, может приводить к фатальным ошибкам диагностики. Наиболее удобным для осмотра считается положение на спине с максимально приведенными к животу ногами для чего используется гинекологическое кресло. Однако в ряде случаев осмотр можно проводить в коленно-локтевом положении или в положении на боку с приведенными к животу конечностями. На различных стадиях заболевания используются разные методы лечения. При геморое 1-ой стадии показаны: консервативная терапия, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, дезартеризация (" шовное лигирование"). При геморое 2-ой стадии показаны: консервативная терапия, лигирование латексными кольцами, дезартеризация, операция Лонго, комбинированные методы. При геморое 3-ей стадии показаны: лигирование латексными кольцами, трансанальная резекция слизистой по методу Лонго, комбинированные методы, хирургическое лечение (геморроидэктомия). При геморое 4-ой стадии показано хирургическое лечение (гемороидэктомия)

В основе облитерирующего эндартериита лежит дистрофическое поражение арте­рий, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомокомплекса. Заболевание чаще наблюдается у муж­чин в возрасте 20—30 лет. Этиология и патогенез облитерирующего эндартериита Развитию эндартериита спо­собствуют длительные переохлаждения, отморожения, травмы ниж­них конечностей, курение, авитаминозы, тяжелые эмоциональные потрясения, психические расстройства, инфекции, нарушения ауто­иммунных процессов и другие факторы, вызывающие стойкий спазм сосудов. Ряд авторов считает, что спазм сосудов поддерживается гиперадреналинемией, обусловленной повышенной функцией коры надпочечника. Длительно существующий спазм артерий ведет к хронической ишемии сосудис­той стенки, вследствие чего наступают гиперплазия интимы, фиброз адвентации и дегенеративные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне изменений интимы обра­зуется тромб, происходит сужение и облитерация просвета сосуда. если в начале заболевания поражаются преимущественно дистальные отделы сосудов нижних конечностей, в частности артерии го­лени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлека­ются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздош­ные). Клиника и диагностика облитерирующего эндартериита В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конеч­ности различают четыре стадии облитерирующего эндартериита.I стадия — стадия функциональной компенсации. Больные отме­чают зябкость, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При прохождении со скоростью 4—5 км/ч расстояния более 1000 м у больных возникает перемежающаяся хромота.

( больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе,) Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. II стадия — стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежа­ющейся хромоты нарастает и при указанном темпе ходьбы она воз­никает уже после прохождения 200 м Начи­нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется. III стадия — стадия декомпенсации. Появляются боли в пора­женной конечности в покое, ходьба становится возможной на рас­стоянии 25—50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зави­симости от положения пораженной конечности: подъем ее со­провождается побледнением, опускание — покраснением кожи. IV стадия — стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, в окружности имеется воспалительная инфильтрация. Присоединяется отек стопы и голени. Развиваю­щаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутство­вать вследствие восходящего артериального тромбоза. Трудоспособность у больных в этой стадии полностью утрачена. для диагностики облитерирующего эндартериита существенное значение имеют функциональные пробы и специальные методы исследования: Среди функциональных проб, свидетельствующих о недостаточ­ности артериального кровоснабжения конечностей, наиболее пока­зательны симптом плантарной ишемии Оппеля, пробы Гольдфлама, Самюэлса и Шамовой, коленный феномен Панченко, симптом при­жатия пальца. Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх. В зависимости от быстроты появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности; при тяжелой ишемии оно наступает в течение ближайших 4—6 с. Проба Гольдфлама. Ее выполняют следующим образом: боль­ному, находящемуся в положении на спине с приподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10—20 движений больной испытывает утомление в ноге. Од­новременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверх­ности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кро­воснабжения в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп. Проба Шамовой. Больному предлагают поднять вверх на 2— 3 мин выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4—5 мин манжетку снимают. У здоровых людей в среднем через 30 с появляется ре­активная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она насту­пает через 1 —1'/2 мин, то имеется сравнительно небольшая недо­статочность кровоснабжения конечности, при задержке ее до 11/2—3 мин — более значительная и более 3 мин — значительная. Коленный феномен Панченко. Больной сидя, запрокинув боль­ную ногу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икро­ножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. Симптом прижатия пальца. При сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5—10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности побледнение держится более длительное время и по­явление нормальной окраски кожи наступает с задержкой.Установить правильный диагноз помогают реовазография, ульт­развуковая флоуметрия, термография и ангиография нижних ко­нечностей. Для облитерирующего эндартериита характерны снижение ам­плитуды основной волны реографической кривой в отведениях с голени и особенно стопы, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности, при декомпенсации кровообращения пред­ставляют собой прямые линии.Данные ультразвукового исследования обычно свидетельствуют о выраженном снижении давления в артериях стоп, уменьшении линейной скорости кровотока и помогают уточнить уровень пора­жения сосуда.

При термографическом исследовании у больных облитерирующим эндартериитом выявляется снижение интенсивности инфра­красного излучения в дистальных отделах пораженной конечности Основные принципы консервативного лечения облитерирующего эндартериита: 1) устранение воздействия неблагоприятных факто­ров (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребле­ния спиртных напитков и др.); 2) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа, галидор, вазодилан, баметан-сульфат и др.) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний); 3) снятие болей (анальгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина, эпидуральные блокады, блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уровне L2—L3); 4) улуч­шение метаболических процессов в тканях (витамины В1, В6, В15, В12, никотиновая кислота, компламин, солкосерил, ингибиторы брадикининов —ангинин, продектин, пармидин); 5) нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагу­лянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал). В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), при показаниях — противовоспалительные средства (антипиретики, антибиотики, кортикостероиды), седативные препараты (седуксен, элениум, френолон и др.), физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (УВЧ-терапия, токи Бернара, электрофорез и др., родоновые, сероводородные ванны и др.). Целесообразно применение гипербарической оксигенации, санаторно-курортного лечения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникают показания к операции. Наиболее эффективны операции на симпати­ческой нервной системе, в частности поясничная симпатэктомия, устраняющая спазм периферических артерий. Вследствие этого улучшается коллатеральное кровообращение. В настоящее время большинство хирургов ограничивается резекцией участка погранич­ного симпатического ствола в пределах 2—3 поясничных ганглиев. В зависимости от локализации процесса выполняют либо одно­стороннюю, либо двустороннюю поясничную симпатэктомию. При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации. Объем оперативного вмешательства должен быть стро­го индивидуализирован и выполняться с учетом кровоснабжения конечности.