БИЛЕТ № 23

1. Механическая кишечная непроходимость, её виды: клиника, диагностика, лечение.

2. Грыжи белой линии живота: анатомические данные. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Методы операций.

3. Ситуационная задача. У больной 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20 день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, появилась температура в пределах 38, 0⁰-38, 5⁰ и озноб. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию в течении 5 дней инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитов в крови увеличилось до 20х10⁹ /л.

С каким заболеванием больной госпитализирован? Какое осложнение основного заболевания развилось у больного? Что должен предпринять хирург в связи с развитием этого осложнения? Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сумке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести дренирование абсцесса под контролем ультразвукового исследования.

А. Механическая непроходимость – наиболее тяжелая форма, является чаще всего самостоятельным заболеванием. К ней относятся странгуляционная и обтурационная непроходимость. 1.Странгуляционная – сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки – самая тяжелая форма механической непроходимости, дающая очень высокую летальности. Включает в себя: а/ заворот чаще всего заворот тонкого кишечника. Различают полный заворот – при повороте от 270 – 360 до 540 и 720 и неполный – при повороте на 180. течение заболевания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состоянием, быстро наступает некроз. б) Узлообразование – еще более тяжелый, но к счастью редкий вид странгуляционной непроходимости. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже – между тонкой и поперечной или слепой. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел, благодаря усиленной перистальтике и нарастающему отеку, часто не удается развязать не только на операции, но и на секции, Приходится прибегать к обширным резекциям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности. в) Ущемление кишки – чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах – ущемленные грыжи – бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные. Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления – под трейцевой связкой, в винсловом отверстии, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах. Это самый распространенный вид странгулящионной непроходимости. Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев), в диафрагме – толстая кишка или желудок. 2. Обтурационная непроходимость закрытие просвета кишки без участия брыжейки и нарушения кровообращения и питания кишечной cтенки/ Может проиcходить за счёт: а/ сдавления кишки извне – увеличенным, смещенным или воспалительно измененным органом брюшной полости, опухолью или кистой, иногда спайками. б/ Закупорка или сужение изнутри – вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, клубки аскарид) или в связи со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты). Этот вид непроходимости начинается чаще постепенно, может, по началу, протекать как хроническая, частичная непроходимость, которая может перерастать и в полную. Протекает значительно более легко, чем странгулящионная. Наиболее частыми причинами обтурационной непроходимости являются Я опухоли толстой кишки, особенно левой половины, и копростаз. Закупорка желчными камнями происходит редко – в I-2% случаев. Непроходимость в этих случаях является высокой, с трудом диагностируется. На границе между этими двумя формами – странгуляционой и обтурациойной непроходимостью стоят инвагинация и спаечная непроходимость кишечника, которые могут начинаться как обтурационная и переходить затем в странгуляционную.3. Инвагинация – внедрение одного участка кишки в другой – вначале протекает по типу обтурационной, при вовлечении в процесс брыжейки по мере увеличения внедрения принимает характер странгуляционной. При механической непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются потери большого количества воды, электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете желудочно-кишечного тракта. При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не является характерной. В связи с этим по­тери воды, электролитов и белка происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости. Вот почему при этом виде непро­ходимости в раннем периоде не наблюдается тяжелых сердечно­сосудистых расстройств, нарушений электролитного баланса и изме­нений кислотно-щелочного состояния. При механической непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на корот­кое время (на 2--3 мин) могут полностью исчезать. Рвота бывает у большинства больных (у 70%), с острой непро­ходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота много­кратная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют " фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препят­ствия. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное поло­жение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нор­мальная или субнормальная (35, 5--35, 8°С). При осложнении не­проходимости перитонитом температура тела повышается до 38- 40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выражен­ная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемическй или септический шок. Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел­тым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин­токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита. Вздутие живота - один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника. Взависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободоч­ная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. У ряда больных удается про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении ки­шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию надутого мяча. При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз-- 10--20*109/л (10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ. Рентгенологическое исследование при ост­рой кишечной непрохо­димости заключается в обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости и об­наруживают отдельные петли кишечника, наполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободоч­ной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непроходимость. Лечение: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с каким видом непроходимости приходится иметь дело. При обтурационной кишечной непроходимости можно попытать­ся использовать консервативное лечение с целью ликвидации ки­шечной непроходимости с последующим устранением вызвавшей ее причины Для этого используют: постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии. При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной киш­ки и тонкого кишечника хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера – Эбботта): сифонную клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишеч­ной непроходимости вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; внутривенное введение плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем цирку­лирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения Вве­дение только полиионных растворов и 5--10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в " третьем" прост­ранстве (за счет высокого осмотического давления в просвете киш­ки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозамещающими растворами. Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуо­денального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия вы­раженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменении в кишечнике в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости; сохра­нение чаш Клойбера обычно указывает на отсутствие результата от консервативной терапии. Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита. Лечение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической непроходимости, за исключением тех немногих, которые могут быть устранены

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении пучков апоневроза и выпячивании через образовавшийся дефект брюшины и внутренних органов - петель кишечника и сальника. При образовании грыжи белой линии живота расхождение сухожильных волокон может достигать 10-12 см. Грыжевые ворота могут иметь округлую, овальную или ромбовидную форму, чаще бывают относительно узкими - до 5-6 см, увеличивая тем самым риск ущемления грыжи. Белая линия живота (linea alba) образована плотно прилегающими друг к другу пучками фиброзных волокон апоневрозов прямых брюшных мышц. Она проходит в виде плоской утолщенной сухожильной полоски по средней линии живота от мечевидного отростка грудины через пупок до лонного сочленения. Ширина белой линии живота в норме равняется 1-2, 5 см, ниже пупка она сужается до 0, 2-0, 3 см. Причиной формирования грыжи служит врожденная либо приобретенная анатомическая слабость соединительнотканных волокон белой линии живота, что сопровождается ее истончением, расширением, появлением щелевидных отверстий и диастазом (расхождением) прямых мышц живота. У детей причиной образования грыжи белой линии живота выступает физиологическое недоразвитие апоневроза. Первым и основным признаком заболевания, как правило, служит болезненное выбухание вдоль белой линии живота.Болезненность образования усиливается после еды, при физической нагрузке, других ситуациях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Усилению болей может способствовать натяжение сальника, фиксированного к грыжевому мешку, давление париетальной брюшины на нервы или временное ущемление грыжи. Боль при грыже белой линии живота может сопровождаться иррадиацией в подреберье, лопатку, поясницу. После ослабления натуживания грыжевое выпячивание и боль могут пропадать. Часто при грыже белой линии живота отмечаются диспепсические расстройства: тошнота, изжога, отрыжка.Ущемление происходит при внезапном сдавлении элементов грыжевого содержимого в воротах грыжи. В этом случае появляются резкие, быстро нарастающие боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, кровь в кале, невправляемость грыжи путем легкого нажатия рукой в положении лежа на спине. Тщательное физикальное обследование позволяет выявить грыжу белой линии живота без существенных трудностей. При пальпации определяется плотное болезненное выпячивание овальной или округлой формы, диаметром от 1 до 12 см, расположенное вдоль белой линии живота. Грыжевое выпячивание более четко контурирует сквозь переднюю брюшную стенку при откидывании туловища назад, поскольку это связано с напряжением белой линии. При вправимой грыже белой линии живота можно пропальпировать щелевидные грыжевые ворота. С помощью аускультации выслушивается урчание над грыжевым мешком.

Для уточнения анатомических структур, вовлеченных в грыжевой процесс, проводится рентгенография желудка с барием, гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия), УЗИ грыжевого выпячивания, МСКТ органов брюшной полости. В ряде случаев выполняется герниография - рентеноконтрастное исследование грыжи. Дифференциальная диагностика грыжи белой линии живота проводится с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, холециститом. Консервативного лечения грыж белой линии живота не существует; во всех случаях показано хирургическое вмешательство. В ходе операции выделяется и вскрывается грыжевой мешок, осматривается его содержимое и, как правило, удаляется часть сальника.

Особенностью хирургии грыж белой линии живота служит необходимость обязательного устранения диастаза прямых мышц живота. В зависимости от способов оперативного лечения при грыжах белой линии живота может применяться пластика местными тканями (натяжная) или синтетическими протезами (ненатяжная).

Герниопластика с использованием местных тканей предполагает ушивание дефекта белой линии живота непрерывными или кисетными кетгутовыми швами, проведение пластики апоневроза путем сшивания его листков в виде дубликатуры. Пластика местными тканями довольно часто (в 20-40% наблюдений) сопровождается рецидивом грыжи белой линии живота.

Более предпочтительным способом ликвидации дефекта апоневроза является использование в ходе герниопластики сетчатых протезов. В зависимости от расположения сетчатого протеза по отношению к апоневрозу различают следующие виды ненатяжной герниопластики: ONLAY («сетка» располагается над апоневрозом), INLAY («сетка» устанавливается между листками апоневроза), SUBLAY (сетчатый протез подводится под апоневроз) и INTRAABDOMINAL (протез устанавливается изнутри брюшной полости). Вероятность рецидива после операции герниопластики с использованием сетчатых протезов крайне мала.

В случае ущемления грыжи белой линии живота операция проводится в экстренном порядке и может включать в себя значительной объем резекции.