Особенности сепсиса у детей

Критерии диагностики ранних специфических признаков SIRS и сепсиса у взрослых не могут быть применены в детской практике без соответствующей коррекции в связи с анатомо – физиологическими особенностями организма ребенка.Разнообразие клинико – лабораторных данных у больных с гнойно – септическими заболеваниями часто определяет несвоевременное диагностирование сепсиса, сложность дифференцированного подхода к терапии и прогнозированию. Поэтому особое значение приобретает анализ причин и условий возникновения органной дисфункции при гнойной инфекции у детей, ранней диагностике перехода SIRS к MODS и соответственно генерализации инфекционного процесса, а также вопросы профилактики и лечения.

В настоящее время в педиатрии, как и при сепсисе у взрослых, принято выделять понятие SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок и ПОН/MODS. Синдром системного воспалительного ответа является одним из общих симптомов при сепсисе. К критериям SIRS у детей относятся: температура тела > 38^о С / оральная > 37, 8^о С / аксилярная > 37, 2^о С или ректальная < 36^о С / оральная < 35, 8^о С / аксилярная < 35, 2^о C; тахикардия – увеличение ЧСС выше верхней границы возрастной нормы; увеличение ЧД выше верхней границы возрастной нормы или гипервентиляция (РСО₂ более 32 мм рт. столба); лейкоцитоз более 12 х 10⁹ /л или лейкопения менее 4 х 10⁹ /л, или имеется не менее 10% незрелых форм лейкоцитов.

Для подтверждения у ребенка SIRS необходимо установить не менее двух из перечисленных выше симптомов. Наличие критериев SIRS лишь указывает на системный характер ответа детского организма на какой – либо патологический процесс (травма, ожог и т. д.), но еще не является основанием для установления диагноза сепсиса. Если у больного с гнойно – воспалительным очагом любой локализации заболевание протекает тяжело и присоединяется SIRS, это означает угрозу генерализации – ставится диагноз «сепсис» и интенсифицируется лечение. В тоже время отечественные педиатры ставят диагноз сепсиса в более тяжелых случаях, когда кроме симптомов SIRS, у больного уже имеются признаки MODS. Для такой ситуации в международной классификации предусмотрен термин «тяжелый сепсис». Исходя из интересов больного консенсусом принято решение об установлении диагноза «сепсис» до развития поражения органов, так как ранняя адекватная интенсивная терапия позволяет в большинстве случаев избежать развития септического шока и ПОН, повышая тем самым вероятность благоприятного исхода.

Данная концепция септических состояний поддержана большинством авторов, исследующих проблему сепсиса у детей. Wong H. R. et al. (1995, 1996), исходя из рекомендаций R. Bone (1992), А.Н.Котляров 2004 и др.были сформулированы критерии сепсиса в педиатрии. Они предусматривают наряду с наличием симптомов SIRS– реакции диагностику 3 нарушений органной перфузии или функции, критерием чего может служить наличие хотя бы одного из ниже перечисленных симптомов – гипоксемия, лактоацидоз, нарушение ментального статуса, олигоурия, удлинение более 5 с времени свертывания, симптом «белого пятна» или наличие нитевидного пульса.

Однако попытки идентифицировать сепсис как неконтролируемый SIRS с прогрессирующим увеличением в крови септических медиаторов и эндотоксинов оказались несостоятельны. Повышенный уровень эндотоксинов выявляется у больных и при стабилизации клинического состояния. Поэтому, согласно последним исследованиям характер ответа организма на повреждение определяется не столько выраженностью SIRS– реакции, а изменениями баланса секреции и выброса в системный кровоток про- (IL– 1, IL 6, IL– 8) и противовоспалительных (IL– 4, IL– 10, IL– 11, IL– 13) цитокинов. Это обусловило появление понятия о септическом процессе как динамического взаимодействия SIRS и CARS со следующими клиническими последствиями этого взаимодействия:

- превалирование SIRS – компонента выражается в кардиоваскулярной компрометации (септический шок), органной дисфункции (моно или мульти), апоптозе (программированная клеточная гибель);

- превалирование CARS ведет к супрессии иммунной системы, что выражается в анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции;

- сбалансированность SIRS и CARS – гомеостатическое состояние (возврат к здоровью).

Внедрение в клинику понятия смешанного антагонистического синдрома (MARS) позволило наметить новые пути исследования этого патологического процесса.

Клинические проявления сепсиса обязательно учитываются во всех ситуациях, но приобретают важное значение при установлении диагноза сепсиса у детей с наличием SIRS.Эта реакция(SIRS) чаще всего манифестируется в виде серии кардиоваскулярных изменений (тахипноэ, увеличение сократительной способности миокарда, сердечного выброса, повышения потребления О₂ в тканях). Персистирующий SIRS ведет к развитию мультиорганной дисфункции. Переход от гиперметаболического состояния SIRS к клинически определяемой MODS никогда не наступает внезапно и уже существует на ранних стадиях системной воспалительной реакции, но не может быть выявлен существующими методами. В этом отношении, представляется важным выявление доклинических маркеров генерализации инфекционного процесса.

Развитие органной дисфункции сопровождается нарушением утилизации О₂ в тканях вследствие нарушения региональной микроциркуляции и экстракции О₂ в связи нарушенным клеточным метаболизмом. Синдром гиперметаболизма представляет собой метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию. Через 24 – 72 часа после периода относительной гемодинамической стабильности пациенты, у которых имеет место нарушение органных функций, вступают в фазу стабильного гиперметаболизма или катаболизма, что характеризуется вовлечением в процесс респираторной системы с формированием острого легочного повреждения.

Имеющиеся данные о проявлениях гиперметаболизма включают большое количество клинико – лабораторных показателей. Это лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия и тахипноэ. Для этого состояния также характерны: появление диффузных легочных инфильтратов на рентгенограммах, снижение легочного комплайнса, прогрессирующая артериальная гипоксемия, увеличение минутного объема вентиляции. Гиперметаболизм сопровождается увеличением сердечного выброса и соответственно сердечного индекса более 4, 5 л/мин/м², снижением общего сосудистого сопротивления менее 600 дин/см², гипергликемией, гиперлактатемией, увеличением потребления кислорода выше 180 мл/мин/м² и экскреции с мочой азота более 15 г/сутки. Отмечается увеличение уровней креатинина и билирубина сыворотки крови, развивается неолигурическая ОПН. Гиперметаболизм может поддерживаться длительное время либо за счет недостаточной санации первоначального очага инфекта, либо из – за появления нового – септикопиемического.

«Тяжелый сепсис» характеризуется выраженностью симптомов поражения органов и систем и нарушением их функции. При большом многообразии субъективных клинических признаков в международной классификации выделено всего 3 объективных критерия, сочетание одного из которых с сепсисом даст основание ставить диагноз «тяжелый сепсис»: нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго при отсутствии заболевания ЦНС), концентрация лактата в артериальной крови выше 1, 6 ммоль/л или в венозной крови 2, 2 ммоль/л, диурез ниже чем 1 мл/кг/час в течение 2 часов.

Многочисленными исследованиями показано, что легкие являются первым органом – мишенью, которые поражаются при различных стрессовых ситуациях. Острое повреждение легких представляет собой первое проявление полиорганной недостаточности при тяжелых формах хирургической инфекции. Это связано с активацией комплемента, протеолитических и каскадных систем, нейтрофилов, нарушением функции РЭС, действием эндотоксинов, активированных радикалов О₂ и других факторов. Однако, эта каскадная септическая реакция не ограничивается легкими и запускает идентичный процесс в других органах.

Одним из ранних клинических маркеров тяжелого сепсиса у детей служат изменения сердечно – сосудистой системы, которые характеризуются низким сосудистым сопротивлением. Изменения регионального сосудистого тонуса в настоящее время многие авторы связывают с нарушением метаболизма оксида азота.

«Тяжелый сепсис» часто сопровождается летаргией и специфическими неврологическими симптомами (нервозность, припадки), которые не всегда можно объяснить гипогликемией и гипокальциемией. Проявлениями неврологических осложнений при сепсисе является потребность в респираторной поддержке, несмотря на полное восстановление функционирования сердечно – сосудистой и дыхательной систем.

«Септический шок» у детей, понятие которое включает в себя сепсис, сопровождающийся гипотонией. Определены объективные критерии или характеристики гипотонии, наличие которых позволяет диагностировать септический шок. Таковыми являются: уменьшение АД ниже возрастной нормы более чем на 1/3 при двух различных измерениях, сохранение гипотонии после проведения инфузионной терапии кристаллоидными или коллоидными растворами в дозе 20 мл/кг, а также необходимость инотропной или вазопрессорной поддержки (кроме допамина менее 5мг/кг/мин), сочетание гипотонии с любым из критериев тяжелого сепсиса (нарушение сознания, лактатемия или олигоурия).

Полиорганная недостаточность всегда возникает на фоне SIRS. Диагноз ставится при наличии симптомов «тяжелого сепсиса» с дисфункцией 2 – х и более систем. Одним из основных факторов развития органной дисфункции является гипоксия и гипоперфузия тканей Критическое снижение уровня транспорта О₂, как правило приводит к нарушению всех видов обмена и способности клеток к утилизации О₂.

Для постановки диагноза неонатального сепсиса в клинической картине необходимо наличие факторов риска (уменьшение гестационного возраста, хориоамнионит, послеродовый эндометрит у матери, тяжелая перинатальная асфиксия и т.д.), респираторной, циркуляторной дисфункции с ИВЛ более 5 суток, физикальных признаков инфекции в сочетании с одним из лабораторных критериев. Применительно к новорожденным: тахикардией считается пульс > 140 ударов в минуту, тахипноэ – число дыханий > 50 в минуту, а септическим сдвигом формулы крови – нейтрофильный индекс > 0, 2, т. е. количество палочкоядерных и более молодых форм > 2000 в мкл, количество тромбоцитов менее 100 х 10⁹/л или С-реактивный белок выше нормы.

С точки зрения Н. П. Шабалова и соавт. (2000) рациональнее ставить диагноз «сепсис» у новорожденных при наличии признаков, соответствующих рубрике авторов международной классификации «сепсис – синдром» или «тяжелый сепсис». Авторы считают ДВС - синдром обязательным патогенетическим компонентом сепсиса, тем более, что медиаторы гемостаза, воспаления и иммунитета общие. В связи с этим трактовка понятия «септического шока» должна включать гемокоагуляционный компонент, так как прогрессирующий ДВС сам ведет к развитию шока.

Заключение

В нашей современной трактовке термина «сепсис», необходимо отметить существующую достаточно принципиальную разницу принятой его понимания в отечественной медицине и педиатрической практике – в частности. Это особенно касается раздела его классификации и ранней диагностики.

Диагноз «сепсис» отечественными клиницистами ставится и сегодня в более поздние сроки, при наличии ПОН и тяжелых нарушениях гемодинамики (септический шок). Несмотря на разнообразие мнений в мире, консенсус по сепсису уже достигнут, и более 40 стран работают по его единым критериям. Поэтому, очень важно довести до сведения врачей разных специальностей критерии ранней диагностики сепсиса, которые апробированы в мировой практике. Вероятно, для внесения ясности в этот вопрос пройдет еще немало времени и усилий огромного числа исследователей клинической и экспериментальной медицины. Будут описаны новые механизмы патогенеза развития сепсиса, появятся дополнительные объективные клинические и лабораторные критерии диагностики. Однако уже сегодня как следует из приведенного анализа, «сближение и согласие» крайних точек зрения в постановке диагноза сепсиса могли бы быть два критерия: наличие признаков органной дисфункции или появление отдаленных пиемических очагов, поскольку эти критерии – есть свидетели генерализации инфекционного воспалительного процесса.Мы должны начать диагностику сепсиса у больных на ранних стадиях, до появлений пиемических очагов в организме, появлений признаков ПОН/MODS. Для этого надо научиться видеть и разделять сепсис по стадиям развития дифференцируя его в диагнозе сразу при обследовании больного при поступлении в стационар. Надо научиться в педиатрии, как и при сепсисе у взрослых, принято выделять понятие SIRS, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок и ПОН/MODS. Синдром системного воспалительного ответа является одним из общих симптомов при сепсисе. К критериям SIRS у детей относятся: температура тела > 38о С / оральная > 37, 8о С / аксилярная > 37, 2о С или ректальная < 36о С / оральная < 35, 8о С / аксилярная < 35, 2о C; тахикардия – увеличение ЧСС выше верхней границы возрастной нормы; увеличение ЧД выше верхней границы возрастной нормы или гипервентиляция (РСО2 более 32 мм рт. столба); лейкоцитоз более 12 х 109 /л или лейкопения менее 4 х 109 /л, или имеется не менее 10% незрелых форм лейкоцитов.

Для подтверждения у ребенка SIRS необходимо установить не менее двух из перечисленных выше симптомов. Наличие критериев SIRS лишь указывает на системный характер ответа детского организма, на какой – либо патологический процесс (травма, ожог и т. д.), но еще не является основанием для установления диагноза сепсиса. Если у больного с гнойно – воспалительным очагом любой локализации заболевание протекает тяжело и присоединяется SIRS, это означает угрозу генерализации – ставится диагноз «сепсис» и интенсифицируется лечение. В тоже время, отечественные педиатры ставят диагноз сепсиса в более тяжелых случаях, когда кроме симптомов SIRS, у больного уже имеются признаки MODS. Для такой ситуации в международной классификации предусмотрен термин «тяжелый сепсис». Исходя из интересов больного, консенсусом принято решение об установлении диагноза «сепсис» до развития поражения органов, так как ранняя адекватная интенсивная терапия позволяет в большинстве случаев избежать развития септического шока и ПОН, повышая тем самым вероятность благоприятного исхода.