Студопедия — Кислородотерапию у больных с адекватным самостоятельным дыханием осуществляют путем подачи газа через резиновый катетер, введенный в носовой ход
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Кислородотерапию у больных с адекватным самостоятельным дыханием осуществляют путем подачи газа через резиновый катетер, введенный в носовой ход






Обезболивание имеет особое значение в первые дни послеоперационного периода, а также у больных с множественными переломами ребер. Сочетание вагосимпатической новокаиновой блокады по А.В.Вишневскому с внутримышечным введением 1 % р-ра промедола и 25 % р-ра анальгина в возрастных дозах позволяет, как правило, достигнуть необходимого уровня аналгезии. Использование обезболивающих препаратов морфинного ряда у детей первого года жизни должно быть резко ограничено или вовсе исключено, в связи с возможным угнетением дыхательного центра. При выраженном болевом синдроме, нарушающем функцию внешнего дыхания, показано проведение продленной перидуральной анестезии на уровне ТIV-V.

Коррекция анемии и волемических нарушений осуществляется переливанием крови (прежде всего ее реинфузией) и кровозаменителей. При остановившемся кровотечении и отсутствии явлений шока с целью устранения гиповолемии, целесообразно проведение инфузионной терапии из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела. Необходимый объем инфузионных сред при шоке различной степени тяжести, достигает 20-40 мл/кг. Соотношение крови и кровезаменителей в общем объеме инфузионных сред следует контролировать степенью гемодилюции. При снижении гематокритного числа у детей первых 3 лет жизни до 25 %, а у детей старшего возраста - до 30 % показано переливание крови.

Санация плевральной полости у больных с проникающей травмой груди осуществляется дренированием с активной аспирацией. При наличии гемопневмотракса, а также после торакотомии целесообразно устанавливать два дренажа - в третьем межреберье по среднеключичной линии и в шестом-седьмом по средне- или заднеподмышечной линии. Активная аспирация проводится до полного расправления легкого, который во избежание инфицирования с возникновением эмпиемы и в целях профилактики спаечного процесса эвакуируют пункциями.

Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений обеспечивается антибактериальной терапией, включающей внутривенное (внутримышечное) введение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и местное применение бактерицидных средств. Хороший терапевтический эффект обеспечивается сочетанием полусинтетических антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов. Антибиотики, назначенные с профилактической целью, при благоприятном течении послеоперационного периода могут быть отменены через 5 дней.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ.

Актуальность проблемы. Генерализованная инфекция и сепсис остаются одними из ведущих причин летальности у детей и взрослых. Несмотря на использование новых медицинских технологий в лечении больных, значительный прогресс в производстве антибактериальных и иммунотропных препаратов, их доступность, число больных с септическими осложнениями не уменьшается, летальность достигает 30-90%. По данным центров контроля и профилактики заболеваний сепсиса, в США и Европе ежегодно заболевает около 500.000 человек, с летальностью 170-200 тыс. За последние 50 лет частота сепсиса в мире возросла в 50 раз. При выборочном исследовании только в одном госпитале США сепсис был выявлен в 17, 7% наблюдений. Унификация критериев диагноза позволила составить представление о распространенности сепсиса в отдельных peгионах мира. Септический шок развивался в 58% случаев тяжелого сепсиса..В итоге сепсис является основной причиной смерти в отде­лениях интенсивной терапии некоронарного профиля и за­нимает при этом 11-е место среди всех причин смертности населения.

В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14364 паци­ента 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады, установлено, что на пациентов с сепсисом приходится 17, 4% (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) от всех больных, прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63, 2% случаев он являлся ослож­нением госпитальных инфекций. На основании весьма демонстративных эпидемиологичес­ких исследований, законченных в 2003 г. в Европе (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS), эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса по крайней мере в индустриальных странах составляет 50-100 случаев на 100 тыс. населения.

К сожалению, аналогичных исследований в России не про­водилось, однако представляется, что различие в уровне жиз­ни, причинах смерти населения и системах оказания меди­цинской помощи не позволяет полностью переносить эти данные по распространенности сепсиса на нашу действи­тельность. В то же время эпидемиологические данные о сеп­сисе в Российской Федерации крайне необходимы для реаль­ной клинической практики, поскольку они являются основой организации, планирования и финансирования системы ох­раны здоровья населения.В России статистика хирургического сепсиса отсутствует и пока что не изучается. Число наблюдений сепсиса в институте хирургии им. А.В. Вишневского (одном из ведущих лечебных учреждении России), за 20 лет, составила всего лишь 500 случаев. Сегодня, в отечественных публикациях явно ощущается дефицит знаний современных подходов к диагностике и лечению больных с генерализацией инфекции, особенно в хирургии сепсиса у детей, а так же новых концептуальных положений, пригодных для практического применения.

Причина разночтения в диагнозе «сепсис» у больных в медицине зарубежья и России очевидна. Смысл термина «сепсис», принятый в отечественной медицине, заметно расходится с общепризнанной за рубежом классификацией. Отечественные клиницисты традиционно привыкли ставить диагноз «сепсис» на более тяжелых стадиях заболевания, при наличии полиорганной недостаточности, паралича иммунитета (ПОН\MODS), серьезных нарушений гемодинамики (шок) и других осложнений. Выполнение задачи упреждающего лечения тяжелых форм сепсиса может быть реализовано только на основе согласованного подхода к принципу его систематизации. Безусловно, несмотря на существующий прогресс в этом направлении, исследователям еще не удалось идентифицировать многие из эндогенных медиаторов, вовлеченных в септический процесс, не раскрыты и многие механизмы развития септической реакции. Дальнейшее изучение этих звеньев чрезвычайно важно для понимания патогенеза сепсиса с характерными гемодинамическими нарушениями, повреждением эндотелия и развитием MODS и будет способствовать улучшению результатов лечения.

Современное определение, классификация и диагностика сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) вопаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Клинической интерпретацией нового взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM (R. Bone et al., 1992).

В решениях конференции получила отражение согласованная трактовка понятий при синдроме системной воспалительной реакции (SIRS), сепсисе, тяжелом сепсисе, септическом шоке как различных фазах генерализованных форм инфекции. Было согласовано также отношение к бактериемии, как необлигатному критерию сепсиса и представление о системной мультиорганной дисфункции, характеризующей фазу тяжелого сепсиса. Конференция клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии считает целесообразным: рекомендовать использование критериев сепсиса и классификации ACCP/SCCM (R. Bone et al., 1992) в качестве стержневого принципа диагностики, отражающего стадийность и тяжесть течения инфекционного процесса (табл.1).

Таблица 1. Критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM (1992 г.)

 

Патологический процесс Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)     Сепсис - ССВР на инвазию микроорганизмов   Тяжелый сепсис     Септический шок (СШ)   Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункции Рефракторный СШ   Клинико-лабораторные признаки Характеризуется двумя из следующих признаков или более: - температура тела > 38'С или < 36'С - ЧСС> 90 уд/мин - ЧД> 20/мин или гипервентиляция (РаСО, < 32 мм рт. ст.) - лейкоциты крови > 12х109/мл, или < 4х109/мл, или незрелых форм > 10%   Наличие очага инфекции и 2 признаков синдрома системного воспалительного ответа или более   Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания   Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов   Дисфункция по 2 системам органов и более Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки  

 

 

Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений. ЧД - частота дыхания.

Конкретное клинико–лабораторное описание критериев сепсиса и новая медицинская токсономия в течение последних лет получили широкое распространение в мировой практике. Преимущества указанной классификации заключаются в возможности осуществления своевременной перестройки программы лечения на основе отчетливых критериев диагноза. Применение единых критериев диагностики позволяет однотипно определять показания к госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии, объем мониторинга, эффективность лечения, производить оценку результатов работы отдельных клиник и решать вопросы о необходимости внедрения новых методов и лекарственных средств. Клинико-лабораторный симптомокомплекс служит основой для диагностики сепсиса.

 

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS)

 

SIRS представляет первичный от­вет организма на различные повреждаю-

щие стимулы (инфекция, травма, ожог, хирургическое вмеша­тельство, массивная кровопотеря) и обусловлен выбросом в циркуляцию медиаторов воспале­ния, главным образом провоспалительных цитокинов.

Ключевыми медиаторами SIRS являются провоспалительные цитокины, которые продуцируются макрофагами, нейтрофилами и Т– клетками в ответ на стимуляцию бактериальными антигенами. Так, эндотоксин грамотрицательных бактерий стимулирует макрофаги и нейтрофилы к продукции TNF– α, IL– 1, IL– 12, IL– 8, IL– 6. Экзотоксины, суперантигены грампозитивных бактерий активируют Т– клетки и моноциты к продукции IL– 2, INF– γ, TNF– а и IL –1. Провоспалительные цитокины играют защитную роль, поскольку обеспечивают рекрутирование в очаг инфекции дополнительное количество эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического ответа, что в совокупности способствует элиминации патогена.

Современные исследования показывают, что выражением системной воспалительной реакции (SIRS) служит каскад прововоспалительных медиаторов, которому противодействует компенсаторная противовоспалительная реакция - (CARS) со своим каскадом медиаторов. CARS не следует сопоставлять с SIRS, как это иногда делается. Это совершенно разные категории по своему смыслу. CARS не может обозначаться как синдром, поскольку клинически компенсаторная противовоспалительная реакция проявляется лишь опосредованно, через соотношение с каскадом SIRS. Преобладание SIRS или CARS способно внести разноплановые нарушения в иммуноцитогенез и клинические проявления воспалительной реактивности организма – хозяина при сепсисе. Дискоординация медиаторов SIRS и CARS может вызвать иммунологический паралич с соответствующими клиническими проявлениями (MARS).

Дифференциальная диагностика между перечисленными типами системных реакций имеет важное практическое значение в связи с необходимостью определения направленности проводимой терапии – усиливать эффективность противовоспалительной терапии или, наоборот, стимулировать провоспалительную реакцию. К настоящему времени предложено три теста, по которым возможно оценить степень выраженности активности провоспалительной или соответственно противовоспалительной системы. К ним относятся: определение экспрессии HLA– DR, IL– 6 и TNF– α на моноцитах (R. Bone и соавт., 1997;. Reith, U. Mittelkotter, 2001). К сожалению, эти методы не достаточно унифицированы, что сдерживает их широкое клиническое использование, однако клиническая востребованность их чрезвычайно высока, что позволяет рассчитывать на прогресс в этой области.

SIRS диагностировали у 34, 9% детей после проведения адекватного хирургического вмешательства, интенсивном лечении при длительности критериев (гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз/лейкопения) свыше 3 суток. При установлении пороговых значений признаков SIRS в возрастном аспекте мы определили диагностические критерии, при которых пороговые значения признаков должны быть в пределах + 2–δ от возрастных параметров.

Рекомендуемые Согласительной конференцией диагностические признаки SIRS не определяют конкретных пороговых значений тахикардии, одышки и числа лейкоцитов периферической крови в детском возрасте. При установлении пороговых значений признаков SIRS в возрастном аспекте предпочтительнее использовать диагностические критерии предложенные M. Parker (1998) применительно к состоянию сердечно – сосудистой и дыхательной систем и R. Bone et al. (1997), при которых пороговые значения признаков должны в 1, 5 – 2 раза превышать возрастные параметры.

 

Таблица 2 Диагностические критерии SIRS у детей различных возрастных групп (M.Parker, 1998)

  Возраст   ЧСС в минуту   Частота дыханий в минуту Систолическое давление, мм рт. ст.
0 – 1 мес. > 180 > 50 < 50 1 – 12 мес > 170 > 40 < 70 1 – 5 лет > 150 > 30 < 80 5 – 10 лет > 130 > 25 < 80 Более 10 лет > 120 > 20 < 90






Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 611. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

САНИТАРНО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОДЫ, ВОЗДУХА И ПОЧВЫ Цель занятия.Ознакомить студентов с основными методами и показателями...

Меры безопасности при обращении с оружием и боеприпасами 64. Получение (сдача) оружия и боеприпасов для проведения стрельб осуществляется в установленном порядке[1]. 65. Безопасность при проведении стрельб обеспечивается...

Весы настольные циферблатные Весы настольные циферблатные РН-10Ц13 (рис.3.1) выпускаются с наибольшими пределами взвешивания 2...

ТЕРМОДИНАМИКА БИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ. 1. Особенности термодинамического метода изучения биологических систем. Основные понятия термодинамики. Термодинамикой называется раздел физики...

Травматическая окклюзия и ее клинические признаки При пародонтите и парадонтозе резистентность тканей пародонта падает...

Подкожное введение сывороток по методу Безредки. С целью предупреждения развития анафилактического шока и других аллергических реак­ций при введении иммунных сывороток используют метод Безредки для определения реакции больного на введение сыворотки...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия