РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основываясь на данных проведенного фармакоэпидемиологического анализа, мы определили наиболее распространенные врачебные назначения для лечения СД типа 2. Фармакотерапия, направленная на компенсацию углеводного обмена, включала назначения инсулинов и пероральных гипогликемических препаратов. Доля пациентов, получавших монотерапию инсулинами, составила 20, 0 %, получавших монотерапию пероральными гипогликемическими препаратами — 41, 8 %, комбинированную терапию инсулинами и пероральными гипогликемическими препаратами — 31, 4 %, при этом выявлено, что на диетотерапии находилось 6, 8 % пациентов. В структуре пероральной гипогликемической терапии доминировало назначение препаратов группы сульфонилмочевины (63, 0 % от всех ПССП, в группе лидировали по числу назначений препараты глибенкламида (манинил) — 39, 7 % от всех ПССП), несколько меньшей была доля назначений группы бигуанидов (33, 0 % случаев, лидировал такой препарат метформина, как сиофор — 28, 2 % от всех ПССП), на третьем месте по частоте использования находились комбинированные пероральные гипогликемические препараты (2, 8 % случаев, использовался один препарат, содержащий глибенкламид и метформин, — глибомет), наименьшим же удельным весом в структуре назначений обладала группа меглитинидов (использовался такой препарат репаглинида, как новонорм — 1, 2 % случаев).

Анализ фармакотерапии осложнений СД типа 2 обнаружил, что назначения по поводу диабетической микроангиопатии составили 26, 8 % от числа назначений по поводу всех осложнений. Назначения по поводу диабетической ретинопатии составили 70, 0 %, назначения по поводу диабетической нефропатии — 30, 0 %.

Анализ фармакотерапии диабетических макроангиопатий в нашем исследовании обнаружил, что общее число назначений составило 50, 4 % от числа назначений по поводу всех осложнений СД типа 2. Среди назначений в данной категории преобладали назначения для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) — 43, 4 % и для лечения гипертонической болезни — 41, 6 %.

В лечении ИБС доминировало назначение антиангинальных препаратов — 29, 7 % случаев (среди них лидировало назначение препарата изосорбида мононитрата — 32, 0 %) — и группы препаратов, влияющих на свертывание крови — 29, 5 % (лидировало назначение препарата ацетилсалициловой кислоты кардиомагнила — 43, 0 %). Группа бета­блокаторов назначалась в 14, 6 % (доминировало назначение препарата метопролола Эгилока — 49, 0 % от числа всех назначений бета­блокаторов). Группа противоаритмических средств — в 11, 4 % (лидировали назначения верапамила — 32, 0 % случаев), группа ингибиторов АПФ — в 9, 6 % (лидировал эналаприл). Большой проблемой, по результатам нашего исследования, является коррекция дислипидемий у пациентов с СД типа 2 в г. Волгограде. По нашим данным, гиполипидемические препараты обладали наименьшим удельным весом в структуре назначений по поводу ИБС у пациентов с СД 2 — 5, 2 % и были представлены симвастатином и ловастатином. Столь низкий процент назначения свидетельствует о несоответствии фармакотерапии международным стандартам, поскольку дислипидемии у пациентов с СД выражены в большей степени, чем у пациентов без диабета (DCCT Research Group, 1999).

Анализ фармакотерапии гипертонической болезни обнаружил, что наибольшее количество назначений приходится на группу ингибиторов АПФ — 34, 8 % (преобладали препараты эналаприла), несколько меньшее — на группу диуретиков — 30, 0 % (преобладали препараты индапамида и фуросемида), на третьем месте по числу назначений была группа антагонистов кальция — 13, 0 % (преобладали препараты верапамила, нифедипина). Также назначались антагонисты кальция — 13, 0 %, b­блокаторы — 11, 6 % (представлены селективными препаратами: метопрололом, бисопрололом, небивололом), блокаторы рецепторов к ангиотензину II — 7, 2 % и препараты центрального действия — 3, 4 %.

Фармакотерапия диабетической полинейропатии (22, 0 % от числа всех назначений по поводу осложнений) в г. Волгограде осуществлялась преимущественно жирорастворимыми формами витаминов группы В — 59, 0 %, на втором месте шли средства симптоматической терапии, включающие нестероидные противовоспалительные препараты — 25, 3 %. Данные группы лекарственных средств не обладают достоверной эффективностью по данным мировых исследований и, соответственно, не должны абсолютно доминировать при лечении данного осложнения, как это оказалось в нашей ситуации. Наше исследование выявило, что препараты тиоктовой кислоты назначались врачами г. Волгограда всего в 15, 7 % случаев, что может способствовать усугублению течения диабетической полинейропатии у пациентов с СД­2 и увеличению числа пациентов с данным осложнением.

Изучение фармакоэкономической эффективности включения ТЭС­терапии в лечение пациентов с СД типа 2 осуществлялось в двух группах пациентов: группа 1 — пациенты с СД типа 2, получавшие пероральную сахаро­снижающую терапию в комплексе с ТЭС­терапией; группа 2 — пациенты с СД типа 2, получавшие исключительно пероральную сахароснижающую терапию.

Величина стоимости болезни, по результатам расчетов, в группе 1 (COI­1) оказалась равной 39 530, 9 ± 2528, 3 тенге., в группе 2 (COI­2) — 59 745, 7 ± 2892, 1 тенге., р < 0, 001.

Снижение стоимости болезни в случае включения ТЭС­терапии в комплексное лечение пациентов с СД типа 2 составило 20 214, 8 тенге. и зависело от показателей прямых и непрямых затрат.

Средняя величина прямых затрат (DC) по результатам анализа всех составляющих оказалась равной для группы 1 — 29 888, 0 ± 1564, 5 тенге., для группы 2 — 46 888, 4 ± 1526, 0 тенге., р < 0, 001. Включение ТЭС­терапии в комплексное лечение пациентов с СД типа 2 обнаружило достоверное снижение прямых затрат на величину 17 000, 4 тенге., что составляет 84, 0 % от разницы в стоимости болезни.

Наибольший вклад в снижение прямых затрат внесла экономия расходов на медикаментозную терапию, общая сумма затрат на которую за период наблюдения (1 год) составила для группы 1 — 21 864, 8 ± 871, 0 тенге., для группы 2 — 39 375, 6 ± 1081, 2 тенге., р < 0, 001.

Анализ затрат на медикаментозную терапию обнаружил, что наибольшая часть расходов приходилась на сахароснижающие препараты и на препараты для терапии осложнений СД типа 2, меньший вклад вносила группа препаратов различных фармакологических групп, использованная для терапии сопутствующих заболеваний.

Затраты на сахароснижающую терапию оказались достоверно ниже в группе 1 (5601, 2 ± 327, 0 тенге.), чем в группе 2 (12 903, 9 ± 362, 1 тенге.), р < 0, 001, на величину, равную 7302, 7 тенге., что составляет 36, 0 % от разницы в стоимости болезни. Снижение затрат в группе 1 было обусловлено в большей степени снижением затрат на производные сульфонилмочевины, представленные, в основном, диабетоном МВ и манинилом (затраты в группе 1 — 3623, 6 ± 243, 8 тенге., в группе 2 — 6552, 9 ± 216, 4 тенге., р < 0, 001), на величину, равную 2929, 3 тенге. Меньшую роль играло

снижение затрат на бигуаниды, представленные преимущественно сиофором (затраты в группе 1 — 1977, 6 ± 83, 2 тенге., в группе 2 — 3700, 3 ± 145, 7 тенге., р < 0, 01), на величину, равную 1722, 7 тенге.

Анализ затрат на терапию осложнений СД выявил, что в группе 1 они составили 10 772, 0 ± 331, 5 тенге., в группе 2 — 19 554, 3 ± 406, 5 тенге., р < 0, 001; снижение затрат в случае включения ТЭС­терапии в комплексное лечение пациентов с СД типа 2 оказалось равным 8782, 3 тенге. (43, 4 % от разницы в стоимости болезни).

В данной категории затрат лидировали расходы на лечение диабетических макроангиопатий (в группе 1 — 8101, 4 ± 219, 2 тенге., в группе 2 — 15 750, 4 ± 284, 3 тенге., р < 0, 001); экономия для группы 1 (включение ТЭС­терапии в схему лечения) составила 7649, 0 тенге. (38, 0 % от величины разницы в стоимости болезни). Второе место занимали затраты на терапию диабетических микроангиопатий (для группы 1 — 1584, 2 ± 69, 2 тенге., для группы 2 — 2455, 9 ± 62, 7 тенге., р < 0, 001); снижение в случае включения ТЭС­терапии составило 871, 7 тенге. (4, 3 % от разницы в стоимости болезни). Третье место — затраты на лечение диабетической полинейропатии (для группы 1 — 1086, 4 ± 43, 1 тенге., для группы 2 — 1348, 0 ± 59, 5 тенге., р < 0, 01); снижение затрат при включении ТЭС­терапии оказалось равным 261, 6 тенге., что составляет 1, 3 % от разницы в стоимости болезни.

Анализ затрат на лечение макроангиопатий выявил, что снижение расходов при включении ТЭС­терапии было преимущественно обусловлено снижением затрат на терапию ИБС и ГБ.

Затраты на терапию ИБС составили для группы 1 — 4227, 0 ± 90, 3 тенге., для группы 2 — 6237, 7 ± 88, 8 тенге., р < 0, 001. Снижение затрат на терапию ИБС при включении ТЭС­терапии оказалось равным 2010, 7 тенге., что составляет 10, 0 % от величины разницы в стоимости болезни; данное снижение было преимущественно обусловлено уменьшением затрат на b­блокаторы (для группы 1 — 2198, 7 ± 45, 8 тенге., для группы 2 — 3811, 9 ± 46, 9 тенге., р < 0, 01) на величину 1613, 2 тенге. (8, 0 % от разницы в стоимости болезни).

Затраты на лечение гипертонической болезни составили для группы 1 — 3874, 4 ± 128, 8 тенге., для группы 2 — 9512, 7 ± 195, 5 тенге., р < 0, 001; снижение в случае включения ТЭС­терапии составило 5638, 3 тенге. (28, 0 % от величины разницы в стоимости болезни).

Сумма затрат на терапию препаратами различных фармакологических групп для пациентов группы 1 составила 5491, 6 ± 212, 5 тенге., для пациентов группы 2 — 6917, 4 ± 312, 6 тенге., р < 0, 001; снижение при включении ТЭС­терапии составило 1425, 8 тенге. (7, 0 % от величины разницы в стоимости болезни).

Прямые медицинские затраты помимо расходов на медикаментозное лечение включают расходы на амбулаторный и стационарный этапы лечения. Затраты на амбулаторный этап для группы 1 составили 1634, 5 ± 162, 8 тенге., для группы 2 — 2127, 5 ± 179, 0 тенге., р < 0, 05. Как видим, в группе 1 данный показатель оказался меньше на 493, 0 тенге., что составляет 2, 4 % от разницы в стоимости болезни.

Стоимость стационарного этапа лечения составила для пациентов группы 1 — 4415, 3 ± 415, 3 тенге., для пациентов группы 2 — 5385, 3 ± 265, 8 тенге., р < 0, 001. Снижение затрат при включении ТЭС­терапии составило 970, 0 тенге. (4, 8 % от разницы в стоимости болезни). Преимущественно снижение затрат на госпитализацию было обусловлено достоверным снижением длительности и, соответственно, стоимости госпитализации для пациентов группы 1 в эндокринологическое отделение стационара (в группе 1 — 3418, 8 ± 439, 5 тенге., в группе 2 — 4506, 6 ± 310, 8 тенге., р < 0, 05).

Таким образом, в структуре прямых затрат в обеих группах преобладали затраты на медикаментозную терапию, меньший вклад внесли показатели затрат на амбулаторный и стационарный этап. Снижение прямых затрат было в первую очередь обусловлено уменьшением затрат на медикаментозную терапию. Этот факт может быть обусловлен высокой исходной стоимостью медикаментозного лечения СД и его осложнений, значительно превышавшей показатели затрат на амбулаторный и стационарный этапы.

Основываясь на данных оценки средней стоимости листа нетрудоспособности и величины недополучения внутреннего валового продукта за средний период нетрудоспособности, мы получили значение непрямых затрат (IC) для нашего исследования: в группе 1 — 9642, 9 ± 963, 8 тенге., в группе 2 — 12 857, 3 ± 366, 1 тенге., р < 0, 001. Включение ТЭС­терапии смогло уменьшить расходы на 3214, 4 тенге. (16, 0 % от разницы в стоимости болезни).

Недополучение ВВП за средний период нетрудоспособности (основного параметра, объективно отражающего материальный эквивалент затрат при отсутствии трудящегося на работе вследствие болезни) для группы 1 составило 2238, 9 ± 223, 8 тенге., для группы 2 — 2985, 3 ± 317, 2 тенге., р < 0, 05. Показатель недополучения внутреннего валового продукта за средний период нетрудоспособности в группе 1 был достоверно ниже этого показателя для группы 2 на 746, 4 тенге., что составляет 3, 7 % от разницы в стоимости болезни.

Вторая составляющая непрямых затрат была представлена средней величиной стоимости листа нетрудоспособности. Для пациентов группы 1 эта величина составила 7404, 0 ± 740, 4, тенге., для пациентов группы 2 — 9872, 0 ± 1048, 9 тенге., р < 0, 01.

Таким образом, проанализировав показатели стоимости листов нетрудоспособности в исследуемых группах, мы обнаружили достоверное снижение в группе 1 (включение ТЭС­терапии) на 2468 тенге., что составляет 12, 0 % от разницы в стоимости болезни, р < 0, 01.

Клиническая эффективность включения ТЭС­терапии в комплексное лечение больных с СД типа 2 оценивалась по показателям динамики глюкозы крови натощак. Исходный уровень глюкозы крови натощак у пациентов группы 1 составил 8, 0 ± 0, 7 ммоль/л, группы 2 — 7, 83 ± 0, 60 ммоль/л, р > 0, 05, что свидетельствует об исходной однородности групп пациентов по показателям углеводного обмена. Среднее значение глюкозы крови через 6 месяцев составило в группе 1 — 6, 4 ± 0, 4 ммоль/л, в группе 2 — 7, 85 ± 0, 90 ммоль/л, р < 0, 05. По окончании исследования (через 1 год) показатели среднего значения глюкозы крови натощак составили для группы 1 — 6, 13 ± 0, 40 ммоль/л, для группы 2 — 7, 59 ± 0, 80 ммоль/л, р < 0, 05, что свидетельствует о достоверной клинической эффективности включения ТЭС­терапии в комплексное лечение пациентов с СД типа 2.

Прирост глюкозы для группы 1 составил 1, 87 ммоль/л, для группы 2 — 0, 24 ммоль/л. Данные величины были использованы нами как клинический критерий эффективности терапии.

При помощи разработанного опросника мы обследовали группу 1 (включение ТЭС­терапии) и группу 2 (стандартная сахароснижающая терапия) 3 раза: при включении в исследование (исходно), через 6 месяцев (промежуточные показатели) и через 1 год (конечные показатели). Показатель качества жизни исходно для группы 1 оказался равен 171, 9 ± 38, 8 балла, для группы 2 — 184, 2 ± 35, 8 балла, р > 0, 05; через 6 месяцев терапии: в группе 1 — 156, 4 ± 34, 2 балла, что на 15, 5 балла меньше, чем было на момент включения (р > 0, 05); в группе 2 — 178, 2 ± 21, 2 балла, что на 6, 3 балла больше, чем было на момент включения в исследование (р > 0, 05). Это свидетельствует о появлении определенных тенденций в динамике показателей качества жизни в исследуемых группах пациентов. Достоверных изменений в качестве жизни через 6 месяцев не было выявлено, что подтверждает международную практику анализа динамики показателей качества жизни лишь по прошествии 1 года. Конечные (через 1 год) значения показателей качества жизни пациентов в группе 1 оказались равны 132, 3 ± 26, 7 балла, что на 39, 6 балла меньше, чем было зарегистрировано исходно, в группе 2 — 189, 7 ± 25, 1 балла, что на 5, 5 балла больше, чем исходно, отличия между конечными показателями в двух группах были достоверны, р < 0, 05.

В качестве показателя эффективности для проведения анализа «затраты — эффективность» использовалась величина прироста показателей динамики качества жизни по каждой из групп (исходный средний балл — конечный средний балл). Для группы 1 он составил 39, 6 балла, для группы 2 — 5, 5 балла.

Имея значения стоимости болезни для групп 1 и 2 и критерии эффективности, рассчитанные по глюкозе, мы могли рассчитать коэффициент затратной эффективности, Keffглю = CОI/Effглю: для группы 1 Keff1глю составил 21 139, 5 для группы 2 Keff2глю составил 248 940, 4, р < 0, 001, соответственно, меньшая затратность на единицу эффективности отмечалась в случае включения ТЭС­терапии в комплексное лечение пациентов с СД типа 2.

Для проведения фармакоэкономического анализа по методу «затраты — эффективность» с учетом динамики качества жизни в качестве критерия эффективности нами был использован прирост показателей качества жизни за период исследования (1 год). В данном случае коэффициент затратной эффективности (Keffкж = CОI/Effкж) составил для группы 1 — 1071, 3, для группы 2 — 10 862, 8, р < 0, 001, меньшая затратность на единицу эффективности в этом случае также отмечалась в случае включения ТЭС­терапии в комплексное лечение пациентов с СД типа 2.

Таким образом, по результатам проведенного фармакоэкономического анализа по методу «затраты — эффективность» с использованием двух различных критериев эффективности (прирост глюкозы крови и прирост показателей качества жизни) нами были получены величины коэффициентов затратной эффективности, свидетельствующие о рациональности включения ТЭС­терапии в комплексное лечение пациентов с СД.

ВЫВОДЫ

1. В структуре врачебных назначений фармакотерапии пациентам с сахарным диабетом типа 2 в лечебных учреждениях г. Волгограда среди пероральных гипогликемических препаратов преобладали препараты сульфонилмочевины; среди препаратов, назначаемых для лечения осложнений СД 2, превалировали средства для лечения ишемической болезни сердца и препараты для лечения гипертонической болезни.

2. Включение ТЭС­терапии в комплексное лечение больных сахарным диабетом типа 2 позволяет получить на 227 800, 9 ед. (p < 0, 001) меньшую затратность на единицу эффективности по сравнению с традиционной комплексной терапией данной нозологии, что свидетельствует о высокой экономической эффективности данной методики.

3. Включение ТЭС­терапии в комплексное лечение больных сахарным диабетом типа 2 уменьшает общую стоимость болезни на 20 214, 8 тенге. (p < 0, 001) по сравнению со стоимостью болезни при использовании традиционной терапии в течение одного года. Снижение прямых затрат при включении ТЭС­терапии в комплексное лечение больных сахарным диабетом типа 2 обусловлено преимущественно снижением затрат на сахароснижающую терапию и терапию осложнений сахарного диабета.

4. Применение показателей динамики качества жизни пациентов для расчета фармакоэкономической эффективности включения ТЭС­терапии в комплексное лечение больных сахарным диабетом типа 2 по методу «затраты — эффективность» позволило получить результаты, сопоставимые с полученными при общепринятых расчетах данными, снижение затрат на единицу эффективности составило 9791, 5 тенге. (р < 0, 001).

 

Список литературы

1. Дедов И.И., Александров А.А. Проблемы и перспективы гиполипидемической терапии при сахарном диабете // Сахарный диабет. — 2000. — Т. 2, № 7. — С. 9-12.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — М.: Медицина, 2007. — 112 с.

3. Балаболкин М.И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. — 521 с.

4. Колуэлл Дж. Сахарный диабет. Новое в профилактике и лечении: Пер. с англ. — М.: Бином, 2007. — 288 с.

5. Эндокринология. Национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 1064 с.

 

 

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ОРГАНИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

" ФАРМиндекс-Практик" выпуск 6 стр. 47-52. Дата выхода: ноябрь 2004

 

Выбор препаратов, используемых при централизованном лекарственном обеспечении, во всем мире представляет серьезную проблему.

Непродуманные решения в данной области не только ведут к неэффективному расходованию средств, но и наносят существенный вред пациентам.

Структура потребления медикаментов в России имеет далеко не оптимальный характер. Так, применяются устаревшие препараты, отсутствующие на рынке развитых стран и не обладающие доказанной эффективностью, а в то же время, и недавно разработанные, крайне дорогие, а зачастую, и небезопасные лекарственные средства. Хаотичность потребления лекарственных средств усугубляется тем, что практически все лекарства доступны без рецепта врача.

Во всем мире достаточно сильное негативное влияние на потребление лекарственных средств оказывает фармацевтическая индустрия. Представители фирм-производителей лекарств в 20% случаев предлагают более широкую сферу применения по сравнению с зарегистрированными показаниями, в 10% случаев - рекомендуют неадекватные дозировки, в 75% случаев - преуменьшают риск побочных действий препаратов [19]. Аналогичная ситуация складывается и в России.

При этом врачи даже не всегда отдают себе отчет в том, что выбор препарата во многом объясняется именно маркетинговой активностью фирм, а не объективной научной информацией [5]. В ряде случаев отмечается и прямое лоббирование отдельных препаратов.

На сегодняшний день эта проблема уже рассматривается как одна из наиболее серьезных в области организации здравоохранения. Так, на ряде примеров показано, что влияние медицинской промышленности приводит к увеличению потребления новых дорогостоящих препаратов, не всегда имеющих значимые преимущества по сравнению с традиционной терапией, уменьшению доли генерических препаратов, увеличению стоимости лечения и снижению рациональности потребления лекарственных средств [17]. Только в США фармацевтические фирмы проводят до 300 тысяч мероприятий в год, причем численность медицинских представителей достигает 80 тысяч человек, а промоционный бюджет - 19 млрд. USD [20].

Очень часто высказывается мнение, что рационально использовать лекарственные средства не позволяет недостаточное финансирование. Однако при отсутствии адекватной идеологии лекарственного обеспечения никакое увеличение финансирования не приведет к оптимизации потребления, поскольку оно будет по-прежнему хаотичным. В связи с этим первоочередная задача - определить, какие стратегии лечения доступны в рамках имеющегося бюджета, а какие - нет.

Безусловно, прежде всего при рационировании следует исключить методы лечения, имеющие сомнительную эффективность. Однако значительно более сложным является рациональное ограничение в доступе к медицинским технологиям с доказанной эффективностью. Это означает, что наличие надежных доказательств эффективности того или иного медицинского вмешательства и его хорошей переносимости отнюдь не является достаточным для его предоставления всем (или даже только части пациентов).

При бюджетном подходе к распределению средств в области здравоохранения существуют различные типы рационирования [25]. Одна из основных проблем - сделать распределение ресурсов максимально прозрачным. Однако это осложняется двумя причинами: во-первых, на сегодняшний день мы не располагаем всеми необходимыми эпидемиологическими, клиническими и фармакоэкономическими данными для четкого определения приоритетов, а во-вторых, организаторы здравоохранения опасаются публичных дискуссий по критериям рационирования. При этом попытки проведения подобных дискуссий с других странах (Великобритании, Новой Зеландии, Канаде) показали неэффективность этого пути решения проблемы [10, 16, 24]. Таким образом, стала очевидной целесообразность принятия решений по рационированию специалистами по организации здравоохранения.

Один из основных способов упорядочения лекарственного обеспечения - внедрение формуляров, то есть списков лекарственных препаратов, рекомендуемых для использования в лечебном учреждении или регионе.

С этой целью осуществляется многокритериальная оценка используемых стратегий лечения. К числу их наиболее значимых характеристик относятся клиническая эффективность, переносимость и эффективность затрат.

Схема оценки стратегии лечения, с нашей точки зрения, должна включать следующие этапы:

- выбор объекта исследования c учетом интенсивности потребления препаратов;

- оценку эффективности и переносимости (поиск доказательств, осуществление анализа и синтеза полученных данных);

- фармакоэкономический анализ с использованием моделирующих исследований;

- формулировку выводов и рекомендаций;

- включение необходимых препаратов в формуляр, разработку протоколов лечения.

При выборе объекта исследования целесообразно учитывать следующие аспекты:

- уровень заболеваемости и/или смертности;

- тяжесть заболевания;

- высокую абсолютную величину затрат;

- существенные вариации в схемах лечения;

- существование возможности повышения эффективности фармакотерапии;

- потенциальную возможность снижения токсических эффектов проводимого лечения;

- противоречия в научном плане или существенный интерес у работников сферы здравоохранения.

Один из основных факторов при выборе объекта исследования - интенсивность использования лекарственных средств, в том числе, доля общего количества средних (определенных) суточных доз (defined daily dose - DDD).

Эффективность функционирования формулярной системы в значительной мере определяется качеством информации, использованной при выборе препаратов. При отборе источников информации для определения клинической эффективности используются компьютерные базы данных Medline, Cochrane Library - библиотека созданной в 1992 г. Кокрановской ассоциации, включающая систематические обзоры результатов рандомизированных контролируемых исследований, регистр контролируемых испытаний, базу фармако-экономических исследований и пр., Best Evidence (ACP Club и Evidence-Based Medicine), Clinical Evidence и другим доступные материалы.

В последнее время и за тенгеежом, и в России при оценке клинической эффективности лекарственных средств стало общепризнанным требование доказательств эффекта в ходе контролируемых испытаний, то есть использование принципов доказательной фармакотерапии.

Очевидно, что если мы признаем целесообразность применения принципов доказательной медицины при выборе терапии, на указанных принципах должна базироваться и система лекарственного обеспечения.

Нельзя забывать, что система доказательной фармакотерапии предполагает широкое ознакомление клиницистов и специалистов по лекарственному обеспечению с выводами по целесообразности использования тех или иных групп препаратов в различных ситуациях. Применение одного и того же препарата может быть оправданным в одной клинической ситуации и нерациональным в другой. Так, в большинстве случаев карбапенемы являются препаратами резерва, но при тяжелом сепсисе и наличии полиорганной дисфункции они могут использоваться как терапия первой линии. Более того, появляющиеся новые данные могут изменить место препарата в системе рациональной фармакотерапии.

Необходимость осуществления мероприятий по повышению квалификации в области рационального потребления лекарственных средств подтверждается и анализом представлений специалистов по лекарственному обеспечению об оптимальной структуре потребления лекарственных средств. В данном случае четко проявляется тенденция к использованию, с одной стороны, неэффективных препаратов, традиционно широко применявшихся ранее, а с другой, - крайне дорогостоящих резервных средств, не дающих большинству пациентов никаких клинических преимуществ. При этом стоимость лечения оказывается значительно завышенной.

. Таким образом, применение доктрины доказательной фармакотерапии требует постоянного последипломного образования как клиницистов, так и специалистов по организации лекарственного обеспечения.

Как указывалось выше, наряду с клинической эффективностью и переносимостью, важнейшей характеристикой стратегии лечения является эффективность затрат. Ее оценка предполагает осуществление взаимосвязанного учета результатов вмешательства и затрат на его выполнение.

Интерес к экономическим исследованиям проявляется в резком увеличении числа публикаций, посвященных данной теме. Так, регистр фармакоэкономических исследований Кокрановской ассоциации включал в I кв. 2001 г. 6113 исследований, в IV кв. 2002 г. - 9945 исследований, во II кв. 2003 г. - 11485 исследований.

Один из основных вопросов, вызывающих оживленные дискуссии при принятии решений в области здравоохранения - целесообразность использования моделирующих исследований и методология их проведения. На сегодняшний день это один из наиболее распространенных способов проведения фармакоэкономического анализа.

Нередко считается, что рандомизированные клинические испытания и моделирование являются альтернативными вариантами оценки клинической эффективности и эффективности затрат. На самом же деле - это взаимодополняющие методы исследования, причем клинические испытания - хорошая основа для соответствующего моделирования [22].

Преимущества моделей состоят в том, что они понятны, включают обоснование величины параметров и поэтому доступны для обсуждения и корректировки. При этом они не требуют значительных затрат времени и финансов. Это хороший способ распространения полученной информации. Кроме того, модели очень удобны в качестве элементов образовательных программ [31].

Моделирование весьма привлекательно в тех случаях, когда сложно получить однозначные и достоверные исходные данные. В этой ситуации оно может помочь определить, каково влияние использованных допущений на принятие решения [13].

В то же время моделирование не лишено и недостатков. Прежде всего, если оно базируется на некорректных клинических суждениях, то включает и все присущие им ошибки. Некорректным может быть дизайн модели. Наконец, результаты моделирования могут быть неверно интерпретированы, а при принятии решения может не учитываться степень неопределенности [9].

Основные принципы правильного моделирования сформулированы M.J. Buxton с соавт. (1997) [8]:

- модель должна быть простой, насколько это возможно;

- результаты анализа модели должны быть максимально прозрачны;

- необходимо оценить качество всех использованных данных;

- неопределенность, характеризующая модель, должна исследоваться с помощью анализа чувствительности;

- необходимо оценить валидность (обоснованность) модели с помощью результатов других моделей и/или результатов клинических исследований.

Ранее существовало мнение о том, что приоритетны фармакоэкономические исследо-вания, представляющие собой часть рандомизированного клинического испытания. Однако впоследствии O'Brien своими исследованиями доказал, что они часто обладают недостаточной обобщаемостью [23]. В результате был сделан вывод о том, что даже если фармакоэко-номическое исследование запланировано как часть рандомизированного клинического испытания, для получения исходных данных для принятия решения необходимо моделирование [8].

Однако в области практического применения фармакоэкономического анализа существуют многочисленные проблемы. Следует помнить, что большинство исследований, на которых базируется анализ, проводится на средства фирм-производителей, которые определяют дизайн исследования, выбирают препарат сравнения, отбирают данные для последующего анализа [12, 14, 15]. Существуют рекомендации по публикации результатов фармако-экономического анализа, подчеркивающие необходимость убежденности в независимости исследователей от производителей [11, 29]. Однако подобные рекомендации не затрагивают кардинальных проблем, прежде всего, заинтересованности и исследователей, и производителей в одних и тех же конечных результатах.

Кроме того, особенностью фармакоэкономического анализа является абсолютная невозможность перенесения результатов исследований, проведенных за тенгеежом, на российскую почву. Объясняется это несколькими причинами. Прежде всего, к ним относится различие экономической ситуации в разных странах. Так, в США стратегия лечения может рекомендоваться для широкого использования, если коэффициент эффективности затрат составляет не более 20 тыс. USD / 1 год жизни хорошего качества (1 QALY) и считается приемлемой при коэффициенте в пределах 20-40 тыс. USD. Пограничный уровень - 40-60 тыс. USD в расчете на 1 год жизни хорошего качества [18]. Этот предел зависит от дохода на душу населения, процента валового национального продукта, направляемого на нужды здравоохранения, и в России он, безусловно, существенно ниже, чем в развитых странах Запада.

Эффективность затрат может весьма сильно различаться и внутри одной страны, и при сравнении между странами. Вариации объясняются различиями в оборудовании госпиталей, подходах к терапии, ценах. Так, например, протокол трансплантации почки предусматривает в США длительность госпитализации, равную 8 дням, а в Германии - 40 дням. Стоимость препаратов, используемых в этих странах для профилактики отторжения, также различается весьма значительно. Естественно, это весьма сильно влияет на коэффициент эффективности затрат [4].

Этот же факт можно продемонстрировать и на примере статинов. Так, при анализе Скандинавского исследования в качестве одного из критериев эффективности использова-лось снижение количества операций аорто-коронарного шунтирования. Однако в Великобритании частота подобных операций примерно в 2 раза ниже, чем в скандинавских странах. В связи с этим и использование статинов менее привлекательно в плане эффективности затрат, хотя и остается целесообразным для отдельных подгрупп пациентов [27, 30].

Если сравнивать Западную Европу в целом и США, в последнем случае использование статинов максимально привлекательно в связи с существенно более высокой стоимостью хирургических вмешательств при сравнимой стоимости статинов [21].

Что касается России, рассчитанная нами с использованием объединенных результатов исследований CARE и LIPID эффективность затрат на статины составляет около 60 тыс. USD в расчете на 1 дополнительный год жизни пациента. Таким образом, и в России статины в фармакоэкономическом плане значительно менее привлекательны, чем в США. Это обусловлено тем, что в России значительно ниже стоимость пребывания в стационаре и кардиохирургических вмешательств, тогда как стоимость лекарственных средств сравнима.

Особенно недопустимо копирование западных рекомендаций в области антибактериальной терапии, когда отмечаются серьезные различия этиологической структуры и уровней резистентности патогенов, а вследствие этого - изменения не только в эффективности затрат, но и в клинической эффективности.

При проведении фармакоэкономического анализа крайне важна стратификация паци-ентов [28]. Так, эффективность затрат на аорто-коронарное шунтирование (3 сосуда) у пациентов с тяжелой стенокардией в 5 раз, а со стенокардией умеренной тяжести - в 2, 6 раза выше, чем со стенокардией легкого течения [7].

Исследование эффективности статинов показало, что средняя эффективность дополнительных затрат у пациентов с коронарной болезнью в анамнезе и уровнем холестерина > 5, 4 ммоль/л составляет 32 тыс. ф.ст. на 1 год жизни дополнительно в ценах 1995 г. Однако в разных подгруппах пациентов отмечаются огромные различия. У мужчин в возрасте 55-64 года после инфаркта миокарда с уровнем холестерина > 7, 2 ммоль/л эта величина составляет 6000 ф.ст, а у женщин в возрасте 45-54 года со стенокардией и уровнем холестерина в пределах 5, 5-6, 0 ммоль/л - 361000 ф.ст.[26].

Нами показано, что эффективность затрат на бета-блокатор метопролола сукцинат у пациентов с сердечной недостаточностью, по данным испытания MERIT-HF, составляет 2087 USD в расчете на 1 дополнительный год жизни пациента. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (ФВЛЖ < 25%) тот же показатель в 2 раза ниже (1028 USD в расчете на 1 дополнительный год жизни пациента) [2]. Таким образом, в первую очередь бета-блокаторы должны назначаться пациентам с большей тяжестью заболевания.

Проведенный нами анализ эффективности гиполипидемической терапии на базе объединенных результатов исследований CARE и LIPID показал, что у пациентов с диабетом эффективность затрат на статины почти в 2 раза выше, чем в популяции в целом (35107 USD в расчете на 1 дополнительный год жизни по сравнению с 60111 USD в расчете на 1 дополнительный год жизни).

Особенно ярко это проявляется у пациентов с низким уровнем ХС ЛПНП (< 125 мг/дл): при наличии диабета эффективность затрат составляет 21954 USD на 1 дополнительный год жизни, то есть сравнима с тем же показателем при повышенном уровне ХС ЛПНП. В то же время, в популяции в целом статины при низком уровне ХС ЛПНП, по результатам этих исследований, вообще не приводят к улучшению клинических исходов, и их применение нецелесообразно не только с экономической, но и с клинической точки зрения.

Аналогичные результаты были получены нами и при анализе эффективности затрат на ингибиторы АПФ. Модель, построенная на основе клинического испытания GISSI-3, показала, что у пациентов с диабетом коэффициент эффективности дополнительных затрат на лизиноприл в постинфарктном периоде почти в 6 раз ниже по сравнению с пациентами без диабета [3]. Одновременно необходимо отметить, что и в общей популяции эффективность затрат на ингибиторы АПФ достаточно высока (2600 USD/1 дополнительно выжившего пациента). Э