7. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)
| № строки
| Масштаб ЧС (пострадавшие)
|
Угроза ЧС (0 пострадавших чел.)
| Локальная (1-10 чел.)
| Местная (11-50 чел.)
| Территориальная (51-500 чел.)
| Региональная (51-500 чел., 2 субъекта РФ)
| Федеральная (свыше 500 чел.)
| Транс-граничная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7.1.
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком +)
| № строки
| Продолжительность ликвидации ЧС
|
Д01
часа
| от 1 до 5 час.
| от 6 до 24 час.
| от 1 до 5 дней
| от 6 доЮ дней
| от 11 до 30 дней
| от 1 до 3 мес.
| от 4 до 6 мес.
| свыше 6 мес.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8.1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Число пораженных и состояние их здоровья
| № строки
| Показатели
| Всего
| из них детей
|
|
|
|
|
|
| 9.1.
| Пораженные
|
|
|
| 9.2.
| из них: оказавшиеся здоровыми
|
|
|
| 9.3.
| контакт с больным или возможность заражения
|
|
|
| 94.
| легко пораженные
|
|
|
| 9.5.
| средней тяжести
|
|
|
| 9.6.
| тяжелые
|
|
|
| 9.7.
| крайне тяжелые
|
|
|
10. Вид оказанной медицинской помощи
| № строки
| Вид медицинской помощи
| Число пораженных (всего)
| из них детей
|
|
|
|
|
|
| 10.1.
| Первая медицинская
|
|
|
| 10.2.
| Доврачебная
|
|
|
| 10.3.
| Первая врачебная
|
|
|
| 10.4.
| Квалифицированная
|
|
|
| 10.5.
| Специализированная
|
|
|
11. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
| № строки
| Вид сортировки
| Всего пораженных
| из них детей
|
|
|
|
|
|
| 11.1.
| Госпитализированы в ЛПУ
|
|
|
| 11.2.
| Направлены на амбулаторное лечение
|
|
|
| 11.3.
| Эвакуированы по назначению
|
|
|
| 11.4.
| Оставлены на месте по показаниям
|
|
|
| 11.5.
| Отказ от госпитализации
|
|
|
12. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС
| № строки
| Ha-ii ме-нова-ние формирований
| Число формирований, выезжавших па ликвидацию последствий ЧС
| Число выездов
| Число формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС
| Число пораженных, получивших медицинскую помощь
|
всего
| из них штатных
| всего
| из них штатных
| всего
| из них штатных
| всего
| из них детей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в чрезвычайных ситуациях
| Вид транспортных средств
| № строки
| Число использованных транспортных средств
| Число выездов
| Число эвакуированных пораженных
|
|
|
|
|
|
|
| Автотранспорт -всего
|
|
|
|
|
| - в том числе: санитарный
|
|
|
|
|
| общего назначения - всего
|
|
|
|
|
| - из них: автобусы
|
|
|
|
|
| легковой
|
|
|
|
|
| грузовой
|
|
|
|
|
| Воздушный транспорт - всего
|
|
|
|
|
| - из них: самолеты -всего
|
|
|
|
|
| - в том числе санитарные
|
|
|
|
|
| Вид транспортных средств
| JV» строки
| Число использованных транспортных средств
| Число выездов
| Число эвакуированных пораженных
|
| вертолеты - всего
|
|
|
|
|
| - в том числе санитарные
|
|
|
|
|
| Железнодорожный транспорт
|
|
|
|
|
| - в том числе санитарный
|
|
|
|
|
| Водный транспорт
|
|
|
|
|
| - в том числе санитарный
|
|
|
|
|
| Прочий (расшифровать)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения Должность ________________
число_____ месяц___________ 20__ г. Ф.И.О. исполнителя_____________
Время отправления извещения_____________________________________________
час_______ мин.___________________________ Подпись______________________ '
