П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р А Б О Т Ы. РАБОТА 1. Образование белого пристеночного тромба в сосудах брыжейки лягушкиРАБОТА 1. Образование белого пристеночного тромба в сосудах брыжейки лягушки. Ход работы: обездвиженную лягушку фиксируем на пробковой дощечке брюшком вниз. Послойно ножницами вскрываем брюшную стенку справа и двумя пинцетами осторожно извлекаем петлю кишки, которую расправляем над круглым отверстием дощечки и фиксируем булавками. Петля кишечника не должна быть перекрученной и чрезмерно натянутой, это может вызвать остановку кровотока.
Рис. 8. Препарат брыжейки лягушки
Под малым увеличением микроскопа изучаем картину нормального кровообращения. Затем находим место слияния двух среднего калибра вен с прозрачными стенками и равномерным, но не слишком быстрым кровотоком. Концом препаровальной иглы, слегка смоченной водой, захватываем кристалл хлорида натрия и под контролем глаза помещаем около выбранного для наблюдения сосуда (лучше в развилке сосудов). Исследуем в течение 20-40 минут с перерывами изменения в токе крови и процесс образования тромба.
Рис. 9. Белый тромб (по Петрову И.Р., Коропову В.М., 1947)
Анализируем, зарисовываем и делаем выводы. РАБОТА 2. Образование красного тромба в сосудах брыжейки лягушки. Ход работы: Используем тот же препарат брыжейки.Остро отточенной препаровальной иглой под контролем глаза через микроскоп (малое увеличение) производим небольшой разрыв стенки одной из мелких вен. Наблюдаем выход крови из сосудов в ткань, образование красного тромба в просвете сосуда.
Рис. 10. Тромбоз в венах брыжейки лягушки 1. вены 2. кристаллик NaCl 3. белые (пристеночные) тромбы 4. место повреждения сосуда 5. красный (закупоривающий) тромб Анализируем результаты, зарисовываем. Делаем выводы. РАБОТА 3. Эмболия (жировая) сосудов брыжейки лягушки. Ход работы: Обездвиженную лягушку фиксируем к дощечке брюшком кверху. Аналогичным образом, как и в предыдущих работах, готовим препарат брыжейки. Затем аккуратно обнажаем сердце, снимаем перикард. Захватив сердце пинцетом, кончики которого обмотаны ватой, шприцом внутрисердечно медленно вводим 0, 2-0, 3 мл слегка подогретого абрикосового масла.
Рис. 11. Схематический рисунок обнаженного сердца
Под микроскопом наблюдаем за появлением жировых эмболов в сосудах и развивающимися расстройствами кровообращения.
Рис. 12. Жировая эмболия в артериальном русле брыжейки лягушки
Зарисовываем. Делаем выводы.
РАБОТА 4. Определение агрегационной активности тромбоцитов (агрегатометрия). Агрегацию тромбоцитов изучают с помощью анализатора агрегации тромбоцитов и используют для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Нарушения деятельности тромбоцитов приводят к характерным изменениям в агрегации, выявление и дифференциальная диагностика которых возможна на основании агрегационных кривых. Принцип метода заключается в регистрации агрегации тромбоцитов в результате активации данного процесса добавлением индуктора агрегации (АДФ, коллаген, адреналин и др.) к плазме, обогащенной тромбоцитами. Мерой определения процесса является графически регистрируемое падение оптической плотности плазмы крови в результате потребления тромбоцитов в агрегатах, образующихся под воздействием индукторов агрегации (рис. 14).
Рис. 13. Принцип работы агрегометра Кровь для исследования рекомендуется брать утром натощак пункцией иглой локтевой вены (самотеком). Свертываемость крови предупреждается 3, 8%-м раствором цитрата натрия, добавляемым в соотношении 1: 9. Вначале кровь центрифугируют на малых оборотах (10 мин при 1000 об/мин). При этом отделяется богатая тромбоцитами плазма, которая отбирается в пластмассовые пробирки. Затем оставшуюся кровь снова центрифугируют на более высоких оборотах (15 мин при 3000 об/мин) для получения бестромбоцитарной плазмы, которую используют для калибровки шкалы оптической плотности прибора. При исследовании агрегации тромбоцитов in vitro индуктор агрегации (АДФ, адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин), коллаген, ристомицин (ристоцитин, аггристин), тромбин, арахидоновая кислота, серотонин, фактор VIII крупного рогатого скота, Са2+-ионофор, тромбоксан А2) добавляется к плазме, богатой тромбоцитами.
Рис. 14. АДФ-агрегация (1, 5 × 10-6 М). Нормальная кривая. Кривая агрегации смещается в сторону снижения оптической плотности. После окончания первичной агрегации крутизна агрегационной кривой понижается (lag phase), за этот период из тромбоцитов освобождаются (реакция освобождения) секретируемые в гранулах биологически активные соединения (АДФ, серотонин, тромбоксаны и пр.), вызывающие новую агрегационную волну (вторичная агрегация, вторая фаза агрегации). Ось абсцисс соответствует времени измерения, ось ординат – процентам светопропускания плазмы (уровню агрегации).
К параметрам агрегации относятся: - степень агрегации – максимальный уровень светопропускания плазмы после внесения индуктора агрегации, %; - время агрегации – время, соответствующее максимальной степени агрегации с момента второго нажатия кнопки STARТ на агрегометре, (мин, сек); - скорость агрегации – изменение светопропускания плазмы (%/ мин) после внесения индуктора агрегации. Измеряется на отрезке длиной 30 сек (по оси абсцисс) от точки отсчета. РАБОТА 5. Тромбоэластография. Ход работы: Тромбоэластография – графическая регистрация процесса свертывания крови. Запись тромбоэластограммы производится с помощью аппарата тромбоэластографа при постоянной температуре (37°С). Принцип работы прибора заключается в следующем. Кровь или плазму заливают в кювету, куда опускается цилиндр, подвешенный на тонкой стальной струне или пружине. Кювета с плазмой или кровью совершает маятникообразные движения, в которые при свертывании вовлекается цилиндр. Пока кровь жидкая, при движении кюветы цилиндр остается неподвижным, затем, по мере образования нитей фибрина, он начинает следовать за кюветой, причем угол поворота возрастает с увеличением упругости сгустка. Через преобразователь электрические сигналы, регистрирующие угол поворота цилиндра, усиливаются и записываются писчиком на бумажной ленте.
Рис. 15. Схема тромбоэластограммы и констант Анализ тромбоэластограмм. Для оценки состояния гемокоагуляции необходимо рассчитать следующие основные константы: R – время реакции (константа протромбиназы). Высчитывается от начала записи ТЭГ до того места, где ее кривые расширяются на 1 мм, плюс время от момента наполнения кюветы кровью (до начала записи). k – время образования сгустка (константа тромбина) – от конца отрезка R до расширения ветвей ТЭГ на 20 мм. Чем больше активность тромбина, тем короче k, тем быстрее формируется сгусток. МА – максимальная амплитуда – измеряется по поперечной оси в месте наибольшего расхождения ТЭГ, когда объем, плотность и эластичность сгустка становятся максимальными. На величину МА влияют концентрация фибриногена, количество и качество тромбоцитов. При резком снижении числа тромбоцитов или выраженной гипофибриногенемии МА уменьшено. Т – константа тотального свертывания крови – высчитывается по расстоянию от начала записи ТЭГ до максимального расширения ее ветвей (МА). Характеризует все стадии свертывания крови. При геморрагических гемостазиопатиях отмечается увеличение констант R, k, Т и уменьшение МА. При тромбофилических состояниях отмечается уменьшение констант R, k, Т и увеличение МА.
Рис. 16. Тромбоэластограммы а – здорового человека б – гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома в – переходная фаза ДВС-синдрома; г – ж – гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома
Студенты знакомятся с устройством тромбоэластографа, принципом записи тромбоэластограмм, изучают основные константы и расшифровывают тромбоэластограммы в норме и при патологии. Заполняем таблицу:
Заполняем таблицу:
Ситуационные задачи: 1. Больной А., 16 лет, доставлен в травматологическое отделение по поводу открытого перелома левого бедра в средней трети со смещением отломков. Под эндотрахеальным наркозом произведена операция. В момент репозиции костных отломков внезапно возникла тахикардия, пульс – 140 в минуту, артериальное давление повысилось до 200/130 мм рт. ст. Появилась выраженная гиперемия с цианозом кожных покровов лица. Через 10 мин исчез пульс на сонных артериях, расширились зрачки. Констатирована клиническая смерть. Какой вид нарушения регионарного кровообращения мог вызвать последующие расстройства системной гемодинамики у больного? 2. Через 15 мин после декомпрессии у водолаза, работавшего на глубине 15 м, появились признаки кессонной болезни: зуд кожи, боли в суставах и мышцах, головокружение, тошнота, общая слабость. · Какой по происхождению является развившаяся эмболия? · Из какого газа состоят пузырьки при данной форме эмболии? 3. В процессе экспериментального моделирования эмболии кролику было введено 5 см3 воздуха в правую бедренную вену. Эмболия сосудов какого круга кровообращения наступит в данном случае?
4. Произошла тромбоэмболия легочной артерии. Укажите возможные места локализации тромба, послужившего источником возникновения тромбоэмболии в данном случае.
5. На вскрытии обнаружена тканевая эмболия средней мозговой артерии. Где может находиться источник возникновения эмболов в данном случае?
Тесты: 1. Роль тромбоцитов в гемостазе: a) ангиотрофическаяb) адгезивнаяc) коагуляционнаяd) бактерицидная 2. Источниками тромбоцитов являются: a) плазмобластыb) миелобластыc) мегакариобластыd) лимфобласты 3. Инициатором начала свертывания крови является: a) фактор Ib) фактор Хc) фактор ХIId) протромбин4. В протромбиназообразовании принимает участие фактор тромбоцитов: a) 3b) 4c) актомиозинd) тромбоксан 5. Индуктором агрегации тромбоцитов является: a) аспиринb) АДФc) мочевинаd) тромбин 6. Антиагрегационное действие на тромбоциты оказывает: a) тромбинb) АДФc) коллагенd) аспирин 7. Внешний механизм гемостаза включает активацию фактора: a) VIIb) VIIIc) IXd) XII 8. Переход протромбина в тромбин происходит под влиянием фактора: a) Ib) VIIc) IХаd) Ха (в составе протромбиназы)e) ХIII 9. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз участвует в: a) образовании белого тромбаb) образовании красного тромбаc) посткоагуляционных изменениях тромба 10. Антикоагулянтом являются: a) продукты деградации фибрина и фибриногенаb) антитромбин IIIc) гепаринd) АДФ 11. Продукты деградации фибрина вызывают: a) синтез фактора IIIb) разрушение фибринаc) активацию фактора XII 12. В ретракции тромба участвуют: a) фибринстабилизирующий факторb) факторы тромбоцитовc) кининовая система 13. Тромбинообразованию препятствуют: a) ионы кальцияb) кининоген c) фактор Виллебрандаd) антикоагулянты 14. Участие эндотелия сосудов в гемостазе связано с образованием: a) простациклинаb) тромбоксанаc) фактора IXd) витамина К 15. Антикоагулянтная активность эндотелия обусловлена синтезом: a) простагландина I2b) протеина C c) оксида азота d) ангиотензина II16. Прокоагулянтная активность эндотелия обусловлена синтезом: a) простагландина I2b) оксида азота c) ангиотензина IId) эндотелина 17. Действие антикоагулянтной системы связано с: a) угнетением свертывания кровиb) лизированием тромба 18. Действие плазминовой системы направлено на: a) угнетение свертывания кровиb) лизирование тромба
19. Какой вид тромба образуется в первую фазу тромбообразования? a) белый b) красный
20. Какой вид тромба образуется во вторую фазу тромбообразования? a) белый b) красный
21. Назовите отличительные признаки тромба: a) имеет белую головку, прикрепленную к стенке сосуда b) образуется прижизненно c) не имеет головки и не связан со стенкой сосуда d) образуется посмертно
22. Назовите отличительные признаки сгустка: a) имеет белую головку, прикрепленную к стенке сосуда b) образуется прижизненно c) не связан со стенкой сосуда d) образуется посмертно 23. Основной компонент красного тромба: a) фибрин b) эритроциты c) лейкоциты d) альбумины e) тромбоциты 24. Основной компонент белого тромба: a) фибрин b) эритроциты c) лейкоциты d) альбумины e) тромбоциты
25. Что обусловливает окраску «белого инфаркта»? a) рефлекторный спазм сосудов, окружающих инфаркт тканей b) застой крови в сосудах некротизированного участка
26. Чем обусловлена красная окраска «геморрагического инфаркта»? a) рефлекторный спазм сосудов, окружающих инфаркт тканей b) застой крови в сосудах некротизированного участка и выход эритроцитов путем диапедеза в ткань
27. Виды эндогенных эмболий: a) тромбоэмболия b) газовая c) воздушная d) инородными телами e) клеточная
28. Виды экзогенных эмболий: a) газовая b) тромбоэмболия c) воздушная d) инородными телами e) бактериями
29. Где образуется тромб при эмболии сосудов малого круга кровообращения? a) в венозной системе большого круга кровообращения b) в правых отделах сердца c) в левых отделах сердца d) в артериальной системе большого круга e) в системе сосудов воротной вены 30. Где образуется тромб при эмболии сосудов большого круга кровообращения? a) в венозной системе большого круга кровообращения b) в правых отделах сердца c) в левых отделах сердца d) в артериальной системе большого круга e) в системе сосудов воротной вены 31. Какова продолжительность клинической смерти у человека? a) 4 – 5 мин b) 20 – 30 мин
32. Какой фактор способствуют удлинению клинической смерти у человека? a) гипертермия b) гипотермия
33. Признаки, указывающие на эффективность реанимационных мероприятий: a) сужение зрачков на свет b) расширение зрачков c) появление пульса d) отсутствие пульса e) отсутствие дыхательных движений
Ответы: 1abc, 2c, 3c, 4a, 5bd, 6d, 7a, 8d, 9ac, 10abc, 11b, 12ab, 13d, 14ab, 15abc, 16cd, 17a, 18b, 19a, 20b, 21ab, 22cd, 23a, 24e, 25a, 26b, 27abe, 28cde, 29ab, 30cd, 31a, 32b, 33ac. Литература: 1. Адо, А.Д. Патологическая физиология / А.Д. Адо, В.В. Новицкий. – Томск, 1994. – с. 147-152. 2. Зайко, Н.Н. Патологическая физиология/ Н.Н. Зайко [и др.]; под ред. Н.Н. Зайко.- Масква, 2006 г.- С.383-387. 3. Максимович, Н. Е. Лекции по патофизиологии в схемах в двух частях / Н. Е. Максимович.– Гродно, 2007. – Часть I. – С. 42-53.
Дополнительная литература: 1. Абдулкадыров, К.М. Гематология. Новейший справочник / Под ред. Абдулкадырова К.М., М., 2004. – 928 с. 2. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот – Москва, 2001. – 286 с. 3. Иванов, Е.П. Диагностика нарушений гемостаза / Е.П. Иванов. – Мн.: Беларусь, 1983.–222 с. 4. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Диагностика болезней крови / А. Н.Окороков. – Москва: Мед. лит. – Т. 4. – 2001. – 512 с. 5. Руководство по гематологии: В 2 т. Т 1./Под ред. А.И. Воробьева.- 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1985. – 448 с. 6. Руководство по гематологии: В 2 т. Т 2. / Под ред. А.И. Воробьева.- 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1985. – 368 с. 7. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы.– М.: Медицина, 1986.– 336 с. 8. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. – М.-СПб.: БИНОМ – Невский Диалект, 2000.- 448 с., ил.
|
