Число________________месяц_______________год рождения___________________________________________________
Паспорт серия____________номер__________________ Дата выдачи____________________________________________
Кем выдан___________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________________________________________________________________________дата регистрации _______________________________ Адрес фактического проживания (справочно)_________________________________________________________________ _______________________________________ ____________________________________________________ Данные паспорта подтверждаю: ________________________________________________ (специалист по назначению, подпись, расшифровка) контактный телефон: домашний____________________ рабочий___________________
ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ
(ДАТА РОЖДЕНИЯ)
РАНЕЕ ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ОТ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ
1. Место работы заявителя и должность_____________________________________ __________________________________________________________________________
(УКАЗАТЬ МЕСТО РАБОТЫ ИЛИ УЧЕБЫ)
2. Являюсь индивидуальным предпринимателем или работаю по договору найма у частного предпринимателя____________________________________________________________________________________ 3. Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ________________________________________________________________
4.В ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ ИМЕЮ:
5. Других источников дохода у меня (членов моей семьи), кроме подтвержденных документально, не имеется. 6. Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи. 6.1. В случае проверки представленных мною доходов обязуюсь в пятидневный срок представить в управление требуемые сведения о составе и доходах семьи. 7. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить Управлению о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера либо прекращение выплаты ежемесячного пособия (изменения в составе семьи, перемена места жительства моего или ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав, назначение пособия на ребенка другому родителю, нахождение ребенка под опекой (попечительством), о вступлении ребенка в брак, о поступлении ребенка старше 16 лет на работу, о прекращении обучения и т.п). 8. В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить переполученную сумму пособия в полном объеме. 9. Назначенное (ые) пособие(я) прошу перечислять в Сбербанк № _____________________ на счет по вкладу №______________________________________________ 10. Перечень принятых документов:
Подпись заявителя_______________________________________ ДАТА___________________200_ г. Принято______________________200_ г. Регистрационный номер_______________ дата
Подпись специалиста управления: ___________________________
|