Число________________месяц_______________год рождения___________________________________________________

 

Паспорт серия____________номер__________________ Дата выдачи____________________________________________

 

Кем выдан___________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________________________________________________________________________дата регистрации _______________________________

Адрес фактического проживания (справочно)_________________________________________________________________

_______________________________________ ____________________________________________________

Данные паспорта подтверждаю: ________________________________________________

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

контактный телефон: домашний____________________ рабочий___________________

 

ПРОШУ НАЗНАЧИТЬ МНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ПОСОБИЕ

НА РЕБЕНКА (ФАМИЛИЯ, ИМЯ РЕБЕНКА)

(ДАТА РОЖДЕНИЯ)

 

РАНЕЕ ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ОТ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ

(УКАЗАТЬ НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА СОЦЗАЩИТЫ) ПОСОБИЕ ПОЛУЧИЛ(А) ЗА МЕСЯЦ 200 г.

1. Место работы заявителя и должность_____________________________________

__________________________________________________________________________

Члены моей семьи работают (учатся)

(УКАЗАТЬ МЕСТО РАБОТЫ ИЛИ УЧЕБЫ)

 

2. Являюсь индивидуальным предпринимателем или работаю по договору найма у частного предпринимателя____________________________________________________________________________________

3. Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ________________________________________________________________

 

4.В ЛИЧНОМ ПОДСОБНОМ ХОЗЯЙСТВЕ ИМЕЮ:

	Крупный рогатый скот (на откорме)_______________голов		Корова (молоко)__________голов
	Крупный рогатый скот (на племя)____________голов		Свиньи _________________голов
	Овцы, козы (мясо)_________голов		Лошади_________________голов
	Птица всех видов (мясо, яйца)____________________голов		Кролики________________голов
	Нутрии__________________голов		Пчелосемьи___________________
		11.	Земельный участок_________соток
	ВСЕГО: (заполняется специалистом)

 

5. Других источников дохода у меня (членов моей семьи), кроме подтвержденных документально, не имеется.

6. Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

6.1. В случае проверки представленных мною доходов обязуюсь в пятидневный срок представить в управление требуемые сведения о составе и доходах семьи.

7. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить Управлению о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера либо прекращение выплаты ежемесячного пособия (изменения в составе семьи, перемена места жительства моего или ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав, назначение пособия на ребенка другому родителю, нахождение ребенка под опекой (попечительством), о вступлении ребенка в брак, о поступлении ребенка старше 16 лет на работу, о прекращении обучения и т.п).

8. В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить переполученную сумму пособия в полном объеме.

9. Назначенное (ые) пособие(я) прошу перечислять в Сбербанк № _____________________ на счет по вкладу №______________________________________________

10. Перечень принятых документов:

 

№\№	Наименование документов	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

 

Подпись заявителя_______________________________________ ДАТА___________________200_ г.

Принято______________________200_ г. Регистрационный номер_______________

дата

 

Подпись специалиста управления: ___________________________