ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХУщемление грыжевого содержимого является самым тяжелым осложнением грыжи. По данным различных авторов, ущемленные грыжи составляют 6 – 29 % всего количества грыж. Чаще всего ущемляются паховые Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке. Различают эластическое и каловое ущемление, а также сочетание их. Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку. Иногда возникает ретроградное ущемление. При этом виде ущемления петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (рис. 38). При этом, как правило, больше страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.
А б Рис. 38. Ретроградное ущемление. Петля тонкой кишки располагается в брюшной полости и грыжевом мешке в виде буквыW. В некоторых случаях наблюдаетсяпристеночное ущемление (грыжа Рихтера – Литтре), при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита. Ввиду того, что пристеночное ущемление не нарушает проходимости кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена. Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52, 7%), сальник (30%), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1%) (С.В. Лобачев, О.И. Виноградова). Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях хирургического стационара. Операцию по поводу ущемленной грыжи в большинстве случаев производят под местной анестезией. Иногда местную анестезию сочетают с эфирным наркозом. Грыжесечение по поводу ущемленной наружной грыжи независимо от ее локализации состоит из ряда моментов, последовательность выполнения которых является обязательной. При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи выделяют грыжевой мешок, стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым. В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот – «грыжевая вода», по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху. При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды. Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки. Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или поперечном направлении. После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики, пульсации сосудов и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции. При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 40 - 60см в сторону приводящего и на 15 - 20 см в сторону отводящего колена. Резекцию ущемленной петли кишки начинают с перевязки и пересечения ее брыжейки. При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Лигировать сосуды надо так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведет к несостоятельности швов анастомоза. После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку отсекают. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу «конец в конец» или «бок в бок». Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу. Если имеется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера – Литтре), то ущемленный участок кишечной стенки резецируют.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анатомия человека: В 2 т. // Под ред. М.Р. Сапина. М.: Медицина, 1987. 420 с. 2. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке. Издательство «Медицина», М., 1965., с. 1-121. 3. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. Издательство «Медицина», М., 1965, 326 с. 4. Греджев А.Ф., Колкин Я.Г. Ущемленные диафрагмальные грыжи. // Хирургия. – 1975. - №12. – С.25 –29. 5. Долецкий С.Я., Окулов А.Б. Паховые грыжи у детей. // Хирургия. – 1978. - №10. – С. 55 – 63. 6. Иванов Н.М. Нормальная анатомия. Курс лекций. – Саранск: 1993. – 292 с. 7. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж. – М.: Медицина, 1968. – 171 с. 8. Каншин Н.Н. Многослойная паховая герниопластика. //Вестн. Хир. – 1973. - №5. – С. 101-106. 9. Кукуджанов Н.И Паховые грыжи. Издательство «Медицина», М., 1969, 440 с. 10. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. – М.: Медицина, 1979. – 104 с. 11. Литтман И. Брюшная хирургия. Издательство Академии Наук Венгрии, Будапешт, 1970, с. 61-139. 12. Матюшин И.Ф. Операции при грыжах брюшной стенки. Горький, 1977. – 48 с. 13. Огнев Б.В. Скользящие грыжи живота и таза. // Хирургия. – 1977. - №12. – С. 38-40. 14. Оперативная хирургия детского возраста. Под редакцией проф. Марголирина Е.М., «Медгиз», Л., 1960, с.207-290. 15. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Курск: АП «Курск», 1995. – 720 с. 16. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. «Медгиз» 17. Петровский Б.А., Крылов В.С., Боровиков А.М. Грыжесечение как причина бесплодия мужчин. // Хирургия. – 1985. - №9. – С. 3-5. 18. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. М.: Медицина, 1985. 672 с. 19. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. – Минск: Выш. шк., 1997. – 319 с. 20. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: В 3 т., М.: Медицина, 1983. 21. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990. – 272 с. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 3 ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА.. 6 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЕРНИОЛОГИИ. 21 Классификация. 21 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА.. 23 Паховые грыжи. 23 Бедренные грыжи. 29 Топография типичной бедренной грыжи. 31 Хирургическая анатомия пупочных грыж. 32 Грыжи белой линии живота. 33 РЕДКИЕ ФОРМЫ ГРЫЖ ЖИВОТА.. 35 Грыжи мечевидного отростка (herniae processus xyphoideus) 35 Боковые грыжи живота (herniae ventrales lateralis) 35 Грыжи запирательного отверстия (herniae obturatoriae) 35 Поясничные грыжи (herniae lumbales) 36 Промежностные грыжи (hernia perineles) 36 Седалищные грыжи (hernia ischiadicae) 37 ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. 39 Грыжесечение при паховых грыжах. 39 Операции при косых паховых грыжах. 39 Операции при прямых паховых грыжах. 44 Операции при врожденных паховых грыжах. 47 Особенности оперативной техники при скользящих грыжах. 49 Операции при эмбриональных грыжах. 50 Операции при пупочных грыжах. 51 Грыжесечение при грыжах белой линии живота. 54 Грыжесечение при бедренных грыжах. 54 Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра. 55 Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот. 57 Пластические способы.. 58 ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ.. 62 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 65 СОДЕРЖАНИЕ.. 66
|
