Эндоскопические методы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

Склеротерапия. Одним из первых методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов. Как правило, вводится 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант сначала вводится в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически проводят инъекцию в каждый венозный ствол, начиная с гастроэзофагеального соединения в средней трети пищевода. Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает его результаты.

Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастро-эзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается до 90 % случаев.

Инородные тела органов пищеварительного тракта — далеко не редкая патология, с которой приходится сталкиваться врачу-эндоскописту в своей практической деятельности. Большинство из них выходят самостоятельно естественным путем. Вместе с тем эндоскопическая помощь требуется 10-20% пациентам, а выполнение открытого хирургического вмешательства - примерно 1%. Летальные исходы наблюдаются редко. Большинство случаев попадания инородных тел происходит у детей, в основном в возрасте между 6 месяцами и 6 годами. У взрослых инородные тела наиболее часто встречаются у душевнобольных, при злоупотреблении алкоголем, у членовредителей, а также у лиц пожилого и особенно старческого возраста (чаще зубные протезы). Инородные тела могут попадать в пищеварительный канал во время стоматологических процедур (мелкие стоматологические инструменты и др.).

Инородные тела пищевода и, прежде всего, пищевые комки часто являются симптомом патологии пищевода (опухоли, дивертикула, стриктуры). Пройдя через пищевод, большинство инородных тел самостоятельно и беспрепятственно продвигаются по желудку и кишечнику. Обструкция и перфорация чаще происходят в зонах физиологических сужений и изгибов, а также в области врожденных пороков кишечной трубки или местах оперативных соустий. Риск перфорации возрастает при попадании острых или остроконечных металлических предметов, костей, медицинских блистерупаковок, зубочисток, значков.

Диагностика. Большинство пациентов обычно описывают проглоченный предмет и указывают на место дискомфорта. В ряде случаев инородное тело может быть не диагностировано до появления поздних симптомов. У детей и душевнобольных пациентов может отмечаться удушье, отказ от пищи, рвота, слюнотечение, свистящее дыхание, кровь в слюне и боль при глотании или дыхании. Припухлость, гиперемия, болезненность или подкожная эмфизема в области шеи, как правило, являются проявлениями перфорации ротоглотки или проксимального отдела пищевода с развитием медиастинита.

Больные с подозрением на инородное тело до проведения эндоскопического исследования должны быть осмотрены хирургом. Обязательным компонентом обследования является обзорная рентгенография грудной и брюшной полости.

Тактика лечения во многом зависит от возраста пациента, клинических проявлений, размера, формы, локализации и других характеристик инородного тела, а также технических возможностей эндоскопического кабинета.

Выявленное инородное тело должно быть удалено при первичном эндоскопическом исследовании. При невозможности его удаления или отсутствии инородного тела в пределах органов, доступных осмотру эндоскопом, следует решать вопрос о динамическом наблюдении за больным в стационаре или о неотложной операции, особенно при высоком риске развития осложнений.

Экстренное эндоскопическое вмешательство требуется при наличии в пищеводе острого объекта или при практически полной его обструкции инородным телом в связи с высоким риском осложнений — аспирации содержимого в результате усиленного слюноотделения и позывов на рвоту.

Основные правила при удалении инородных тел:

1. При любом подозрении на инородное тело пищеварительного канала, наряду с рентгеновским исследованием должна быть выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (многие инородные тела могут быть рентгеннегативными).

2. Необходимо придерживаться показаний к удалению инородных тел, как в экстренном, так и в отсроченном порядке.

3. Перед началом вмешательства целесообразно проведение тренировки захвата и удаления инородного тела вне пациента.

4. Анестезиологическое обеспечение может оказаться полезным, хирургическое вмешательство — альтернативой.

5. Шинирующая или эндотрахеальная трубки защищает гло-точно-пищеводный сфинктер и бронхиальное дерево.