Новообразования желудка

Подслизистые опухоли желудка составляют 1/3 всех опухолей органа. Растут под- слизистые опухоли из не эпителиальной (нервной, мышечной, жировой, соединительной) ткани, нередко бывают смешанными и могут быть доброкачественными и злокачественными. Макроскопическая диагностика вида подслизистой опухоли затруднена. Частота установления правильного диагноза на основании визуальных данных составляет 48-55 %.

Эндоскопическая картина подслизистых опухолей определяется характером их роста, расположением в стенке органа, размером, наличием осложнений, количеством введенного воздуха и степенью растяжения стенок желудка. Рост опухолей может быть экзо-, эндофитным и интрамуральным.

На основании только визуальных данных невозможно определить ни морфологическую структуру, ни характер опухоли. Биопсия малоинформативна, так как невозможно взять материал из глубоко расположенных тканей. В этом случае рекомендуют производить биопсию из одного и того же участка, постепенно углубляясь в ткани. Однако это чревато развитием кровотечения.

Полипы желудка. Полипом принято называть какое либо образование не только эпителиального, но и соединительнотканного происхождения, которое выстоит в просвет органа. Полипы выявляются у 2-3% больных при скриннинговых осмотрах.

На основании результатов морфологических исследований удаленных новообразований выделяет следующие виды полипов желудка:

- гиперпластические (очаговая гиперплазия);

- аденоматозные;

- аденома;

- пограничное поражение выпирающего типа (пролиферация железистого эпителия с эпителиальной атипией);

- ранний рак (тип I и II а).

Считается, что гиперпластические и аденоматозные полипы не подвергаются злокачественной трансформации. Третий и четвертый типы полипов являются пограничными видами при переходе к пятому, являющемуся ранними формами рака типа Iи IIа.

При эндоскопии оценивают эндоскопические признаки полипов и характер изменений слизистой оболочки желудка, являющихся фоном, на котором развивается полип. Эндоскопическое описание включает: количество новообразований, их локализацию, форму, размеры, наличие ножки, поверхность, цвет, консистенцию, отношение к окружающим тканям, воспалительные изменения.

На основе оценки этих признаков считается, что критерием доброкачественности полипов является их размер: менее 15 мм для плоских полипов, 10 мм - для полипов на короткой ножке и 20 мм - на длинной ножке. Однако диагностическая ценность этих показателей относительна. Визуальные признаки не могут служить критериями доброкачественности новообразования. Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования всего удаленного новообразования вместе с его основанием.

Рак желудка. Классификация рака желудка по эндоскопическим признакам (OMED):

0 тип - ранний рак;

I. тип - полиповидный;

II тип - язвоподобный (злокачественное изъязвление);

III тип - грибоподобный с изъязвлением;

IV тип - диффузный инфильтративный рак;

V тип - распространенный (неклассифицируемый) рак.

Ранний рак желудка. Наиболее значимой проблемой эндоскопического исследования является выявление раннего рака желудка. Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков.

Решению вопроса качественной диагностики способствует внедрение в клиническую практику дополнительных методов исследования - биопсии, хромогастроскопии, спектроскопии и др.

Полиповидный рак (3-18%) — экзофитно растущая опухоль с четкими границами. Широкое основание, форма округлая или неправильная. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой или узловатой, с изъязвлениями разнообразной формы и размера, покрытыми грязно-серым некротическим налетом. Ткань опухоли серовато-желтой или багрово-красной окраски, размеры от 3 до 8 см. Чаще опухоли одиночные, реже - множественные и отделены друг от друга участками непораженной слизистой оболочки. Основание опухоли четко контурируется и отграничено от окружающих тканей.

Язвоподобный рак - злокачественное изъязвление (10-45%) - имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2-4 см, отграниченной от окружающей слизистой оболочки. Края неровные, подрытые и имеют вид утолщенного вала, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки на разном уровне, поверхность его неровная, бугристая, узловатая. В некоторых участках дно как бы наплывает на край и дефект приобретает форму «блюдца». Дно неровное, покрыто налетом грязно-серого или темно-коричневого цвета. Нередко на дне язвы можно видеть сгустки крови и тромби-рованные сосуды. Отмечается повышенная контактная кровоточивость краев язвы, окружающая слизистая оболочка атрофична.

Грибоподобный рак с изъязвлением (45-60 %), по сути, является следующей стадией развития язвоподобного рака (неинфильтративной язвы). Этот тип опухоли представлен в виде язвы, расположенной на фоне раковой инфильтрации слизистой оболочки. Инфильтративная язва имеет не резко выраженные края, которые в нескольких местах отсутствуют. Бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Рельеф ее «застывший» вследствие раковой инфильтрации. Складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. «Контрастность» между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Грибоподобный рак с изъязвлением приводит к грубой деформации органа.

Диффузный инфильтративный рак (10-30%) при подслизистом росте диагностировать довольно трудно. Диагностика основывается на косвенных признаках: ригидности стенки органа в месте поражения, сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки.

По мере вовлечения в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа: пораженный участок несколько выбухает, складки неподвижные, «застывшие», плохо расправляются воздухом, отмечается уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости (вид «кожаной бутыли»), снижена или отсутствует перистальтика, «безжизненная» слизистая оболочка, в окраске которой преобладают серые тона.

Может наблюдаться достаточно патогномоничный симптом - дистальный край инфильтрации резко возвышается над непораженной слизистой оболочкой — «эффект шельфа». Могут наблюдаться внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы, что связывают с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от поверхностного гастрита или хронической язвы. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.