Роль эндоскопии в диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны

Вопросы клинического течения, диагностики и лечения па­тологии желчных протоков, по-прежнему, привлекают присталь­ное внимание многих исследователей. Одним из перспективных в этом от­ношении направлений являются эндоскопические хирургические транспапиллярные операции. Прежде всего, к ним следует отнести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и эн­доскопическую папиллосфинктеротомию.

Эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки производят в специальной рентген-эндоскопической операционной. Это должно быть просторное помещение, отвечающее санитарным нормам и правилам, оборудованное современным рентгеновским аппаратом (типа С-арка) с цифровой обработкой изображения, станцией архивации, 1-2 монитором и т.д. Операционный стол должен быть рентгенпрозрачным и позволять наклон рабочей деки до 30° в разные стороны.

Следует помнить, что качество рентгеновского изображения - одно из важнейших условий успеха эндохирургических транспапиллярных вмешательств. Необходимым оснащением являются эндоскопы, как с боковым, так и с торцевым расположением оптического окна, с инструментальными каналами различного диаметра (2, 8-4, 2 мм).

Обязательным компонентом ЭРХПГ является введение рентгенконтрастного вещества, подогретого до температуры тела больного. Предпочтение следует отдавать неионным низкоосмолярным водорастворимым средствам: Ультрависту, Омнипаку, Визипаку. Противопоказанием к исследованию является повышенная чувствительность к йодсодержащим контрастным средствам. С осторожностью рентгенконтрастные методы исследования применяются у больных, имеющих в анамнезе аллергические реакции на контрастные препараты, бронхиальную астму, выраженные нарушения функций печени и почек.

Катетеры. Стандартные катетеры — это тефлоновые трубки с наружным диаметром 1, 7 мм и рентгенконтрастными маркерами на ее дистальном конце, которые помогают судить о глубине введения в БСДПК. Дистальный конец катетера обычно немного закруглен. Струны-проводники — используются для облегчения канюляции устья БСДПК, прохождения извилистых стриктур и проводятся по просвету стандартного катетера-канюли или папиллотома. С их помощью осуществляют смену инструмента - катетера на папиллотом, папиллотома на корзину и т.д. Папиллотомы - диатермические ножи разнообразной конструкции, отличающиеся местом и направлением выхода из тефлонового катетера металлической струны — электрода, ее длиной, формой.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) хотя и достаточно широко применяется для диагностики заболеваний билиарной и панкреатической систем, является весьма сложным и не безопасным вмешательством. Во время диагностического этапа обследования (введения контрастного вещества) у пациентов с билиарным или панкреатическим блоком ухудшаются условия оттока желчи и секрета поджелудочной железы, что может способствовать развитию серьезных осложнений (острого панкреатита, гнойного холангита, абсцедирования псевдокисты и др.). В связи с этим, как правило, вторым этапом вмешательства является ликвидация блока, восстановление адекватного оттока желчи и секрета поджелудочной железы, дренирование протоковых систем.

Показания к ЭРХГ:

1. Обтурационная желтуха (гипербилирубинемия).

2. Повышение активности ферментов холестаза: щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы.

3. Повышение активности трансаминаз и, прежде всего.

4. Расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ).

5. Камни желчных протоков.

6. Билиарный панкреатит.

7. Папиллостеноз.

8. Острый холангит.

9. Подозрение на ятрогенное повреждение, рубцовое или опухолевое поражение желчных протоков для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих отделов.

Противопоказания к ЭРХГ — вопрос достаточно трудный, а мнения специалистов весьма противоречивы. По мнению большинства исследователей к каждому больному должен быть индивидуальный подход. Главное, что следует помнить — риск проведения этого исследования должен диктоваться клинической ситуацией и не превышать его диагностической ценности. К общим противопоказаниям можно отнести сердечную и дыхательную недостаточность. Учитывая возможность продолжения вмешательства с использованием токов ВЧ (ЭПСТ), противопоказанием также является наличие у больного кардиостимулятора.

Установка аппарата в папиллярной зоне и направление катетера имеет принципиально важное значение для успешной канюляции БСДПК и выполнения холангиографии. Эндоскоп должен быть установлен таким образом, чтобы устье сосочка и продольная складка были видны снизу вверх, желательно — в центре монитора.

При канюляции оптимальным является селективное контрастирование необходимой протоковой системы. Катетер, свободно проходящий, как минимум, на 5 см обычно находится в желчном протоке. В любом случае, перед введением контрастного вещества следует выполнить аспирационную пробу — аспирировать содержимое протока. В абсолютном большинстве случаев аспирационная проба позволяет убедиться в правильности расположения катетера. Лишь после этого приступают к контрастированию протоковой системы.

Введение контраста выполняется под рентгеновским контролем. Медленно, без давления, постепенно заполняют вне- и внутри- печеночные желчные протоки, а также, по необходимости, желчный пузырь (при его наличии). Контрастируя главный панкреатический (Вирсунгов) проток, скорость введения контраста должна быть минимальной. Нельзя допускать, так называемой, паренхимографии или ацинаризации — попадания контрастного вещества в ацинусы железы, поскольку это существенно повышает риск развития острого панкреатита.

Рентгенограммы производят на фоне заполненной контрастом протоковой системы и после ее опорожнения. Обычно желчная протоковая система полностью опорожняется от контраста в течение 40 минут, панкреатическая — в течение 10 минут. Превышение этого времени и отсутствие внутрипротоковой патологии могут свидетельствовать в пользу папиллостеноза. Различные варианты строения ампулы БСДПК, уровни и углы впадения протоков, наличие аденом сосочка, пролабирование в его устье интраампулярной складчатости при протоковой гипертензии, стеноз устья холедоха, вклиненные конкременты — далеко не полный перечень причин, затрудняющих свободную канюляцию.

Факторами риска возникновения гнойного холангита и острого холецистита после ЭРХГ являются (в порядке убывания значимости):

1. Отсутствие аспирации после ЭРХГ при задержке эвакуации.

2. Отсутствие или недостаточный объем пред- или послеоперационной медикаментозной терапии.

3. Множественные и/или крупные конкременты.

4. Гнойный холангит.

5. Отсутствие аспирации до введения контраста и рассечения.

6. Время ЭХТВ более 40 минут.

7. Узкий терминальный отдел холедоха.

Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) выполняют с помощью стандартных дуоденоскопов с боковой оптикой, соответствующих папиллотомов и электрохирургического высокочастотного аппарата.

Показания. В настоящее время можно сформулировать следующие показания к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии:

1. Камни внепеченочных желчных протоков.

2. Папиллостеноз.

3. Острый и хронический билиарный панкреатит с протоко- вой гипертензией, на фоне папиллита, стеноза устья сосочка или вклиненного в ампулу БСДПК конкремента.

4. «Синдром слепого мешка» после холедоходуодено- или холедохоеюностомии.

5. Опухоли дуоденопанкреатобилиарной зоны с протоковой обструкцией.

Противопоказания к ЭПСТ подразделяют на общие и местные. К общим противопоказаниям, в частности, относят длительную (более 7-10 суток) высокую гипербилирубинемию (более 150 мкмоль/л), чреватую тяжелым коагулопатическим кровотечением во время рассечения. В таких ситуациях на первом этапе лечения предпочтение следует отдавать наружному чрескожному дренированию желчевыводящей системы под контролем ультразвука.

Кроме того, к общим противопоказаниям можно отнести:

- клинические ситуации, при которых риск проведения эндоскопической операции превышает риск прогрессирования заболевания и развития осложнений;

- соматические заболевания и критические состояния, при которых эндоскопическое вмешательство может сыграть фатальную роль.

Вместе с тем, при соответствующем материально-техническом обеспечении, полноценной предоперационной подготовке больных выбор должен осуществляться в пользу эндоскопического метода лечения.

К местным противопоказаниям операции ЭПСТ относят:

- протяженный узкий терминальный отдел общего желчного протока, выходящий за пределы стенки двенадцатиперстной кишки;

- короткий (менее 0, 5 см) интрамуральный отдел желчного протока;

- расположение БСДПК в дне парапапиллярного дивертикула;

- различные технические проблемы: отсутствие папиллотома нужной конструкции, сомнения в его положении при канюляции, нечеткость рентгенологических данных и т.д.

Техника операции. Существуют канюляционный (типичный) способ эндоскопической папиллосфинктеротомии и неканюляционные (нетипичные) способы ЭПСТ. Типичный (канюляционный) способ выполнения операции возможен при свободной канюляции устья холедоха стандартным папиллотомом типа Демлина и направлении его режущей струны на 10-11 часов условного циферблата.

При выполнении типичной канюляционной папиллотомии используют следующий алгоритм действий:

1. Первичную канюляцию при предполагаемом рассечении, осуществляют папиллотомом.

2. Если не удается создать расстояние более 3 мм между натянутой струной и катетером папиллотома, следует думать о папиллостенозе.

3. Выполняют аспирационную пробу — аспирация содержимого протока до проведения контрастирования и рассечения. Наличие желчи в катетере или папиллотоме является убедительным признаком возможности дальнейшего проведения вмешательства.

4. Канюляцию и контрастирование выполняют селективно, под рентгеновским контролем; если не возможно селективно катетеризировать проток, контрастирование выполняют из ампулы сосочка, медленно, без давления, при этом объем вводимого раствора должен быть не более 2 мл.

5. После оценки рентгеновских данных, выполняют типичную ЭПСТ.

6. Рассечение БСДПК и продольной складки производят дистальной третью струны папиллотома, дозировано, с визуальным контролем процесса рассечения; ток ВЧ подают короткими импульсами в режиме «резание».

7. У пациентов с высокой степенью риска кровотечения, последний этап рассечения производят в смешанном режиме работы электрохирургического блока.

8. Предельная верхняя граница разреза определяется проксимальной точкой продольной складки и первой поперечной складкой ДПК, целями операции.

Нетипичные способы папиллосфинктеротомии применяют при невозможности классической канюляции ампулы БСДПК и устья холедоха. В связи с этим такие способы еще называют неканюляционными. К ним относят предварительное рассечение, супрапапиллярную холедоходуоденостомию и смешанный способ ЭПСТ.

Осложнения после эндоскопической папиллосфинктеротомии по данным различных авторов наблюдаются у 5, 5—17, 7% пациентов. Развиваются и диагностируются они в большинстве случаев в течение 24 часов после операции.

Острый панкреатит (возникает у 2-9%> больных). Это тяжелое и зачастую драматическое осложнение может явиться результатом раздражения и отека устья панкреатического протока. Чаще развивается у пациентов с вклиненным в ампулу БСДПК конкрементом, при папиллостенозе, паренхимографии, дуоденостазе и гипермоторике ДПК, использовании неканюляционных методик папиллотомии. Развитие панкреатита и степень его тяжести зависят от частоты катетеризации Вирсунгова протока, количества, давления и осмолярности контрастного вещества..

Кровотечение из папиллотомной раны (возникаету 1-6, 5% больных) может быть различной интенсивности. У большинства пациентов отмечается небольшая геморрагия, не угрожающая жизни, но создающая определенные трудности при проведении операции. Профузное кровотечение может развиться из сосудов проксимальной части интрамурального отдела холедоха или верхней части большого дуоденального сосочка.

Ретродуоденальная перфорация (развивается у 0, 5-2, 1% больных) — возникает в результате продления разреза за пределы интрамурального отдела холедоха, следствием чего является перфорация стенки забрюшинного отдела ДПК и/или протока. Как правило, это обусловлено различной протяженностью, диаметром и углом впадения интрамурального отдела холедоха, трудностями определения положения папиллотома.

Острый холангит и холецистит (развивается у 1-4% больных). Возникновение и прогрессирование холангита и холецистита обусловлено чаще всего неадекватным оттоком желчи в результате неполной санации протока, вклинением конкремента в терминальный отдел холедоха, несоблюдением правил асептики. Профилактикой вклинения камня и одним из эффективных методов лечения холангита является назобилиарное дренирование.

Общепризнанным является факт снижения частоты возникновения осложнений по мере накопления опыта и роста профессионализма эндоскопического хирурга, улучшения технической оснащенности, совершенствования эндоскопического и рентгеновского оборудования.

Основными мерами профилактики осложнений являются:

- строгое соблюдение методики и техники выполнения ЭХТВ;

- знание анатомических особенностей зоны вмешательства;

- проведение профилактических мероприятий (медикаменозная и инфузионная терапия) в пред- и послеоперационном периоде.

20. Роль ретроградной холагиографии и холедохоскопии в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей.

К числу рентгенологических методик, обозначаемых общим термином «холангиография», относят различные способы исследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Различают дооперационную, интраоперационную и постоперационную холангиографию. Среди дооперационных способов наибольшее значение имеют эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография.

Эндоскопическая ретроградная холангиография является одним из наиболее точных методов диагностики патологии желчных протоков. В настоящее время этот метод достаточно широко применяется в клинической практике. Одним из преимуществ ЭРХГ является то, что она может использоваться как с диагностической, так и с лечебной целью. Имеется в виду эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Показания к ЭРХГ:

1. Обтурационная желтуха (гипербилирубинемия);

2. Повышение активности ферментов холестаза: щелочной фосфатазы и гглутамилтрансферазы;

3. Повышение активности трансаминаз и прежде всего АлАТ;

4. Расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ);

5. Камни желчных протоков;

6. Билиарный панкреатит;

7. Папиллостеноз;

8. Острый холангит;

9. Подозрение на ятрогенное повреждение, рубцовое или опухолевое поражение желчных протоков для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих отделов.

Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия (трансдуоденальная фиброхоледохоскопия) позволяет производить визуальную диагностику и лечение патологии внепеченочных, а иногда и внутрипеченочных желчных протоков. Для этого используют систему «материнского» дуоденоскопа (Olympus TJF 30, М 20) и «дочернего» холедохоскопа (Olympus CHF ВР 30, Р 20). Холедохоскоп с наружным диаметром 3, 4 и 4, 5 мм свободно проводится по инструментальному каналу диаметром 4, 2 и 5, 5 мм дуоденоскопа и через папиллотомное отверстие заводится в желчный проток. После чего выполняют ретроградный осмотр билиарного тракта. Инструментальный канал 1, 2 и 1, 7 мм холедохоскопа позволяет выполнять различные лечебные мероприятия – промывать протоки, извлекать из них конкременты, выполнять электрогидравлическую или лазерную литотрипсию, билиарное дренирование. Данный метод особенно ценен для диагностики и лечения холангита, однако его широкое клиническое применение ограничено из-за достаточно высокой стоимости оборудования, необходимого для его выполнения.

Холедохоскопия (фиброхоледохоскопия) - исследование и манипуляции в общем желчном протоке - холедохе, выполняются во время открытой или эндоскопической операции. При помощи холедохоскопа, который вводится в брюшную полость через один из троакаров во время лапароскопии, а в холедох - через небольшой разрез его, возможно интраоперационное извлечение из протока желчных камней. Показанием к лапароскопической холедохоскопии является холедохолитиаз.

Наиболее часто холедохоскоп вводят в просвет общего желчного протока через разрез пузырного протока. В связи с несоответствием диаметров холедохоскопа и пузырного протока, последний, нередко, приходится дилатировать. В дальнейшем осуществляют визуальный осмотр стенок и содержимого общего желчного протока. При наличии конкремента под контролем зрения его захватывают с помощью проволочной корзинки Дормиа и извлекают вместе с холедохоскопом. Если общий желчный проток содержит несколько конкрементов, процедуру повторяют столько раз, пока не будет удален последний камень, что может существенно увеличить продолжительность операции в целом.

Данная методика чаще выполнима при наличии одиночных мелких конкрементов гепатикохоледоха. В большинстве случаев, особенно при достаточно больших размерах конкремента или множественном их числе, приходится выполнять широкую холедохотомию.

У некоторых больных во время холедохоскопии обнаруживают конкремент, вклинившийся в большой дуоденальный сосочек, который не удается захватить корзиной Дормиа. В таких случаях пытаются протолкнуть конкремент в просвет двенадцатиперстной кишки или разрушают его с помощью электрогидравлического литотриптера либо импульсного лазера.

Холедохоскопия через пузырный проток имеет несомненные преимущества перед холедохоскопией через холедохотомическое отверстие. Прежде всего, к ним следует отнести то, что при удалении всех камней и удовлетворительной проходимости большого дуоденального сосочка нет необходимости оставлять дренаж в общем, желчном протоке можно клипировать или лигировать пузырный проток с помощью эндопетли. Это, в свою очередь, упрощает течение послеоперационного периода, сокращает сроки пребывания в стационаре, общие сроки лечения.

21. Клиническая анатомия кишечника (отделы, особенности строения). Клиническая диагностика и методы обследования.

Кишечник (лат. intestinum) - часть желудочно-кишечного тракта, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. В кишечнике происходит переваривание и всасывание пищи, синтезируются некоторые интестинальные гормоны, он также играет важную роль в иммунных процессах.

Общая длина кишечника составляет около 4 м в состоянии тонического напряжения.

Анатомически в кишечнике выделяют следующие сегменты: тонкая кишка (лат. enterum); толстая кишка (лат. colon).

Тонкая кишка - это отдел пищеварительной системы человека, расположенный между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке в основном и происходит процесс пищеварения. В тонкой кишке выделяют следующие подотделы: двенадцатиперстная кишка (лат. duodenum); тощая кишка (лат. jejunum); подвздошная кишка (лат. ileum).

Толстая кишка - это нижняя, оконечная часть пищеварительного тракта у человека, а именно нижняя часть кишечника, в которой происходит в основном всасывание воды и формирование из пищевой кашицы (химуса) оформленного кала.

В толстой кишке выделяют следующие подотделы: слепая кишка (лат. caecum) с червеобразным отростком (лат. appendix vermiformis); ободочная кишка (лат. colon) с ее подотделами: восходящая ободочная кишка (лат. colon ascendens), поперечноободочная кишка (лат. colon transversum), нисходящая ободочная кишка (лат. colon descendens, сигмовидная кишка (лат. colon sigmoideum), прямая кишка, (лат. rectum), с широкой частью - ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti), и оконечной сужающейся частью - заднепроходным каналом (лат. canalis analis), которая заканчивается анусом (лат. anus).

Длина тонкой кишки колеблется в пределах 160-430 см; у женщин она короче, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной ее части в среднем равен 50 мм, в дистальной части кишки он уменьшается до 30 мм. Тонкая кишка делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишки подвижны, лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально) и имеют брыжейку, представляющую собой дупликатуру брюшины. Между листками брыжейки находятся нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Толстая кишка имеет длину, равную в среднем 1, 5 мм, диаметр ее в начальном отделе составляет 7-14 см, в каудальном - 4-6 см. Она разделяется на 6 частей: слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку. От слепой кишки отходит червеобразный отросток (аппендикс), представляющий собой рудиментарный орган. Переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную получил название правого, или печеночного, изгиба ободочной кишки, переход поперечной ободочной в нисходящую - левого, или селезеночного, изгиба ободочной кишки.

Кишечник снабжается кровью из верхней и нижней брыжеечных артерий. Отток крови происходит по верхней и нижней брыжеечным венам, являющимся притоками воротной вены.

Чувствительная иннервация кишечника осуществляется чувствительными волокнами спинномозговых и блуждающего нервов, двигательная - симпатическими и парасимпатическими нервами.

Стенки тонкой и толстой кишки состоят из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка тонкой кишки образует ворсинки - выросты, выступающие в просвет кишечника. На 1 мм2 поверхности приходится 20-40 кишечных ворсинок; в тощей кишке их больше и они длиннее, чем в подвздошной. Кишечные ворсинки покрыты каемчатыми эпителиоцитами, выросты их плазматической мембраны формируют множество микроворсинок, благодаря чему резко увеличивается всасывающая поверхность тонкой кишки. В собственной пластинке слизистой оболочки имеются трубчатые углубления - крипты, эпителий которых состоит из аргентаффиноцитов, бескаемчатых энтероцитов, бокаловидных и панетовских клеток, продуцирующих различные ингредиенты кишечного сока, в т.ч. слизь, а также интестинальные гормоны и другие биологически активные вещества.

Слизистая оболочка толстой кишки лишена ворсинок, но в ней имеется большое количество крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки кишки находятся скопления лимфоидной ткани в виде одиночных и групповых лимфатических (пейеровы бляшки) фолликулов. Мышечная оболочка кишечника представлена продольными и круговыми гладкомышечными волокнами.

Для исследования толстой кишки применяют ректороманоскопию, ирригоскопию (рентген толстой кишки) и фиброколоноскопию.

Ректороманоскопия – исследование прямой кишки, при котором осматривается – 20-25 сантиметров прямой кишки (считая от заднего прохода) с помощью жесткого трубчатого эндоскопа. При проведении исследования эндоскоп вводят через задний проход в прямую кишку и врач глазом осматривает ее стенку, оценивая цвет, эластичность, рельеф слизистой оболочки, наличие патологических новообразований и изменений, тонус и двигательную функцию. При необходимости с помощью специальных щипцов берется биопсия (фрагмент ткани для изучения его под микроскопом).

Ирригоскопия – это метод рентгеновского исследования толстой кишки. Он заключается в том, что в толстую кишку нагнетается специальной контрастное вещество и на рентгеновских снимках исследуется его прохождение по толстой кишке. При полностью правильно выполненной методике исследования ирригоскопия дает очень много информации о толстой кишке – можно оценить форму и расположение органа, протяженность кишки, эластичность и растяжимость стенок, выявить патологические изменения рельефа слизистой оболочки или стенки кишки, выявить патологические новообразования (опухоли, полипы). Поэтому перед ирригоскопией обязательно должно быть выполнено пальцевое исследование прямой кишки или ректороманоскопия.

Фиброколоноскопия – метод исследования толстой кишки с помощью тонкого, длинного и гибкого эндоскопа с осветителем и объективом на конце. Исследование заключается в введении аппарата через задний проход и проведении его на всю длину толстой кишки (около 1-1, 5 метра). Колоноскопия, располагающая аппаратурой для фотографирования или видеозаписи, выполнения биопсии и удаления различных небольших патологических новообразований – метод исследования всех отделов толстой кишки.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом исследовании в прямую кишку к опухоли вводится ультразвуковой датчик. Этот метод позволяет с достаточно высокой точностью оценить глубину поражение опухолью кишечной стенки, наличие или отсутствия прорастания ей окружающих прямую кишку органов, а также оценить состояние околопрямокишечных лимфатических узлов.

Капсульная эндоскопия представляет собой одну из самых современных методик, которая позволяет производить беззондовую визуализацию внутреннего просвета тонкой кишки с помощью автономной одноразовой видеоэндоскопической капсулы.

Эта процедура выполняется в амбулаторных условиях и позволяет на ранних стадиях диагностировать различные заболевания тонкой кишки, а также выявить источник кровотечения, недоступный для традиционной эндоскопии. В связи с этим, капсульная эндоскопия рассматривается как один из наиболее эффективных методов диагностики заболеваний тонкой кишки.

Система для капсульной видеоэндоскопии состоит из капсулы, наружного записывающего устройства и радиодатчиков. Видеокапсула представляет собой цилиндрическую биополимерную капсулу размером 11х26 мм и состоит из линзы, источника света, современного полупроводникового чипа, батареи, антенны, беспроводного частотного передатчика.

Внешняя поверхность капсулы покрыта специальным материалом, который облегчает глотание. Кроме того, покрытие предотвращает адгезию интестинального содержимого и устраняет помехи для получения изображения. Полусферическая линза дает 140° поле обзора, как и в большинстве современных эндоскопов. Восьмикратное увеличение позволяет визуализировать отдельные ворсинки слизистой оболочки.

Устройство передает изображение со скоростью 2 кадра в секунду, сохраняющееся в виде jpg-файлов. За время всего исследования выполняется 50-65 тысяч снимков, которые передаются на записывающее устройство, закрепляемое на поясе пациента. Поскольку капсула свободно перемещается с кишечным содержимым, ее продвижение по пищеварительному каналу отображает интестинальную моторику. При задержке капсулы в желудке или тонкой кишке можно судить о нарушениях моторики.

По окончании исследования с записывающего устройства информация переносится в компьютер и обрабатывается специальной программой, в результате чего врач получает возможность просмотра на экране высококачественного изображения, полученного в ходе исследования. Одноразовая капсула выводится из организма естественным путем.

Видеокапсульная эндоскопия позволяет безболезненно и без облучения исследовать желудочно-кишечный тракт. Особенно это важно для диагностики патологии тонкой кишки. Методика неуклонно распространяется во всем мире. Научная ценность этого метода в изучении заболеваний тонкой кишки не вызывает сомнений.

22. Колоноскопическое исследование. Ректороманоскопия.

Ректороманоскопия (ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода.

Противопоказания. Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

Ректороманоскопия проводится только после непосредственного пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоскопия жесткими тубусами проводят обычно в коленно-локтевом положении больного. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную.

При выполнении ректороманоскопии обращается внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, а также оценивать тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

У здорового субъекта при ректороманоскопии слизистая оболочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластична, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболочка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0, 2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и виден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохраненным рельефом складок.

Осложнения (перфорация стенки кишки и др.) при методически правильно проведенной ректоскопии встречаются крайне редко. При перфорации прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство.

Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого.

Колоноскопия - метод эндоскопической диагностики состояния слизистой оболочки и заболеваний толстой кишки. Колоноскопия является, наиболее информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др., который позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций - удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализация стеноза кишки и др.

Показаниями к проведению колоноскопии являются: подозрение на любое заболевание толстой кишки; предраковые заболевания толстой кишки; диспансерное наблюдение за больными, перенесшими операцию по поводу опухоли толстой кишки; необходимость взятия биопсии слизистой оболочки для уточнения диагноза; выявленные заболевания дистальных отделов толстой кишки; нарушение дефекации; клинические признаки хронического колита; патологические выделения (кровь, слизь) из прямой кишки. Кроме того, колоноскопию рекомендуется проводить у всех больных с жалобами на кишечный дискомфорт в возрасте старше 50 лет.

Противопоказаниями являются острые инфекционные заболевания, перитонит, сердечно-легочная недостаточность в стадии декомпенсации, психические заболевания. Относительные противопоказания — коагулопатия, обширные грыжи живота. Не рекомендуется проводить колоноскопию у больных тяжелыми формами язвенного и ишемического колита в стадии выраженного воспаления.

Успех и информативность исследования определяются в основном качеством подготовки и тщательностью очищения кишечника. Существуют разные способы подготовки кишки к исследованию.

1. Достаточно распространенный способ — подготовка при помощи очистительных клизм.

2. На сегодняшний день более удобным и эффективным является очищение кишечника при помощи специальных растворов высокомолекулярных полимеров с электролитами (Фортранс, Эндофальк). Раствор удерживает молекулы воды в просвете кишки, не давая им всасываться, обеспечивает разжижение кишечного содержимого в тонкой и толстой кишке и эвакуацию его наружу, поддерживает водно-электролитный баланс организма, не вызывая обезвоживания или наводнения. В Украине для этих целей широко используется препарат «Фортранс» (макроголь).

Абсолютным противопоказанием к применению препарата является кишечная непроходимость. С осторожностью рекомендуется прием Фортранса пациентам с сердечной недостаточностью и кровотечением в просвет пищеварительного канала.

К опасностям диагностического исследования относят перераздувание воздухом просвета кишки, насильственное прохождение спазмированных участков, физиологических и патологических сужений, сворачивание и петлеобразование аппарата в просвете кишки, что может привести к осложнениям и необходимости хирургического вмешательства. Наиболее серьезным и опасным осложнением считается перфорация толстой кишки. Основными ее причинами являются: грубые манипуляции аппаратом, проведение эндоскопа вслепую, избыточное введение воздуха в просвет кишки. Предрасполагают к возникновению перфорации различные воспалительные изменения стенки кишки при неспецифическом язвенном колите, дивертикулах, параколических инфильтратах, опухолях, спаечной болезни.

Кровотечение во время и после диагностической колоноскопии встречается редко, в основном у пациентов с деструктивными изменениями слизистой оболочки кишки, наличием сосудистых аномалий слизистой оболочки. Грубые манипуляции дистальным концом аппарата могут быть причиной возникновения подслизистых гематом. В целом, осложнения при диагностической колоноскопии наблюдаются у 0, 1-0, 2% больных.

Методика выполнения колоноскопии. Колоноскопия достаточно неприятное и, зачастую, болезненное исследование. В связи с этим, колоноскопическое исследование целесообразнее проводить под наркозом или на фоне глубокой седации пациента.

Положение пациента. В большинстве руководств по эндоскопии рекомендуется начинать исследование в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу. Затем, после преодоления ректосигмоидного изгиба, больного поворачивают на спину и продолжают исследование. В дальнейшем, при необходимости, больного поворачивают попеременно на левый или на правый бок.

Колоноскоп — устройство волоконного или видеоэндоскопа принципиально не отличается от гастроскопа с аналогичными каналами для подачи воздуха/воды, аспирации и системой управления. Колоноскоп обычно менее жесткий, чем гастроскоп и имеет более длинный гибкий дистальный конец. Выпускаются короткие (до 1000 мм), средней длины (до 1400 мм) и длинные (до 1600 мм) колоноскопы.

Одной из целей колоноскопического исследования может явиться диагностика поражений подвздошной кишки. Для исключения терминального илеита, наличия дивертикула Меккеля, тонкокишечного кровотечения и др. возникает необходимость осмотра подвздошной кишки. Поворотами эндоскопа по часовой стрелке приподнимают верхнюю губу илеоцекального клапана и проводят аппарат за нее. После этого колоноскоп поворачивают против часовой стрелки, проходя в терминальный отдел подвздошной кишки.

Основные правила при выполнении колоноскопии:

1. Продвижение аппарата осуществляется только п