Торакоскопическая диагностика плевритов, травм, опухолей легкого и плевры

Торакоскопия — один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний органов плевральной полости. Малая травматичность и хорошая переносимость процедуры в сочетании с большими диагностическими возможностями делают торакоскопию операцией выбора для прицельной биопсии плевры, лимфатических узлов и опухолей средостения, ткани легкого. Обязательный результат диагностической торакоскопии - получение адекватного гистологического или цитологического материала и заключения о характере патологического процесса.

Показания к выполнению диагностической торакоскопии:

1. Эксудативный плеврит неясной этиологии.

Наиболее часто плеврит вызван туберкулёзом, злокачественной мезотелиомой или диссеминацией рака по плевре. Диагностическую торакоскопию выполняют с целью получения полноценного биопсийного материала под контролем зрения. Другие методы подтверждения диагноза (цитологическое исследование плеврального выпота, слепая биопсия) менее информативны.

2. Рак легкого.

При подозрении на метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов (к примеру, первичная опухоль, небольших размеров, локализована в правом легком, и имеется поражение лимфатических узлов слева) диагностическая торакоскопия с биопсией позволяет установить распространенность опухолевого процесса и выбрать необходимую тактику лечения.

3. Медиастинальная лимфаденопатия.

Диагностическая торакоскопия показана всем больным с увеличенными лимфатическими узлами средостения для установления характера поражения (лимфогранулематоз, злокачественная лимфома, саркоидоз, туберкулез), так как только гистологическое и иммуногистохимическое исследование пораженного лимфатического узла может подтвердить диагноз.

4. Лимфомы с поражением лимфатических узлов средостения.

Диагностическая торакоскопия с биопсией лимфоузлов средостения показана всем больным лимфомой (лишь в случае отсутствия поражения периферических лимфатических узлов), так как только данный метод позволяет произвести достаточный забор морфологического материала для проведения иммуногистохимического исследования и определения типа лимфопрофелеративного заболевания.

5. Метастатическое поражение легких без выявленного первичного очага.

В диагностике интерстициальных и диссеминированных заболеваний легких диагностическая торакоскопия с краевой резекцией - наиболее точный метод, позволяющий получить достаточный материал для гистологической верификации процесса. Бронхологическое обследование, трансторакальная пункция ткани легкого при этой патологии мало информативны.

Из всех неотложных состояний в грудной хирургии торакоскопию наиболее часто применяют при спонтанном пневмотораксе. Также показаниями к проведению торакоскопии при закрытом повреждении органов грудной клетки являются - гемопневмоторакс, с коллапсом легкого более чем на одну треть, длительно некупирующийся гемоторакс, а также для определения характера повреждения сосудов, диафрагмы, перикарда, когда другие, более простые методы диагностики не эффективны. Показания к торакоскопии при проникающих ранениях груди, но данным различных авторов, неодинаковы. Одни авторы считают целесообразным применение торакоскопии при полном коллапсе легкого и нарастании гемоторакса. Другие используют ее в случае ранений, осложненных частичным гемопневмотораксом при коллапсе легкого более чем на одну треть его объема. Третьи

применяют торакоскопию не только при ранениях, осложненных малым и средним гемопневмотораксом, но и при подозрении на повреждения легкого, сердца, крупных сосудов, диафрагмы, а также в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке раны груди установлен проникающий характер ранения.

12. Санация плевральной полости занимает ключевое место в лечении плевритов разной этиологии.

Плеврит (pleuritis; плевра +-itis) — воспаление плевры, сопровождающееся образованием экссудата различного характера в плевральной полости. Как правило, плеврит не является самостоятельной нозологической формой, а осложняет течение патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения и поддиафрагмального пространства или представляет собой проявление некоторых системных заболеваний.

Классификация. По этиологии различают инфекционные и асептические плевриты. Инфекционные подразделяют в зависимости от вида вызвавших их возбудителей (например, стафилококковый, пневмококковый, туберкулезный), асептические — в зависимости от характера основного заболевания, проявлением или осложнением которого они являются (например, ревматический, карциноматозный). По течению выделяют острые, подострые и хронические плевриты, по распространенности — диффузные (жидкость свободно растекается в плевральной полости) и осумкованные (жидкость скапливается в ограниченном участке плевральной полости, что обусловлено анатомическими особенностями или наличием плевральных спаек). Осумкованные плевриты в зависимости от локализации экссудата делят на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), диафрагмальные (базальные), медиастинальные, междолевые (интерлобарные).

По характеру экссудата плевриты могут быть фибринозными, серозными, серозно-фибринозными, гнойными, гнилостными, геморрагическими и хилезными. В клинической практике фибринозный плеврит, характеризующийся образованием фибринозного налета на поверхности плевры, называют сухим, а остальные виды, при которых в плевральной полости скапливается экссудат в виде свободной жидкости, — выпотными, или экссудативными. По особенностям клеточного состава лейкоцитов в плевральной жидкости серозные плевриты подразделяют на лимфоцитарные, нейтрофильные и эозинофильные.

При быстром накоплении значительного количества экссудата, нарушениях дыхания и кровообращения проводят разгрузочные плевральные пункции. Если больной плохо переносит эвакуацию большого объема экссудата, то при первой пункции удаляют не более 1—1, 5 л жидкости и на следующий день — остальной объем. При травматических, послеоперационных, парапневмонических, геморрагических (кроме карциноматозных) плевритах во время плевральной пункции жидкость должна быть удалена полностью из-за высокой степени вероятности развития гнойных осложнений. Небольшое количество серозного лимфоцитарного экссудата удалять необязательно. При длительно не рассасывающихся выпотах после удаления экссудата для ускорения выздоровления внутриплеврально вводят гидрокортизон. При карциноматозных плевритах эвакуацию жидкости целесообразно сочетать с внутриплевральным введением цитостатиков. При упорных серозных плевритах в случае отсутствия эффекта от 3—4 плевральных пункций осуществляют дренирование плевральной полости.

При гнойном плеврите способ санации плевральной полости зависит от тяжести и других особенностей заболевания. При так называемых закрытых эмпиемах, не сообщающихся с бронхиальным деревом, показаны ежедневные плевральные пункции с аспирацией гноя, тщательным промыванием полости эмпиемы антисептическими растворами, к которым до очищения полости рекомендуется добавлять фибринолитические средства. После окончания промывания в плевральную полость в небольшом количестве растворителя вводят антибиотики, подобранные в соответствии с чувствительностью выделенной из плеврального содержимого микрофлоры. При неэффективности пункционного метода, а также при отсутствии герметичности плевральной полости ее дренируют. В типичных случаях дренаж устанавливают в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии и через прикроватное устройство, включающее банку для сбора экссудата и индивидуальный манометр, его подключают к вакуумной системе, обеспечивающей постоянную аспирацию экссудата и расправление легкого. При клапанном пиопневмотораксе необходимо немедленное аспирационное дренирование по жизненным показаниям. В случае большого бронхоплеврального сообщения и невозможности обеспечить вакуум для расправления легкого рекомендуется бронхоскопическая временная окклюзия дренирующего бронха поролоновой губкой или иным обтуратором. При тяжелом гнойном плеврите показано постоянное промывание полости эмпиемы. Предложены также системы для периодического промывания полости эмпиемы через дренажную трубку (фракционный лаваж). При лечении гнойного плеврита применяют также ультразвуковую обработку плевральной полости через дренажное или торакоскопическое отверстие. Этот метод позволяет уменьшить объем медикаментозной терапии, в ряде случаев отказаться от дренирования плевральной полости, сократить сроки лечения.

Одним из ключевых моментов в лечении неспецифической эмпиемы плевры, непосредственно влияющим на конечный результат лечения, является способ дренирования и санации плевральной полости. Тактика санации полости эмпиемы сегодня основывается на принципах активного дренирования, ранней стерилизации и облитерации полости. Торакоскопия дает возможность визуально оценить морфологические изменения в париетальной и висцеральной плевре, осмотреть поверхность легкого, определить наличие и локализацию бронхоплевральных сообщений, диагностировать невидимые при рентгенологическом исследовании интраплевральные осумкования, подтвердить распространенность и стадию эмпиемы плевры.