История родов № _________Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________ Возраст _____________ лет
Национальность______________________________________________________________________________________
час. мин. Выбыла «____» ________________ г. Резус-принадлежность ____________________________________
Проведено койко-дней _____________________ Титр антител ____________________________________________
Палата № ________________________________ Аллергические реакции ___________________________________
отр ____________________________________________________
Исслед. на гонорею ______________________________________
Кем направлен ______________________________________________________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Адрес ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ телефон __________________________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы _______________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет_________________________________________________
Сколько раз _______________________________________ Наименование консультации ________________________
Диагноз при поступлении______________________________________________________________________________
Диагноз клинический _________________________________________________________________________________
Диагноз заключительный______________________________________________________________________________
Осложнения в родах, после родов ______________________________________________________________________
Название операций и пособий __________________________________________________________________________
Была выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть) ____________________
Рост см. Вес То_______________________ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Которая беременность ________ роды ____________ Схватки начались____________________________________
Последняя менструация Воды отошли _______________________________________
Первое шевеление плода ________________________ Качество и количество вод ____________________________
Таз __________________________________________ Полное открытие ____________________________________
Окружность живота __________см________________ Начало потуг ________________________________________
Высота матки _______________ см________________ Ребенок родился ____________________________________
Положение плода, позиция и вид__________________ Первый _______ дата________ час _______ мин _________
______________________________________________ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Предлежащая часть_____________________________ Пол __________ масса (вес) __________ рост ____________ Где находится _________________________________ Окружность головки ______ см, груди ______ см ________ Родовая деятельность ___________________________ Второй: дата ____________ час __________ мин__________ Предполагаемый вес плода_______________________ Врач _________________________________________ Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) Акушерка _____________________________________ Пол _________ масса (вес) ____________ рост _____________
Окружность головки _________ см, груди ________см _____
произведена _____________________________ (чем) ___________________________________________________
Оценка состояния новорожденного по шкале ___________________________________________________
Апгар __________________ баллов _______________ эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)
Послед выделился самостоятельно, отделен руками, ___________________________________________________ применен прием ______________ через ________час ______мин_____ Продолжительность родов
Детское место целое, под сомнением _____________ Общая ____________________ I пер. ___________________
_____________________________________________ II пер. _____________________ III пер. __________________
Оболочки все, под сомнением ___________________ Приняла ребенка (акушерка, врач) _____________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
Пуповина: длина см, обвитие вокруг __________ Послед осматривал __________________________________
_______________ особенности ___________________ Деж. Врач __________________________________________
______________________________________________ Акушерка __________________________________________
Кровопотеря в родах ______________мл __________ ___________________________________________________
______________________________________________ Течение и осложнения настоящей беременности
АНАМНЕЗ
Общие заболевания ____________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
Здоровье мужа ________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
Менструация с _____ лет _______________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ Состояние при поступлении
Начало половой жизни с ________ лет ____________ Данные наружного осмотра:
Гинекологические заболевания __________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ ___________________________________________________
_____________________________________________ Сердце ____________________________________________
Предыдущие беременности (даты родов, абортов, Пульс _____________________________________________ осложнения, оперативные пособия, масса (вес), новорожденных) ___________________________________________________ _____________________________________________ АД на право руке ___________________________________ _____________________________________________ левой ___________________________________ _____________________________________________ Органы дыхания ____________________________________ _____________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________ Органы пищеварения ________________________________ _____________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________ Мочевая система ____________________________________ _____________________________________________ ___________________________________________________ Сколько детей живых __________________________ Моча при кипячении ________________________________ мертворожденных _____________________________ ___________________________________________________ умерло _______________________________________ Подпись ___________________________________________
Приложение 3 Осмотр роженицы при поступлении (заполняется от руки)
«___» ________________ 200___ г. _____________ час ___________ мин
Поступила по направлению женской консультации, пришла сама, доставлена каретой скорой помощи с DS: Grav. _____________ нед. беременности ______________________ _____________________________________________________________________________________ без родовой деятельности, родовая деятельность с ________ час ___________ мин. Схватки _________________________. Воды целы, излились в ________час ______мин Жалобы __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Общее состояние _____________________________________________________________________ АД _______ мм.рт.ст. PS _________уд/мин ЧДД________ в мин Т______ гр. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Status obsetr. Матка в N-тонусе, возбудима, в повышенном тонусе. Пальпация нижнего сегмента безболезненна, болезненна, затруднена ____________________________________ Положение плода продольное, косое, поперечное, неустойчивое ______________________ Предлежит головка, ягодицы, слегка прижаты ко входу малого таза, над входом в малый таз __________________________________________________________________________ Сердцебиение плода ясное, ритмичное, приглушено, не ясно ___________________уд/мин Шевеление плода ___________________________________________________________________ Выделения из половых путей _________________________________________________________ Отеки ____________________________________________________________________________ Лимфоузлы ________________________________________________________________________ Анализ срока беременности: по menses _______________________________________ по шевелению ___________________________________ по 1 явке ________________________________________ по декр. отпуску _________________________________ по ж.к. _________________________________________ по УЗИ _________________________________________
Предполагаемая масса плода ________________, доп. кровопотеря _____________________ мл. Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей, емкое, узкое. Шейка матки сохранена, укорочена до _____см, сглажена плотная неравномерно размягчена; цервикальный канал проходим для ______ см, открытие маточного зева ______ см, края тонкие утолщены растяжимы нерастяжимы податливые _______________________________________________________________ Плодный пузырь цел, плоский, отсутствует, передних вод ___________________________ __________________________________________________________________________________ Предлежит _____________________, слегка прижата высоко над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном правом левом косом размере таза, малый родничок __________________________________________________________________________________ Экзостозы не выявлены ____________________________________________________________ Мыс не достижим. CD ________см _________________________________________________ DS: _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Заключение: Роды планируется вести per. vias naturales оперативно ___________________ __________________________________________________________________________________ С профилактикой АСДМ, внутриутробной гипоксией плода ______________________________
Профилактика кровотечения по ________ степени риска _________________________________ __________________________________________________________________________________
Приложение 4
ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ
|
Поступила ____________________ ____ г. Группа крови ________________ Гемоглобин ________________
Профилактика гонобленореи новорожденного Психопрофилакт. подготовка, медикам обезболивание, чем
