Дифференциация и интеграция в хирургии ⇐ Предыдущая72737475767778798081Следующая ⇒ В ХХ столетие хирургия, ставшая одной из главных составляющих клинической медицины, вступила во всеоружии эпохальных достижений предыдущего XIX в. (обезболивание, антисептика, асептика), обусловивших наступление эры современной хирургии. Совершенствование оперативной техники и значительное расширение диапазона хирургических вмешательств, появление новых эффективных операций и оперативных методов неизмеримо увеличило лечебные возможности. В связи с этим изменилось и намного возросло число так называемых хирургических болезней, для излечения которых целесообразным или единственно возможным было оперативное вмешательство. Прогресс хирургии ХХ в., ставший итогом деятельности ученых всего мира, основан на успехах естествознания, биологии и медицины, на достижениях научно-технической революции. Особенностью хирургии была ее органическая связь с экспериментальными исследованиями, а ее развитие отличала дифференциация научных знаний, которые тем не менее составляли целостную научную систему. Результаты подобной дифференциации оказались чрезвычайно благотворными - появились новые отрасли хирургии и самостоятельные специальности. В конце XIX - начале ХХ в. из хирургии выделились и обрели «суверенитет» офтальмология и гинекология, урология и отоларингология, травматология и ортопедия, нейрохирургия и онкология, сосудистая хирургия и трансплантология, легочная хирургия и кардиохирургия, детская хирургия и проктология и т.д. Узкоспециализированными стали такие первоначально «подсобные» дисциплины, как анестезиология, реаниматология, трансфузиология. Зарождение последней было связано с открытиями К. Ландштейнера (1901) и Я. Янского (1907). Вместе с тем в российской и мировой хирургии происходил процесс интеграции, плодотворным результатом которого стало, например, возникновение трансплантологии или рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Правда, в 20-е гг., когда ряд видных ученых-медиков заговорил о кризисе теоретической и клинической медицины, к этому присоединились некоторые известные хирурги (Ф. Зауэрбрух, А. Бир, Р. Лериш, С.П. Федоров). Так, Федоров в своей знаменитой статье «Хирургия на распутьи» (1926) высказал сомнение в позитивных перспективах развития хирургии, утверждая, что она якобы исчерпала свои возможности, и выступал, в частности, против чрезмерной специализации.

Однако симптомы «кризиса» в медицине и хирургии оказались на деле лишь проявлением своего рода болезней роста - это убедительно подтвердило время. Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии постоянно росли, продолжавшаяся дифференциация сказалась на ее развитии чрезвычайно благотворно. Скальпель хирурга проник в головной и спинной мозг, что означало рождение нейрохирургии. Получили распространение различные операции удаления опухолей, демонстрировавшие становление онкологии. Появление сосудистого шва ознаменовало рождение сосудистой хирургии и дало старт трансплантологии - пересадкам жизненно важных органов. Операции в грудной полости, на легких и на сердце открыли дорогу для легочной хирургии и кардиохирургии.

Наряду с дифференциацией все большее развитие в хирургии получали интегративные процессы. Именно они во многом обусловили возникновение онкологии, кардиохирургии, трансплантологии, эндоваскулярной хирургии, комбустиологии и ряда других направлений клинической медицины ХХ в., которые характеризуются применением оперативных методов лечения.

Огромную роль в расширении возможностей оперативного лечения имело дальнейшее развитие методов обезболивания, обя-

занного своим появлениям успехам химии и фармакологии. Во внедрении различных методов обезболивания огромную роль сыграли выдающиеся хирурги Германии, России и других стран. Появились спинномозговая и внутривенная анестезия (A. Бир, 1904), местное обезболивание (после открытия новокаина, A. Эйнгорн, 1905), проводниковая (регионарная) анестезия (Х. Браун, 1910; Д. Куленкампф, 1912; В. Войно-Ясенецкий, 1916), метод местного обезболивания при помощи тугого ползучего новокаинового инфильтрата (А.В. Вишневский, 1930) и перидуральная анестезия. Что касается общего обезболивания, то были предложены базисанестезия при помощи авертина (O. Бутценхайгер, 1926), различные виды неингаляционного наркоза, в том числе электронаркоз (С. Ледюк, 1902) и др. Новые методы обезболивания позволили хирургам значительно расширить диапазон проводимых ими операций.

Новые горизонты открылись в хирургии пищевода, этому разделу российские хирурги уделяли много внимания. Были предложены способы пластики пищевода - предгрудинная тонкокишечная пластика, замещение пищевода дистальной половиной желудка, перемещенной под кожу груди, тотальная предгрудинная пластика пищевода тощей кишкой (Ц. Ру, П. Герцен, С. Юдин, 1907-1928); способ резекции пищевода с помощью чрезбрюшинной сагиттальной медиастинотомии (А. Савиных, 1931). Пользовались известностью искусственный пищевод из толстой кишки (Г. Келлинг, 1911) и из тонкой кишки (С. Юдин, 1928). При операциях на пищеводе использовали тораколапаротомию: после резекции пищевода желудок смещался в левую плевральную полость, где и накладывалось пищеводно-желудочное соустье (Д. Гэрлок, 1938; В. Казанский, 1945; Б. Петровский, 1946). При опухоли верхней трети пищевода применялась операция с предварительной гастростомией и производством торакотомии с резекцией ребер и рассечением ключицы и последующей мобилизацией пищевода с опухолью из средостения (Ф. Зауэрбрух, 1911). При дивертикулах пищевода, кардиоспазме, ранениях пищевода, а также при аневризмах сердца и другой патологии для пластических целей предложено было использовать диафрагму (Б.В. Петровский, 1948). Позднее началась разработка загрудинного способа образования пищевода (Р. Робертсон, Ф. Сайент, Н. Еремеев, 1950).

Одним из наиболее динамичных разделов медицины стала сосудистая хирургия, взявшая старт в самом начале ХХ в. (А. Каррель, 1902 - Нобелевская премия, 1912). В первые десятилетия сосудистый шов, подвергавшийся многочисленным модификациям, и другие вмешательства на сосудах применяли преимущественно в экспериментальных исследованиях (например, в стадии экспериментальной разработки находилась проблема хирургии крупных внутригрудных сосудов), а в середине столетия сосудистая хирургия начала входить в широкую клиническую практику. Начало современной реконструктивной хирургии сосудов ознаменовали операции на аорте (К. Крафорд, 1944), а также операции И. Оудата (1950), Д. Дос Сантоса (1947), Д. Кутлина (1949-1951) и др.

Хирургию в 40-50-е гг. лучше других оценил С.С. Юдин, отметивший, что «она с пользой утилизировала крупные технические приобретения многих смежных специальностей, очень плодотворно использовала достоинства и преимущества новейших методов обезболивания и, наконец, приобрела такие могущественные принципиально новые возможности и ресурсы, каковыми явились антибиотики и переливание крови».

В 50-60-е гг. и позже научно-техническая революция, новейшие открытия физики и химии, электроники и кибернетики оказали огромное влияние на прогресс медицины и хирургии. Сыграли свою роль и достижения фундаментальных наук - биологии и физиологии, а также иммунологии, биохимии и биофизики. В арсенал хирургии вошли ультразвук и лазеры, гипотермия и гипербарическая оксигенация. В операционных появилась новая электронная и оптическая аппаратура, быстродействующие компьютеры.

В ХХ в. было положено начало грудной хирургии и операциям на легких. Для этого сначала в эксперименте на животных применяли специальную камеру с пониженным давлением (Ф. Зауэрбрух, 1904), использовали интратрахеальную инсуффляцию (Х. Мельтцер, Г. Авер, 1909): последний метод стал впоследствии основой эндотрахеального наркоза. Была разработана паравертебральная торакопластика и оригинальный метод торакотомии (Ф. Зауэрбрух, 1911). Правда, поначалу по причине неудовлетворительных результатов радикальные операции на легких производились чрезвычайно редко. Все же в России и в некоторых других странах были выполнены первые успешные операции удаления доли и целого легкого (П. Герцен, 1912; Р. Ниссен, 1931; E. Грэхэм, E. Зингер, 1933). Только в 40-50-е гг. использование раздельной перевязки сосудов и бронхов при удалении легкого или его долей позволило улучшить результаты радикальных операций пневмонэктомии и лобэктомии, а затем сегментарные резекции стали производиться чаще.

 

Ряд ученых проводил исследования по созданию искусственных сосудов (Ч. Хуфнагель, 1947). В клинической практике появились операции, усиливавшие коллатеральное кровоснабжение сердца (Н. Фиески, 1939; Г. Рейнберг, 1953, и др.). В нашей стра-

не впервые были изобретены сосудосшивающие аппараты (В. Гудов и др., 1946-1950). Прогресс сосудистой хирургии и развитие медико-биологических исследований стимулировали развитие трансплантологии, пересадки жизненно важных органов. После многолетних экспериментов, которые проводились различными исследователями, в нашей стране была предпринята наконец первая в мире клиническая трансплантация кадаверной почки

(Ю. Вороной, 1933).

Одним из самых значимых явлений в хирургии ХХ в. стало возникновение кардиохирургии - проведение различных операций на сердце. Этому способствовало появление таких диагностических методов, как зондирование (катетеризация) сердца (В. Форсман, 1929; A. Курнан, Д. Ричардс, 1941 - Нобелевская премия, 1956) и ангиокардиография - рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов после введения в кровеносное русло контрастного вещества (A. Мониц, 1936; A. Кастелланос, 1938). Операции при аневризме правого желудочка сердца производили Ф. Зауэрбрух (1931), при «панцирном» сердце - Ю. Джанелидзе (1938), еще ранее частичную переднюю резекцию перикарда производили Х. Хенле и Л. Рен (1913).

Первые операции были сделаны при наиболее распространенных заболеваниях - врожденных и приобретенных пороках сердца. Пионерскими в этой области стали исследования российских ученых: в эксперименте был всесторонне исследован (с помощью автожектора С. Брюхоненко) открытый доступ к клапанам сердца (Н. Теребинский, 1930). В клинике успешным оказалось сначала хирургическое лечение одного из так называемых белых врожденных пороков сердца - незаращенного артериального (Боталлова) протока: хирург перевязал этот проток (Р. Гросс, 1938). Позднее было использовано хирургическое вмешательство при оперативной коррекции другого, так называемого синего врожденного порока сердца - тетрады Фалло: тогда был впервые создал анастомоз между подключичной и легочной артериями (A. Блэлок, 1944).

Этот же принцип создания искусственного сообщения между малым и большим кругом кровообращения был использован при соединении анастомозом аорты и легочной артерии (В. Поттс, 1946). Затем настал черед хирургического лечения приобретенных пороков сердца: была разработана техника пальцевой и инструментальной комиссуротомии при митральном стенозе и произве-

дены первые операции в клинике (Г. Суттер, 1945; Ч. Бейли, 1945; Д. Харкен, Р. Брок, 1945). Было произведено также успешное рассечение клапанного сужения легочной артерии (И. Селлерс, 1947; Р. Брок, 1948).

Хирургия в полной мере использовала достижения нейрофизиологии и невропатологии, которые стимулировали развитие операций на головном мозге, становление нейрохирургии. Были разработаны оперативные доступы к головному мозгу, такие, например, как двусторонняя костно-пластическая краниотомия задней черепной ямки, обеспечивавшая широкий двусторонний доступ к находящимся в ней анатомическим образованиям (Т. Де Мартель, 1920).

В разных странах, в том числе в России, был предложен целый ряд нейрохирургических операций, в том числе височная декомпрессия (Х. Кушинг, 1905), электрохирургический метод удаления опухолей мозга (Х. Кушинг, 1919), операция подкорковой пирамидэктомии для лечения гемиатетоза, джексоновской и кожевниковской эпилепсии (А. Поленов, 1921), лейкотомия (лоботомия), при которой перерезались волокна, соединяющие различные части мозга (A. Мониц, 1936 - Нобелевская премия, 1949), пересечение экстрапирамидных путей в продолговатом мозге (бульботомия) при гиперкинезах (Н. Бурденко, Б. Клосовский, 1936). Эти и другие нейрохирургические вмешательства стали возможными вследствие использования таких диагностических методов, как электроэнцефалография (Х. Берджер, 1924), пневмоэнцефалография (А. Бингель, 1929), вентрикулография (У. Денди, 1932), церебральная ангиография, при которой использовались рентгеновские лучи и рентгеноконтрастный йод, делавший кровеносные сосуды мозга четко различимыми на фоне окружающих тканей (A. Мониц, 1927).

Успешно развивалась урология, выделившаяся в отдельный раздел. Были сконструированы специальные инструменты для урологических операций - специальные зонды (Ф. Гюйон, 1903), катетеризационный цистоскоп (И. Альбарран, 1907) и др. Развитию урологии способствовали новые методы диагностики и лечения - хромоцистоскопия (Ф. Фелькер, Е. Йозеф, 1903), ретроградная пиелография (А. Лихтенберг, Ф. Фелькер, 1906), трансуретральная электрорезекция (Д. Маккарти, 1926), эндовезикальная электрокоагуляция (Е. Вир, 1927), экскреторная урография (М. Свик, А. Лихтенберг, 1929) и др. Появился даже прототип искусствен-

ной почки - специальный аппарат для удаления из крови азотистых шлаков и прочих токсических веществ (И. Абель, Л. Раунтри, Б. Тернер, 1914), а спустя 30 лет - аппарат для гемодиализа, искусственная почка (В. Колфф, 1943).

Многочисленные войны ХХ в. потребовали развития методов военно-полевой хирургии. В России впервые в мире был выдвинут наиболее передовой принцип этапного лечения раненых, сочетавший хирургическое лечение и эвакуацию раненых (В. Оппель, 1916). Для лечения инфицированных ран разрабатывались различные антисептические растворы (А. Каррель, Г. Дейкин, 1916 и др.).

В годы Второй мировой войны хирургическая помощь в нашей армии на фронтах была максимально приближена к месту боев, этапное лечение было дополнено эвакуацией, что позволяло осуществлять преемственность лечения (Е. Смирнов, Н. Бурденко, 1941). Кроме того, в тылу воюющих стран создавались специализированные госпитали для лечения и реконвалесценции раненых. А в самом конце столетия заговорили уже не только о военно-полевой, но и о военно-городской хирургии (Б. Петровский, 1998).