Болжамы

ЖДҚ БО болжамы қ олайлы (10-жылдық ө мір сү ру кө рсеткіші > 95%). Тіпті ¹³¹I сің іретін алыс метастаздардың болуына қ арамастан жү йелі емді жү ргізу (тиреоидэктомия + терапия 131I + супрессивті терапия L-T4) 95% жағ дайда 10-жылдық ө мір сү ру кө рсеткішін кө рсетеді. Анапластикалық обырдың болжамы ө те нашар: диагностикалаудан бастап ө мір сү ру кө рсеткіші 6 ай, 5-жылдық ө мір сү ру кө рсеткіші — 7%.

 

4 БӨ ЛІМ

БҮ ЙРЕК Ү СТІ БЕЗДЕРІНІҢ АУРУЛАРЫ

4.1. БҮ ЙРЕК Ү СТІ БЕЗДЕРІНІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Бү йрек ү сті бездері — бү йректердің жоғ ары полюсінде шажырқ ай арты кең істігінде орналасқ ан жұ п ішкі секреция безі. Бү йрек ү сті бездері XI–XII кеуде омырқ алары дең гейінде орналасқ ан (4.1сурет).

Бү йрек ү сті бездері екі дербес (жеке) морфофункционалдық эндокринді бездерден — эмбриональды шығ у тегі ә ртү рлі милы жә не қ ыртысты заттан (тіннен) тұ рады.

 

4.1 сурет. Бү йрек ү сті бездері

4.1 сурет Яичковые артерии- Атабез артериясы Правая яичковая вена- Атабездің оң жақ венасы Почечная вена- Бү йрек венасы Мочеточник- Несеп ағ ар Левая яичковая вена- Атабездің сол жақ венасы Почка- Бү йрек Верхняя брыжеечная артерия-Шажырқ айдың жоғ арғ ы артериясы Левая почечная артерия- Сол жақ бү йрек артериясы Средняя надпочечниковая вена- Бү йрек ү сті безінің ортаң ғ ы венасы Нижняя полая вена- Тө менгі қ уыс вена Аорта- Қ олқ а Чревный ствол- Қ ұ рсақ бағ аны Нижняя диафрагмальная артерия- Кө к еттің тө менгі артериясы Средняя надпочечниковая артерия- Бү йрек ү сті безінің ортаң ғ ы артериясы Верхние надпочечниковая артерии- Бү йрек ү сті безінің жоғ арғ ы артериясы Левый надпочечник- Сол жақ бү йрек ү сті безі Левая надпочечниковая вена- Бү йрек ү сті безінің сол жақ венасы Нижняя надпочечниковая артерия- Бү йрек ү сті безінің тө менгі артериясы

 

Қ ыртысты зат екі біріншілік бү йректер арасында орналасатын, мезодерманың бір бө лігі болып табылатын интерреналді тіннен дифференциацияланады (сараланады). Милы заты симпатикалық бағ анадан шығ ып, интерреналді денеге енетін, яғ ни жү йке жү йесінің шығ у тегімен ортақ, симпатобластардан дамиды. Осындай шығ у тегі параганглий мен буфуркациялы хромаффинді денешіктерге жататын экстраадренальды хромаффинді тіндерге тә н.

Гистологиялық мү ше тінінің 80–90%-ын алып жатқ ан бү йрек ү сті безінің қ ыртысты затында 3 аймақ ты ажыратуғ а болады. Капсула (қ аптама) астында альдостерон бө летін шумақ ты аймақ (зона) орналасады. Одан кейін глюкокортикоидты гормон ө ндіретін шоғ ырлы аймақ, ал ішкі жағ ында андрогендер бө летін торлы аймақ орналасқ ан (4.2 сурет).

Бү йрек ү сті безінің қ ыртысты затынан 50 жуық стероидтар бө лінген, бірақ олардың басым кө пшілігі белсенді гормондар синтезінің аралық ө німі болып табылады.

4.2 сурет. Бү йрек ү сті безінің гистологиялық қ ұ рылымы

4.2сурет Капсула надпочечника- Бү йрек ү сті безі капсуласы Клубочковая зона- Шумақ ты аймақ Корковое вещество- Қ ыртысты заты Ганглиозные клетки, нервные волокна, сосуды- Ганглиозды жасушалар, нерв талшық тары, қ антамырлар Пучовая зона- Шоғ ырлы аймақ Сетчатая зона- Торлы аймақ Соединительно-тканные прослойки- Дә некер тінді қ аттамалар Мозговое вещество- Милы заты Синусоидные капилляры- Синусоидты қ ылтамырлар

 

 

Стероидты гормондар бү йрек ү сті безінің қ ыртысының жасушаларында жиналмайды, бірден синтез қ арқ ындылығ ына қ арай қ ан арнасына тү сіп отырады. Метаболизмге ә серіне қ арай бү йрек ү сті безі қ ыртысының гормондары ү ш тү рге бө лінеді (глюкокортикостероидтар): минералокортикоидтар, глюкокортикоидтар жә не андрогендер.

Кортикостероидтар, басқ а стероидтар секілді холестериннен синтезделеді. Стероидты гормондардың синтезінде алғ ашқ ы реакция 6-шы кө мірсулы топтың ыдырауы арқ ылы холестриннің (С27-стероид) прегненолонғ а (С21-стероид) айналуы болып табылады. Оны катализдейтін ферментті кешен P450scc деп белгіленеді жә не бү йір тізбектің ыдырауына ә келетін фермент (англ. side chain cleavage enzyme) немесе 20, 22-десмолаза деп аталады. Бұ дан кейін кө птеген стероидты гормондардың тү зілуімен сипатталатын стероидты ядроның гидроксильденуі жү реді (4.3сурет).

 

4.3 сурет. Кортикостероидтар биосинтезінің сызбасы

Ферменттердің халық аралық атауы:

P450scc — бү йір тізбекті ыдыратушы фермент (20, 22-десмолаза);

P450c17 — 17α -гидроксилаза немесе С _20-22-лиаза;

3_β -HSD — 3_β -гидроксистероиддегидрогеназа жә не ∆ ^{5, 4}-изомераза;

P450c21 — 21-гидроксилаза; P450c11 — 11β -гидроксилаза;

P450aldo — альдостеронсинтетаза

 

Осындай стероидогенез аналық жә не аталық безде де жү реді. Стероидогенездің ерекшелігі осы мү шелерде гидроксилаза гендерінің тү рлі экспрессиясымен анық талады. Шумақ ты аймақ та Р450с17 (17-гидроксилаза/С20-22-лиаза) ферментінің болмауына орай, онда кортизол мен андрогендер синтезделмейді. Р450с11 ферменті тек шумақ ты аймақ та болады, сондық тан шоғ ырлы жә не торлы аймақ та альдостерон синтезделуі мү мкін емес. Басқ а стероидты гормондар секілді глюкоркортикостероидты гормондардың ә сері тү рлі гендердің экспрессиясын ауыстырып отыратын транскрипция факторларымен сипатталатын жасушаішілік рецепторлы ақ уыздарғ а тә уелді.

Бү йрек ү сті безінің қ ыртысты заты функционалды тұ рғ ыдан екі бө лікке бө лінеді: АКТГ — тә уелсіз шумақ ты аймақ жә не АКТГ-ғ а тә келді шоғ ырлы жә не торлы аймақ. Шумақ ты аймақ та альдостерон синтезі ренин-ангиотензин-альдостерон жү йесі, аденогипофиздің АКТГ ә серінен автономды реттеледі. АКТГ тек минералокортикоидтар биосинтезінің алғ ашқ ы сатыларына ғ ана ә сер етеді. АКТГ секрециясы тү сіп қ алғ аннан кейін автономды қ ызмет атқ аратын шумақ ты аймақ (торлы жә не шоғ ырлы аймақ қ а қ арағ анда) атрофияғ а ұ шырамайды. Осығ ан байланысты бү йрек ү сті безі қ ыртысты затының барлық аймағ ының бұ зылуымен сипатталатын біріншілік бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігіне қ арағ анда, екіншілік бү йрек ү сті безі жеткіліксіздігінің ағ ымы жең ілірек ө теді.

Гипоталамус-гипофизарлы-бү йрекү сті безі жү йесінің бө лігі болып табылатын шоғ ырлы жә не торлы аймақ тың басты секреторлы жә не трофикалық ынталандырушысы аденокортикотропты гормон (АКТГ) болып табылады. АКТГ бө лінуі теріс кері байланыс қ ағ идасына сай кортикотропинрилизинг-гормонымен (КРГ) реттеледі. Кортизолдың тә уліктік қ ан сарысулық концентрациясының динамикасы АКТГ-ның циркадты секрециялау ырғ ағ ымен анық талады. Екі гормонның да максимальды мө лшері таң ғ ы сағ ат 6-ғ а, ал минимальды мө лшері- 20–24 сағ атқ а сай келеді. АКТГ жолашары ү лкен кө лемдегі проопиомеланокортин (ПОМК) ақ уызы болып табылады, ол ыдырағ ан кезде АКТГ, меланоцитстимулдеуші гормон (МСГ) жә не β -липотропты гормон (β -ЛПГ) тү зіледі.

Бү йрек ү сті безінің қ ыртысты заты ө мірлік маң ызды ағ за болып табылады жә не оның екі басты қ ызметін ажыратуғ а болады:

• Ағ зада натрийдің ұ сталуы мен ішкі ортаның физиологиялық осмолярлығ ының тұ рақ тылығ ын альдостерон қ амтамасыз етеді.

• Ағ заның сыртқ ы ортаның стресстік тү рткілерге адаптациясын (ағ зағ а ә сер ететін барлық тү рткілер кешені: инфекциялық жә не жарақ аттаушы агенттерден бастап, эмоционалды стресстерге дейін) глюкокортикоидтар қ амтамасыз етеді, яғ ни адам ағ засында бұ л қ ызметті кортизол (гидрокортизон) атқ арады.

 

Ренин-ангиотензин-альдостерон жү йесі су, электролиттер гомеостазын реттеп, жү йелік артериялық қ ысымның тұ рақ ты тү рде болуын қ амтамасыз етеді. Ангиотензин II ө те кү шті физиологиялық вазоконстриктор болып табылады жә не альдостерон синтезін ынталандырады. Оның нысана ағ засы-бү йрек, ангиогензин ІІ бү йректің дисталді жә не жинақ таушы тү тікшелерінде натрийдің кері сің ірілуін кү шейтеді (4.4 сурет).

Глюкокортикоидтар зат алмасуғ а жан-жақ ты ә сер кө рсетеді. Бір жағ ынан бауырда глюконеогенезді белсендіреді, екінші жағ ынан ақ уыз катаболизмінің кү шеюінен шеткі тіндерде (бұ лшық ет, лимфоидты тінде) глюконеогенездің аминқ ышқ ылды-субстраттарының бө лінуін ынталандырады.

 

 

4.4 сурет. Ренин-ангиотензин-альдостерон жү йесі

4.4 сурет Вазоконстрикция- Вазоконстрикция Реабсорбция натрия в дистальных отделах нефрона- Нефронның дистальды бө лігінде натридің кері сің ірілуі Альдостерон- Альдостерон Ангиотензин-2- Ангиотензин-2 Ангиотензинпревращающий фермент (легкие)- Ангиотензинге ауыстыратын фермент (ө кпе) Ангиотензин-1- Ангиотензин-1 Ренин- Ренин Ангиотензиноген (печень)- Ангиотензиноген (бауыр) Юкстагломерулярные клетки почки- Бү йректің юкстагломерулярлы жасушалары Снижение перфузионного давления в почках, гиповолемия, гипонатриемия- Бү йректегі перфузиялы қ ысымның тө мендеуі, гиповолемия, гипонатриемия

 

Глюкокортикоидтар белок катаболизмдерін кү шейте отырып, гипергликемияны дамытады, яғ ни контринсулярлы гормон болып табылады. Глюкокортикоидтар глюкогеногенезді ынталандырады, нә тижесінде бауырдағ ы гликоген қ оры артады. Глюкокортикоидтардың май алмасуғ а ә сер етуі катехоламиндер мен ө су гормонының липолитикалық ә серін кү шейтуімен тү сіндіріледі. Артық мө лшерде глюкокортикоидтар дененің бір бө лігінде (аяқ -қ олда) липолизді ынталандырса, екінші бө лігінде (бет пен кеудеде) липогенезді ынталандырады, нә тижесінде қ ан сарысуында бос май қ ышқ ылдарының мө лшері артады. Жалпы глюкокортикоидтар бауырда ақ уыздар мен нуклеинқ ышқ ылдары алмасуына анаболикалық ә сер, ал басқ а май, бұ лшық ет, лимфоидты тіндерге, тері мен сү йекке катаболикалық ә сер кө рсетеді. Фибробласттардың ө суі мен бө лінуін, коллаген ө ндірілуін тежейді, глюкокортикоидтар қ абынулық ү рдістің репаративті кезең ін бұ зады.

Басты бү йрек ү сті безінің андрогені дегидроэпиандростерон (ДЭА) мен андростендион болып табылады. Ө зінің андрогендің белсенділігіне байланысты тестостерон олардан 20 жә не 10 есе басымдылық кө рсетеді. Секреция алдында ДЭА-ның 99%-ы ДЭА-С-ке (дегидроэпиандростерон-сульфат) сульфатталады. Ә йел ағ засында қ ан айналымындағ ы тестостеронның ²/₃-і бө лігі ДЭА мен андростендионнан перифериялық тү зілу нә тижесінде пайда болады. ДЭА жә не ДЭА-С мө лшері пубертатты кезең де ү демелі жоғ арлай бастайды (7–8 жастан 13–15 жасқ а дейін), бұ л адренархе кезең іне сә йкес келеді. Тестостерон жә не эстрогендер қ алыпты жағ дайда бү йрек ү сті безімен кө п мө лшерде синтезделмейді.

Бү йрек ү сті безінің милық затында адреналин синтезделеді. Адреналиннен ерекшелігі норадреналин нейромедиатор болып табылады жә не симпатикалық жү йке жү йесімен иннервацияланатын барлық тіндерде (80%) кездеседі. Катехоламиндердің жолашары тирозин амин қ ышқ ылы болып табылады. Катехоламиндердің жартылай ө мір сү ру уақ ыты 10-30 секунд. Адреналиннің басты метаболиті – ванилилминдаль қ ышқ ылы (80 %). Адреналиннің аз мө лшері (5%) ө згермеген кү йде, оның басқ а метаболиттері, яғ ни (10–15%)метанефрин мен норметанефрин (4.5 сурет) несеппен сыртқ а шығ арылады.

Кортикостероидтармен салыстырғ анда симпатоадреналды жү йе гормондары ө мірге аса маң ызды емес. Олардың басты қ ызметі- жедел стресске ағ заның адаптациясы. Адреналин липолиздің белсенуіне, глюкозаның мобилизациясына ық пал етеді жә не инсулин ө ндірілуін тежейді. Катехоламиндер мембраналық адренорецепторлардың екі басты классы арқ ылы ә сер етеді (α жә не β).

 

4.5 сурет. Катехоламиндер биосинтезі мен метаболизмі: 1 — тирозингидроксилаза; 2 — ДОФА-декарбоксилаза; 3 — дофамингидроксилаза; 4 — фенилэтаноламин-N-метилтрансфераза (ФNМТ); 5 — МАО (моноаминоксидаза); 6 — КОМТ (катехол-0-метилтрансфераза)

4.5 сурет 3, 4-Дигидрокси миндальная кислота- 3, 4-Дигидрокси миндаль қ ышқ ылы Гомованилиловая кислота (4-гидрокси-3-метоксифенилуксусная кислота)- Гомованил қ ышқ ылы (4-гидрокси-3-метоксифенилсірке қ ышқ ылы) Ванилилминдальная кислота (4-гидрокси-3-метоксиминдальная кислота)- Ванилилминдаль қ ышқ ылы (4-гидрокси-3-метоксиминдаль қ ышқ ылы)

 

4.2. БҮ ЙРЕК Ү СТІ БЕЗІ АУРУЛАРЫМЕН СЫРҚ АТТАНҒ АН НАУҚ АСТАРДЫ ЗЕРТТЕУ Ә ДІСТЕРІ

 

4.2.1. Физикалық зерттеу ә дістері

Анамнез жә не физикалық зерттеу мә ліметтерінің бү йрек ү сті безінің патологияларында ү лкен диагностикалық маң ызы бар. Сырқ аттардың басым кө пшілігінде клиникалық кө ріністері айқ ын болады (Аддисон ауруы, Кушинг ауруы), сондық тан науқ асты ә рі қ арай зерттеу тек диагнозды растайды. Бү йрек ү сті безі патологиясының спецификалық зерттеу ә дістері болмайды.

 

4.2.2. Зертханалық зерттеу ә дістері

Кортикостероидтар дең гейінің біршама тұ рақ сыздығ ы, қ ан сарысуында жартылай ө мір сү ру кезең інің қ ысқ алығ ы, кортикостероидтар секрециясының кө п дең гейлі реттеу жү йесінің кү рделілігі, бү йрек ү сті безі қ ыртысын зертханалық диагностикалауда бірқ атар функционалдық сынақ тарды қ олдануғ а себеп болады (4.1 кесте). Бірақ, бірқ атар жағ дайларда динамикалық сынақ тардан басқ а қ ан сарысуындағ ы кортизол дең гейін бір рет қ ана анық таудың ақ параттылығ ы ө те тө мен.

 

4.1 кесте. Бү йрек ү сті безі гормондары ө ндірілуі бұ зылысының диагностикасы

 

Гормон	Артық болуы	Жетіспеуі
Кортизол	Ү лкен жә не кіші дексаметазон сынақ тары	АКТГ-мен сынақ, инсулинді гипогликемиямен сынақ
Альдостерон	Альдостерон мен рениннің базальды дең гейі, ортостатикалық (марштық) сынақ	Альдостерон мен рениннің базальды дең гейі
Бү йрек ү сті безі андрогендері	ДЭА (ДАЭ-С), 17-гидроксипрогестеоның базальды дең гейі, АКТГ-мен сынақ	Клиникалық маң ыздылығ ы жоқ
Катехоламиндер	Қ ан мен несепте метанефриндер, несеппен ванилилминдаль қ ышқ ылының экскрециясы	Клиникалық маң ыздылығ ы жоқ

 

Егер кортикостероидтар мен катехоламиндер in vitro тұ рақ ты қ осылыстар болса, ал АКТГ жә не ренин қ анның формалық элементтерін гемолиздеуші ферменттері ә серінен жылдам ыдырауғ а ұ шырайды. Жоғ арыда аталғ ан гормондар дең гейі жө нінде нақ ты мә лімет алу ү шін науқ астан қ ан алғ анда, оны антикоагулянты бар тү тікке жинап, кейін жылдам плазмадан бө лу қ ажет.

Гормональды зерттеу ә дістерінен басқ а электролиттер дең гейін зерттеу диагностика ү шін ө те маң ызды. Себебі, гиперкортизолизм мен гиперальдостеронизмге гипокалиемия жә не гипернатриемия, ал гипокортицизмге — гиперкалиемия мен гипонатриемия тә н. Гемолиздің қ анда калий дең гейін жоғ арылатуғ а септігін тигізетінін естен шығ армағ ан жө н.

 

4.2.3. Аспаптық зерттеу ә дістері

Бү йрек ү сті безін визуализациялау ү шін КТ жә не МРТ қ олданылады. Бү йрек ү сті безі ауруларын диагностикалауда аталғ ан екі аспаптық зерттеу ә дісінің ақ параттылығ ы бірдей. КТ-нің артық шылығ ы- бағ асының арзандылығ ында. Бү йрек ү сті безінің жоғ ары полюсі томографиялық кесіндіде XI-XII кеуде омыртқ асына сә йкес келеді, жиі тө менгі қ уыс кө ктамырының артында ү лкен емес жолақ ретінде кө рінеді. Оның сол жағ ында диафрагманың ы оң жақ аяқ шасы мен қ олқ аның қ ұ рсақ тық бө лімінің диафрагмаішілік бө лігі жатыр. Оң жағ ында бауырдың оң жақ бө лігі орналасқ ан. Сол жақ бү йрек ү сті безі «Y» ә ріпі немесе ү шбұ рыш пішіні тү рінде кө рініп, сол жақ бү йректің жоғ арғ ы полюсінен медиальды, алғ а қ арай орналасады. Сол жақ бү йрек ү сті безінің алдында, ұ йқ ыбезі қ ұ йрығ ының артында кө кбауыр артериясы жатыр. КТ мен МРТ кезінде бү йрек ү сті безінің қ ыртысты жә не милы заты ажыратылмайды. Екі ә діс те бү йрек ү сті безінің кө лемін, онда дамығ ан патологиялық тү зілістерді анық тауғ а, олардың кө лемі мен пішінін бағ алауғ а мү мкіндік береді (4.6 жә не 4.7сурет).

Ең бірінші бү йрек ү сті безінің визуализациясы гиперкортицизммен сипатталатын ауруларғ а қ ажет. Бү йрек ү сті безінің қ атерлі ісіктерінің дамуына кү мә н туғ анда, бү йрек ү сті безінің кө рші тіндермен қ арым-қ атынасын бағ алауғ а мү мкіндік беретін МРТ зерттеу ә дісін жү ргізген орынды. УДЗ барысында диаметрі 3 см болатын ірі ісіктерден басқ а жағ дайда, бү йрек ү сті безі нашар визуализацияланады.

 

4.6 сурет. Қ алыпты жағ дайдағ ы бү йрек ү сті безінің компьютерлі томограммасы

Феохромоцитоманың топикалық диагностикасында аса маң ызды ақ паратты ¹²³I-метайодбензилгуанидинмен (^13II-МЙБГ) сцинтиграфия береді. Біріншілік гиперальдостеронизмнің диагностикасында бірқ атар жағ дайларда зақ ымдануды латерализациялау мақ сатында бү йрек ү сті безі кө ктамырынан селективті қ ан алумен ангиографиялық зерттеу жү ргізу қ ажет.

 

 

4.7 сурет Правая почка- Оң жақ бү рек Левая ножка диафрагмы- Диафрагманың сол аяқ шасы Аорта- Қ олқ а

 

4.7 сурет. Бү йрек ү сті безінің компьютерлік немесе магнитті-резонансті томограммасының сызбалық кескіні

4.3. БҮ ЙРЕК Ү СТІ БЕЗІ АУРУЛАРЫНЫҢ ЖІКТЕМЕСІ

Гипер- жә не гипофункция жағ дайларынан басқ а, бү йрек ү сті безі қ ыртысының патологиясында, басқ а ішкі секреция бездерінен айырмашылығ ы, мұ нда ағ за дисфункциясымен сипатталатын жеке аурулар тобы ажыратылады. Бү йрек ү сті безі дисфункциясы кезінде бір гормонның артық ө ндірілуі жә не басқ аларының тапшылығ ы кө рініс береді. Бү йрек ү сті безі аурулары ағ заның функционалдық жағ дайына негізделе отырып жіктеледі: гиперфункция, гипофункция, дисфункция (4.2 кесте).

 

4.2 кесте. Бү йрек ү сті безі ауруларының жіктемесі

 

Гиперкортицизм	1. Кушинг ауруы мен синдромы 2. Біріншілік гиперальдостеронизм 3. Андростерома (вирилизациялаушы ісік) 4. Кортикоэстрома (феминизациялаушы ісік) 5. Аралас ісіктер (бірнеше гормондардың гиперпродукциясы)
Гипокортицизм	1. Біріншілік гипокортицизм 2. Екіншілік гипокортицизм
Бү йрек ү сті безі қ ыртысының дисфункциясы	1. StAR-протеиннің тапшылығ ы (бү йрек ү сті безінің липоидты гиперплазиясы, Прадер синдромы) 2.З β -гидроксистероиддегидрогеназа тапшылығ ы 3. Р450с17 тапшылығ ы 4. Р450с21 тапшылығ ы 5. Р450с11 тапшылығ ы
Эукортицизм	Бү йрек ү сті безінің гормональды белсенді емес ісіктері (қ атерлі, қ атерсіз)
Бү йрек ү сті безі милы затының патологиясы	Феохромоцитома (қ атерлі, қ атерсіз)