Проба с натуживанием

Натуживание как сильное входное воздействие было известно в функциональной диагностике очень давно. Еще в 1704 г. итальянский врач Антонио Вальсальва предложил пробу с натуживанием, которая использовалась для диагностики ушных заболеваний.

Пробы с натуживанием представляют специальный интерес для целого ряда видов спорта, в которых натуживание является составным элементом спортивной деятельности. Сюда относятся, например, тяжелая атлетика, толкание ядра, метание молота, гребля. Повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления наблюдается при борьбе, при выполнении гимнастических упражнений и в целом ряде других видов спорта.

Рис. 38. Изменения эхокардиограммы при натуживании: постепенное уменьшение диаметра левого желудочка (ср. D1 и D2) и утолщение миокарда

Рис. 39. Изменения ударного объема (УО), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и минутного объема кровообращения (МОК) при повышении внутригрудного давления до 80 мм рт. ст. (по Лыу-Куанг-Хьепу)

Акт натуживания характеризуется повышением внутригрудного и внутрибрюшного давления при задержанном дыхании. Натуживание оказывает выраженное влияние на гемодинамику. Дело в том, что в результате повышения внутригрудного давления уменьшается приток крови к правым отделам сердца, вследствие чего уменьшается выброс крови из правого желудочка. Наряду с этим высокое внутригрудное давление уменьшает просвет легочных капилляров, через которые кровь из правого желудочка поступает в левые отделы сердца, уменьшающиеся в размерах (рис. 38). Таким образом натуживание уменьшает венозный приток крови к сердцу и увеличивает сопротивление кровотоку в сосудах малого круга кровообращения, в результате чего уменьшается ударный объем крови (иногда до 15—20 мл). В ответ на это компенсаторно возрастает ЧСС, благодаря чему уменьшение минутного объема кровотока оказывается выраженным не столь сильно (рис. 39). На этом комплекс компенсаторных реакций не заканчивается, поскольку все же минутный объем кровотока оказывается недостаточным для поддержания необходимого уровня АД. Поддержание его достигается сужением сосудов большого круга кровообращения. Рассмотренные механизмы влияния натуживания на организм человека были положены в основу применяющихся в настоящее время тестов в практике спортивно-медицинских исследований.

Влияние натуживания на организм можно оценить по результатам измерения частоты сердечных сокращений (Флек). Для дозирования силы натуживания применяются любые манометрические системы, соединенные с мундштуком, в который производит выдох испытуемый, например, прибор для измерения АД. Процедура теста состоит в следующем: спортсмену предлагают сделать глубокий вдох, затем имитируется выдох для поддержания давления в манометре, равного 40 мм рт. ст. Испытуемый должен продолжать дозированное натуживание до «отказа». Во время этой процедуры по 5-секундным интервалам сосчитывается пульс. Регистрируется также время, в течение которого испытуемый был в состоянии выполнять пробу.

В нормальных условиях у нетренированных людей увеличение ЧСС по сравнению с исходными данными продолжается примерно 15—20 с, затем она стабилизируется. При недостаточном качестве регулирования сердечно-сосудистой системы у лиц с повышенной реактивностью ЧСС может повышаться на протяжении всей процедуры. Плохая реакция на пробу, наблюдающаяся обычно у больных людей, состоит в первоначальном повышении ЧСС с последующим понижением ее.

У хорошо тренированных спортсменов реакция на повышение внутригрудного давления до 40 мм рт. ст. выражена незначительно: за каждые 5 с ЧСС увеличивается всего на 1—2 удара. Если же натуживание составляет 60—100 мм рт. ст., то увеличение ЧСС наблюдается на протяжении всего исследования и достигает 4— 5 уд/мин за 5-секундный интервал.

Столь незначительное повышение ЧСС, особенно у спортсменов, адаптированных к натуживанию, объясняется тем, что у них в процессе спортивной тренировки развивается повышенная ус-

тойчивость к росту внутригрудного давления. Она выражается в увеличении пропульсивной способности правого желудочка и умеренном снижении венозного возврата. Тяжелоатлеты в состоянии поддерживать достаточно длительное время повышение внутригрудного давления до 150 мм рт. ст., при этом, естественно, у них значительно увеличивается частота пульса и укорачивается время натуживания.

Оценивать реакцию на натуживание можно и по данным измерения максимального артериального давления (Бюргер). Процедура проведения пробы в этом случае несколько отличается от описанной. Длительность натуживания ограничивается 20 с. В течение этого времени внутригрудное давление у спортсмена поддерживается равным 40—60 мм рт. ст.

Во время процедуры многократно измеряется АД: вначале в состоянии покоя; затем спортсмен выполняет 10 глубоких вдохов (за 20 с), к концу которых производится еще одно измерение; после 10-го вдоха спортсмен совершает выдох в мундштук, повышая давление в манометре до 40—60 мм рт. ст., АД измеряется сразу после начала натуживания и сразу после окончания его.

Отмечается 3 типа реакции на пробу: 1) нормальный тип реакции состоит в том, что максимальное АД почти не меняется на протяжении всего натуживания; 2) у хорошо тренированных спортсменов АД даже увеличивается во время натуживания, возвращаясь к исходным цифрам через 20—30 с после прекращения опыта; 3) отрицательная реакция на пробу выражается в значительном падении АД во время натуживания. Поскольку при натуживании, как уже говорилось, минутный объем кровотока снижается, сохранение уровня АД и даже повышение его во время натуживания указывает на оптимальную регуляцию сосудистого тонуса. Если же регуляция сосудистого тонуса нарушена, падение АД может привести к кратковременной потере сознания. Такого рода явления наблюдаются иногда у штангистов, которые перед подъемом штанги выполняют чрезвычайно интенсивную гипервентиляцию. В результате развивающейся гипокапнии снижается сосудистый тонус, АД падает и кровоснабжение головного мозга ухудшается.

Исследования воздействия натуживания на организм обычно продолжаются и в постпрессорный период пробы. После прекращения натуживания ЧСС быстро уменьшается. Это замедление пульса носит рефлекторный характер, связанный с тем, что систолический объем крови резко возрастает по сравнению с его величинами во время натуживания. Он увеличивается также и по отношению к величинам до начала опыта (на 20—30%). Это связано с тем, что кровь, временно депонированная в верхних и нижних полых венах во время натуживания, увеличивает наполнение правого желудочка, выброс крови из которого также растет. Поскольку сопротивление в сосудах малого круга нормально, наполнение левого желудочка также увеличивается, повышается систолическое АД, вследствие чего растет давление в каротидном синусе и рефлекторно уменьшается ЧСС.