Часть 3. Клиническая психология. лиза испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чув­ства

лиза испытывает к психоаналитику все значимые для него в прошлом чув­ства. Отношения переноса воссоздают некую прошлую реальность чувств и отношений со значимым лицом из прошлого пациента, предоставляя матери­ал для анализа. Таким образом, прошлые значимые отношения попадают в плоскость психотерапевтического взаимодействия, предоставляя психоанали­тику возможность не только в лучшем случае услышать, как видит пациент эти отношения (а, поскольку они являются неосознанными полностью, то представления пациента существенно искажены) или создать у себя представ­ление об этих отношениях пациента на основании других фактов, но, прежде всего, стать участником этих отношений, прочувствовать и пережить их, а, сле­довательно, и адекватно понять. Перенос может быть положительным или от­рицательным в зависимости от того, воспринимает ли пациент психоаналити­ка как доброжелательную или недоброжелательную фигуру. Для того, что­бы создать условия для переноса, психоаналитик в ходе психотерапии при­держивается определенной стратегии поведения, он ведет себя эмоционально нейтрально, личностно себя не предъявляя. Фрейд писал по этому поводу: «Врачу следует быть непроницаемым для своих пациентов, он, как зеркало, не должен показывать им ничего, кроме того, что показывают ему». Психо­аналитик ведет себя отстраненно потому, что для проекции вообще необхо­дим неструктурированный или малоструктурированный стимульный материал, «чистый лист», «белый экран». Если бы психоаналитик проявлял себя как личность более активно, был бы аутентичным, то перенос был бы возможен только в том случае, если бы он действительно отчетливо походил по своим психологическим особенностям и проявлениям на то самое значимое лицо из прошлого пациента.

Контрпереиос — совокупность бессознательных реакций психоаналити­ка на личность пациента и особенно на его перенос. В этом смысле контрперенос изначально понимался как фактор, искажающий процесс психоанали­за и препятствующий ему. Подготовка психоаналитиков непременно вклю­чает собственный анализ, который в определенном смысле направлен на пре­одоление, изживание контрпереносов, «профилактику контрпереносов». Од­нако в дальнейшем понимание контрпереноса как эмоционального отношения аналитика к пациенту, включающего его реакции на те или иные аспекты поведения пациента, позволило понять и позитивные, полезные для терапии функции переноса. Внимание психоаналитика к собственным чувствам, воз­никающим в процессе психоанализа, осознание собственных реакций может позволить аналитику глубже и тоньше понять бессознательное пациента. Естественно, что психоаналитик хорошо отслеживает и осознает свои контр­переносы.

Сопротивление представляет собой тенденцию препятствовать, блокиро­вать раскрытие и осознание болезненных переживаний, воспоминаний, кон-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 601

фликтов, противодействовать превращению бессознательных процессов в со­знательные. Иными словами, у человека есть конфликты, и они действуют, но он противится их осознанию. Фрейд писал по этому поводу. «Сопротив­ление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое дей­ствие в процессе лечения включает сопротивление и представляет собой ком­промисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, кото­рые противодействуют этому». Сопротивление является своего рода повто­рением тех защитных реакций, которые обычно использовались пациентом ранее, то есть механизмы защиты в психоаналитической ситуации проявляют­ся как сопротивление. Сила сопротивления также может свидетельствовать о значимости материала, выявлению и осознанию которого пациент сопротив­ляется. Работа с сопротивлением предполагает определенные шаги психоана­литика: а) осознание сопротивления; б) демонстрация его пациенту; в) про­яснение мотивов и форм сопротивления; г) интерпретация сопротивления;

д) интерпретация формы сопротивления; д) прослеживание истории и бес­
сознательных целей этой деятельности в настоящем и прошлом пациента;

е) тщательную проработку сопротивления.

Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, пе­ренос и сопротивление подвергаются анализу в процессе психотерапии. Тер­мин анализ имеет конкретное содержание и определенные процедуры.

Анализ включает 4 процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпре­тацию и преодоление. Конфронтация направлена на распознавание паци­ентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию, и представляет собой процедуру, в ходе которой пациент оказывается лицом к лицу перед определенными событиями, переживаниями, отношениями, кон­фликтами, противоречиями, которые нужно исследовать. Пациенту необхо­димо показать, что он чего-то избегает, он должен различить тот психичес­кий феномен, который является предметом анализа. Прояснение предпола­гает фокусировку на каком-либо событии, переживании (помещение значи­мых деталей в фокус), отделение существенного, значимого и важного от не­существенного. Интерпретация является центральной процедурой анализа, основным инструментом психоаналитика. Интерпретация означает разъясне­ние неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения и представляет собой определенную технику ис­толкования значения симптомов, ассоциативной цепочки представлений, сно­видений, фантазий, переноса, сопротивления. Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать неосознаваемые феномены осознанными. На основании полученного в процессе конфронтации и прояснения материала выявляются значение и причина события, конфликта. Интерпретация направлена на рас­ширение самосознания и должна способствовать интеграции внутренних про­цессов благодаря осознанию. В ходе интерпретации психоаналитик исполь-

602 ■ Часть 3. Клиническая психология

зует свои теоретические знания, свой опыт, интуицию, эмпатию, а также свое собственное бессознательное. Преодоление (тщательная проработка, выход из положения) предполагает исследование интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока материал не будет осознан. Интеллектуаль­ный инсайт без проработки считается недостаточным для достижения тера­певтического эффекта, так как сохраняется тенденция к повторению привыч­ных способов функционирования. Проработка — это комплекс процедур и процессов, которые следуют после инсайта. Эта работа открывает путь от ин-сайта к изменениям и является, как правило, длительной и кропотливой, по­скольку нужно преодолеть сопротивление, мешающее тому, чтобы понима­ние привело к прочным структурным изменениям. Проработка включает сле­дующие элементы: 1) повторение интерпретаций, особенно анализ трансфе-рентных сопротивлений; 2) преодоление изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; 3) расширение и углубление ин­терпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант и производ­ных поведенческих фрагментов; 4) реконструкция прошлого, помещающая пациента и другие важные фигуры из его окружения в живую перспективу (сюда же относится и реконструкция образа самого себя в различные перио­ды прошлого); 5) изменения, ведущие к определенному облегчению (в по­ведении, реакциях), позволяющие пациенту решиться на проявление новых типов реакций и поведения в отношении собственных потребностей, импуль­сов, объектов, ситуаций, которые он до этого считал опасными для себя.

Центральной процедурой анализа является интепретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сде­лать ее более эффективной. Таким образом, специфика психоанализа зак­лючается в интерпретирующем (истолковывающем) анализе различных ком­промиссных образований сознания. Для Фрейда само по себе осознание ис­тинных причин заболевания выполняет важнейшую терапевтическую функ­цию. Однако также существенным является интеграция Я всего того, что было ранее вытеснено и затем осознано в процессе психоанализа.

Сама процедура психоанализа строится таким образом, чтобы способство­вать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и так­тика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность, частота сеансов.

Психодинамическое направление в психотерапии со времени классическо­го психоанализа Фрейда получило дальнейшее развитие в трудах его учени­ков и последователей. Наиболее известными в этих направлениях являются: аналитическая психология (Юнг), индивидуальная психология (Адлер), волевая терапия Ранка, активная аналитическая терапия Штекеля, ин­терперсональная психотерапия Салливана, интенсивная психотерапия

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 603

Фромм-Райхманн, характерологический анализ Хорни, гуманистический психоанализ (Фромм), Эго-анализ Кляйн, Чикагская школа (Александер, Френч), секторная терапия Дойча, объективная психотерапия Карпма-на, краткосрочная психодинамическая психотерапия (Александер, Сиф-неос, Малан, Беллак, Девенлу, Страпп), психобиологическая терапия Май-ера, биодинамическая концепция Массермана, адаптационная психодина­мика Радо, гипноанализ (Волберг), характерологический анализ Райха и некоторые другие.

В настоящее время психодинамическое направление в психотерапии на практике представлено явными и скрытыми модификациями теоретических кон­цепций и технических приемов Фрейда. Они включают попытки: частичного или полного смещения биологического фокуса Фрейда в межличностные, со­циальные, этические и культурные сферы (Адлер, Хорни, Салливан, Фромм, Фромм-Райхманн, Массерман и др.); расширения или усиления Эго за счет более ранних или адаптивных свойств (Кляйн и др.); ориентировки во вре­мени посредством сосредоточения внимания на первобытном прошлом челове­ка (Юнг), на его настоящем и/или будущем (Адлер, Штекель, Ранк и др.); расширения лечебных процедур путем изменения диапазона и целей лечения (Ранк, Александер, Дойч и др.); развития принципов краткосрочной психо­терапии с ее провоцирующими тревогу приемами (Сифнеос и др.), акценти­рованием межличностных взаимоотношений психотерапевта с пациентом и ди­намическим фокусированием (Страпп, Люборски и др.), даже лечения серь­езных заболеваний путем единственного интервью (Малан и др.); пересмотра роли личности психотерапевта и отношения к пациенту за счет превращения психотерапевта в более непосредственного, гибкого и/или активного участника психотерапевтического процесса (Адлер, Салливан, Ранк, Александер, Ште­кель и др.); восстановления психофизического баланса человека путем акцен­та на физической части психофизической организации (Массерман и др.) и /или замены традиционного вида лечения, ориентированного на такой ха­рактер инсайта, который возвращает к катарсису раннего периода путем те­лесного освобождения от конфликтогенного напряжения (Райх и др.).

Таким образом, основные категории динамического направления в психо­терапии (Карасу) кратко могут быть сформулированы следующим образом:

— концепция патологии основана на признании существования конфлик­тов в сфере ранних либидонозных влечений и желаний, которые остаются вне
сознания, то есть бессознательны;

— здоровье достигается при разрешении таких конфликтов путем побе­ды Эго над Ид, то есть через усиление Эго;

— желательные изменения — это достижение глубокого инсайта (пони­
мание далекого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональные знания);

— временный подход является историческим, фокусируется на субъек­тивном прошлом;