Часть 3. Клиническая психология. Семейный диагноз. Семейный диагноз, представляя собой клиничес­кую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания систем­ного подхода и умения

Семейный диагноз. Семейный диагноз, представляя собой клиничес­кую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания систем­ного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Постановку семей­ного диагноза может облегчить приведенная ниже схема. Специалисту реко­мендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информа­цию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функцио­нирование?

2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы,
после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

3. Почему семья обратилась сейчас?

4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хро­нический характер? Получение информации о семейной истории помогает
«приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и
секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможнос­ти для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отра­жал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи
или самый виноватый в проблеме).

6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение
с нарушениями внутри семейной системы?

«Идентифицированный пациент» — член семьи, отклоняющееся поведе­ние и психологические проблемы которого являются непосредственным по­водом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохра­нения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пыта­ются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усиле­нием ригидных картин взаимодействия («инконгруентная адаптация»). Со­хранение или усиление негибких способов реагирования возникает в ситуа­циях страха, в результате болезни, миграции, расовой дискриминации. При длительном существовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.

Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:

— члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказыва­ются разделять ответственность за симптом;

— закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают вза­имодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить ре­сурс извне для решения проблем, блокируют рост и развитие самой семей­
ной системы; диффузные границы между подсистемами стимулируют про-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 639

цесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «иден­тифицированного пациента»;

— блокирование отрицательных эмоций между членами семьи в дисгар­моничных семьях создает ситуацию перенапряжения, «носитель симптома»
непроизвольно «оттягивает» энергию на себя;

— «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок («носитель симптома») подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).

 

7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с вне­шним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение
выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг
другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.

8. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между
родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с ко­
торой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

9. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрес­сом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее
часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудно­стями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

 

10. Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков
(когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положитель­ных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.

11. Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто
первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из собы­тий произвело наибольший эффект? Получение информации о текущем по­
ведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся
картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить
попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить сим­птом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.

12. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жест­
кие). Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдель­ных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы оп­ределяются такими факторами как поколение, пол, интересы. Очень часто
подсистема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супру­жеская, детская, женская или мужская подсистемы. Каждый индивид мо­жет принадлежать к нескольким семейным подсистемам.

Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семей­ными правилами. Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями — кто кого слу­шает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информа­ции от другого. Границы могут быть значительно нарушены: например, излиш-