Часть 3. Клиническая психология. членов семьи и отказа от встречи с психотерапевтом другого члена семьи

членов семьи и отказа от встречи с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: изменяя поведение одного члена семейной системы, предоставить шанс изме­ниться другому.

Семейная психотерапия у пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением). Средовые (социальные) факторы — наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приоб­ретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза сле­дует обратить внимание на детальное описание семейного функционирова­ния, включая прародительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Тщательный анализ дисфункции семьи и ее составляющих важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, но также и для прогноза результатов лечения.

Семейная психотерапия аддиктивного поведения основывается на следу­ющих принципах.

Выдвигается гипотеза, что прием психоактивных веществ возник в резуль­тате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциаль­ного окружения, с которым пациент взаимодействует.

Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и со­ставления семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипо­теза проверяется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры.

Работа с семьей начинается с присоединения как к семейной системе, так и к каждому ее члену. При этом акцентируется внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная позиция и сохранение статуса «эксперта» — важная задача пси­хотерапевта. Если последний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии.

В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться при­менение циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психоте­рапевт использует предыдущую информацию для постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения двоих других. В отличие от прямых вопросов о внутрисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию как психотерапевту, так и семье. Интер­вью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет боль­шую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь закрепляет поведение перво­го. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов семьи. Попытка психо-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 647

терапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к сопротивлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения.

Гипотеза подтверждается, когда есть связь между появлением симптома у его «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консуль­тирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Напри­мер, если семья приходит с установкой, когда все обвиняют пациента в «пло­хом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие от­ветственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно исполь­зовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают пси­хотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения.

Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизи­руются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Пре­кращая злоупотреблять психоактивными веществами, «носитель проблемно­го поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс разве­стись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт объединяется с родителя­ми против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».

Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие ме­тоды для последующего решения проблем. Следует побуждать родителей го­ворить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Надо исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что в данный момент семья находится в кризи­се, и «носитель симптома» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержания внимания к ней роди­телей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает он это для сохранения брака. Во время работы рекомендуется со­здавать условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень».

Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родитель­ской подсистеме», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в слу­чаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Сле­дует рекомендовать таким родителям включиться в тренинг родительской ком­петентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, или получить любую другую до­ступную в данном регионе форму психологической помощи.

Результативность психотерапии определяется появлением позитивных из­менений в поведении пациента. Задачей психотерапии служит решение не