Часть 3. Клиническая психология. нее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присво­ение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»)

нее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присво­ение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специали­сту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физи­ческой, экономической, интерперсональной и экологической), составной ча­стью которой является семья.

Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают край­ние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если гра­ницы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.

Внимание к центростремительным или центробежным импульсам помо­гает в сборе анамнеза. Центростремительная картина вытекает из «ригидной системы» Минухина, в которой «идентифицированный пациент» связан жесткими семейными границами. Положительное подкрепление чаще возни­кает внутри системы, а личностный рост и отделение члена семьи восприни­маются с высокой степенью амбивалентности. При центробежных картинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи. Система имеет недостаток внутреннего сплочения, и члены семьи находят положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить такие картины рано, так как это будет способствовать предупреждению болезней.

13. Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники
и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение,

14. Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрес­совые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагиро-ванных потерь и дисстрессов, а также — семейных секретов (табу).

Секрет — это информация, скрываемая от других людей. Многие семьи имеют секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственни­ка, криминальной деятельности деда и других событий. Клиническое значе­ние секрета состоит в тайной власти его над каким-либо членом семьи. Оп­ределенные секреты могут усилить уязвимость одного члена семьи, смуще­ние другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки. Роль секрета — стабилизировать или защищать семейную систему. Это не просто — хранить информацию и не раскрывать ее. Значительное количество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознательном уровне, но могут быть и неосознанны­ми. Хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упоминается внутри системы.

Обнаружение семейных секретов требует от психотерапевта обладания оп­ределенными качествами: внимательным слушанием и улавливанием дета­лей, выявлением болезненных тем у семьи и «вытаскиванием» их вопроса­ми; способностью внедриться в конфликтный разговор, делать логические

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 641

скачки, менять стиль поведения (то быть серьезным, то использовать юмор) и применять другие приемы, которые могут «расшатать» правила семьи. Важно заподозрить секрет и найти безопасные пути для его обнаружения.

15. Доступна ли семья, включая «носителя симптома», изменениям? Пос­ле того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему
необходимо составить терапевтический контракт с семьей заданием условий кур­са терапии. Это осуществляется путем определения связи между симптомом и
системой, постановкой дилеммы изменений. Если симптом используется как
секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся
цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут за­
ранее обречены на неудачу. Психотерапевт в таком случае окажется в пара­доксальном положении, когда семья будет просить его ликвидировать симп­том у «идентифицированного пациента», но сопротивляться изменениям.

16. Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапев­том, а кто будет сопротивляться изменениям.

17. Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровес­ников, семей родственников).

18. Убедиться в способностях и возможностях (физических, психологи­ческих) психотерапевта для работы с этой семьей.

Обратите внимание на ваш собственный эмоциональный ответ на внедре­ние в семейную систему. Есть ли ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают представление о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для дальнейше­го вхождения в систему. Проверьте систему на ее относительную толерант­ность к отделению. Например, можно вовлечь пациента в диалог о будущем или о женитьбе, используя свой собственный стиль, возможно, в игровой манере, а затем наблюдать за резонансом системы на подобное вмешатель­ство.

Реконструкция семейных отношений. Хотя трудно отделить ди­агностическую и терапевтическую части при проведении семейной психоте­рапии, в системной семейной психотерапии условно выделяют следующие этапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъяв­ляемой структуре ролей; формулирование терапевтического запроса; рекон­струкция семейных отношений.

Присоединение заключается в способности психотерапевта установить кон­такт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существует 3 типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, отражение.

Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семейных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегда рекомендует­ся, так как он может воспринять это как еще одну «родительскую» попытку