Часть 3. Клиническая психология. ниях (борьба, страдание, смерть)

ниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек об­ретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Экзистенциальная психотерапия представляет собой собирательное поня­тие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на «свободную волю», свободное развитие личности, её уникальность, осоз­нание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В Европе представителями экзистенциаль­ного анализа являются Бинсвангер, Босс, Франкл. В США выделилось эк­зистенциально-гуманистическое направление, известными представителями которого являются Мей, Бьюдженталь, Ялом.

В психотерапевтической теории и практике в рамках философского под­хода наиболее известны дазайпапализ Бинсвагера, клиепт-центрированпая психотерапия Роджерса, разговорная психотерапия Тауша, логотерапия Франкла и др.

Соматический подход. При этом подходе новый опыт, способству­ющий личностный интеграции, пациент приобретает за счет общения с са­мим собой, с различными аспектами своей личности и своего актуального состояния. Используют как вербальные, так и невербальные методы, при­менение которых способствует интеграции Я благодаря концентрации вни­мания и осознавания различных аспектов («частей») собственной личнос­ти, собственных эмоций, субъективных телесных стимулов и сенсорных ответов. Делают акцент и на двигательных методиках, способствующих высвобождению подавленных чувств и их дальнейшему осознанию и при­нятию.

Примером этого подхода является гешталът-терапия Перлса.

При духовном подходе новый опыт, способствующий личностный ин­теграции, пациент приобретает благодаря приобщению к высшему началу. В центре внимания находится утверждение Я как трансцендентального или трансперсонального опыта, расширение опыта человека до космического уровня, что, по мнению представителей этого подхода, ведет в объединению человека со Вселенной (Космосом) Достигается это с помощью медитации (например, трансцендентальной медитации) или духовного синтеза, который может осу­ществляться различными приемами самодисциплины, тренировки воли и практики деидентификации.

Таким образом, опытный подход объединяют представления о целях пси­хотерапии как личностной интеграции, восстановлении целостности и един­ства человеческой личности, что может быть достигнуто за счет переживания, осознания (осознавания), принятия и интеграции нового опыта, полученно­го в ходе психотерапевтического процесса. Пациент может получить новый уникальный опыт, способствующий личностной интеграции, различными путями: этому опыту могут способствовать другие люди (психотерапевт,

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 629

группа), непосредственное обращение к ранее закрытым аспектам собствен­ного Я (в частности, телесного) и соединение с высшим началом.

Карасу, рассматривая экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии, характеризует его следующими основными категориями:

— концепция патологии (основывается на признании существования эк­зистенциального отчаяния как следствия утраты человеком возмож­ностей, расщепления Я, рассогласования с собственными знаниями);

— здоровье (связано с реализацией потенциала человека — развитием
Я, достижением подлинности, непосредственности);

— желательные изменения (непосредственность переживаний, восприя­тие и выражение ощущений или чувств в данный момент);

— временной подход (внеисторический, фокусируется на феноменоло­гическом моменте);

— лечение (кратковременное и интенсивное);

— задача психотерапевта (сводится к взаимодействию в атмосфере вза­имного принятия, способствующего самовыражению — от соматичес­кого до духовного);

— основной психотерапевтический метод (встречи с равноправным уча­стием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или
«разыгрывание» чувств);

— лечебная модель (экзистенциальная: диада равных людей или «Взрос­лый-Взрослый», то есть человеческий союз);

— характер отношения пациента к лечению (считается реальным, в от­личие, например, от признания существования переноса в динами­ческом направлении, и представляет первостепенную важность);

— позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая; он вы­
ступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

Преемственность между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы является непременным условием научно обоснованных психотерапевтических школ.

Выше дано подробное изложение концепций личности и органически свя­занных с ними представлений о неврозах и их психотерапии, относящихся к трем ведущим современным направлениям психологии — психоанализу, бихевиоризму и гуманистической психологии.

Очевидно, что в психологии существуют десятки иных авторских концеп­ций личности, часть из которых имеет в настоящее время лишь историко-научное значение. Другие представлены в литературе собственными взгля­дами на личность, неврозы и их лечение. Все многообразие концепций и оригинальных подходов в изучении личности представлено в табл. 10 и 11.

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 635

Семейная психотерапия

и семейное консультирование

Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, на­правленный на коррекцию межличностных отношений для устранения эмо­циональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена се­мьи (Мягер, Мишина). Иными словами, это психотерапия пациента в семье и при помощи семьи. Сатир под семейной психотерапией понимала все вме­шательства, изменяющие семейную систему.

В настоящее время границы между различными методами семейной пси­хотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы развития семейная психотерапия впитала позитивные моменты структурной, стратеги­ческой и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной терапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтичес­кого вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стра­тегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Объектом терапии является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к измене­ниям, и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом:

— изменение в семье ряда представлений (установок, предположений)
о предъявляемой проблеме;

— трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивиду­ально-личностного к системному подходу;

— модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами;

— создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое
или косвенное вмешательство;

— уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптома­тическое поведение одного из ее членов;

— коррекция различных форм иерархического несоответствия;

— прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из
родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных
дел», открытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля
между членами семьи.

Основные положения системного подхода. Семейная система представляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство). Семья — постоянно развивающаяся система вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами (биологическими и социальными). Внешние

636 ■ Часть 3. Клиническая психология

силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует аналогичным образом на другие си­стемы. Таким образом, семейная система стремится, с одной стороны — к сохранению сложившихся связей, с другой — к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования.

Здоровые и дисфункциональные члены семьи могут проявить множество способов реагирования на «обратную связь» со средой. Обратная связь, сле­довательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изме­нения для адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, под­держивая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях при воз­можности притяжение между родителями, супружеская, детская подсисте­мы имеют четкие границы. Здоровая семья основывается не на доминирова­нии родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает безопас­ность для вторых, Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи.

Отдельные признаки гармоничной семьи перечислены ниже.

1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спо­рах учитывается мнение каждого члена семьи. Здоровая семья — это место
проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций.

2. Разделяются ответственность и обязанности между всеми ее членами.

3. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и выпол­нять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командиров­ка, болезнь).

4. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет
другим.

5. Учат уважать других людей, их различия во вкусах; уважают вкусы,
выбор друзей, времяпровождение подростка.

6. Члены семьи обладают общей системой ценностей, знают свои права.

7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои кор­ни.

8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается
смена одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при
этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно не­
обходимо для установления личностно-социальных границ.

9. Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.

 

10. Уделяется внимание духовной жизни.

11. Уделяется время развлечениям.

12. Поощряется совместный прием пищи.

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 637

13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого
человека, школы).

14. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

15. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к
специалистам в случае кризиса или появления проблем.

Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспечивает личност­ного роста каждого из своих членов. Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» чле­на семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (не­рвно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», кото­рый позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между чле­нами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотип­ных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «ком­муникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующая систе­ма, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изме­нение является не единственным решением единственной проблемы, а дилем­мой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной психотера­пии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произой­дет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без симптома будет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.

Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживают­ся, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в ре­зультате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.

В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкис): 1) диагностический (семейный диагноз); 2) лик­видация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии опреде­ляется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направле­нием психотерапии.