Часть 3. Клиническая психология. 1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием про­ белов в обучении, образовании и воспитании

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием про­
белов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изме­нить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило
психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры
и различных форм коммуникации. Этот метод высоко индивидуализирован
для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством
обнаруживаются переразвитые или недоразвитые поведенческие стратегии (на­
пример, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффек­ты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности),
а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные уста­новки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будуще­
го, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить исто­рию семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункцио­нальной манере. У лиц с личностными расстройствами труднее формирует­ся «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.

2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Откло­
нения в нормальном функционировании поддерживаются в основном под­
креплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребен­ка). Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода.
Это требует функционального анализа, то есть детального исследования по­
ведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных по­требностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучаю­щий и психотерапевтический процесс. Когнитивно-поведенческая психотера­пия использует достижения, методы и техники классического (условно-реф­лекторного, оперантного, наблюдательного (моделирование поведения), ког­нитивного научения и саморегуляции поведения.

5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психоло­гические процессы и их следствия — с другой, оказывают друг на друга
взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной
неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его
чувства, как чувства — на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассмат­риваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы — лишь
звено в цепи причин, часто даже не основное. Например, когда психотерапевт
пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может
сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критична супру­
га пациента, вместо того, чтобы опираться на когнитивные показатели.

6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных со­бытий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 617

события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и обра­зам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев не­осмысленно, автоматично. Ряд авторов считают, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внут­ренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содер­жание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема — когнитивная репрезентация про­шлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие инфор­мацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. Основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность.

7. Лечение активно увлекает пациента и семью. Единицей анализа в когнитивно-поведенческой психотерапии в настоящее время являются примеры
отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений. Более того,
когнитивно-поведенческая психотерапия интересуется тем, как принадлеж­ность к определенным социальным и культурным группам влияет на систе­мы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного
поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусмат­ривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреп­лений, ведение записей и дневников, то есть методика психотерапии струк­турирована.

8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах на­блюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотера­пия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелатель­ного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время
акцент смещен к научению пациента позитивному поведению (уверенность
в себе, позитивное мышление, достижение целей), активизации ресурсов
личности и ее окружения. Происходит смещение с патогенетического на са-ногенетический подход.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (моделирование поведения) яв­ляется одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров. Мо­делирование поведения — метод, легко применимый в амбулаторных усло­виях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что при­влекает клиентов, избегающих слышать слово «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфанти-